對比ADR監(jiān)測分析《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法(試行)》的實施障礙

鄭小溪，李怡勇，陸慶生

廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院 醫(yī)學(xué)工程科，湖北 武漢 430070

對比ADR監(jiān)測分析《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法(試行)》的實施障礙

鄭小溪，李怡勇，陸慶生

廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院 醫(yī)學(xué)工程科，湖北 武漢 430070

本文闡述藥品與醫(yī)療器械的相關(guān)性和相似性，詳細介紹我國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的發(fā)展情況和成功做法，重點分析《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法(試行)》宏觀上的實施障礙及細節(jié)方面的影響因素，并提出相關(guān)改善建議，以期完善《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法(試行)》的實施環(huán)節(jié)，確保其實施效果。

藥品不良反應(yīng)監(jiān)測；醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測；數(shù)據(jù)信息

2008年12月29日，國家衛(wèi)生部聯(lián)合國家食品藥品監(jiān)督管理局共同發(fā)布了《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》），作為我國第一個關(guān)于醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理的法規(guī)性文件，該辦法的出臺對進一步規(guī)范和加強我國醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作具有重要作用。但是，目前我國的醫(yī)療器械監(jiān)管工作的諸多方面尚處于起步階段，不良事件監(jiān)測和再評價的體系還不完善，《辦法》在實施過程中也會遇到一些問題。筆者結(jié)合目前相對完善的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的發(fā)展情況，探討《辦法》實施過程中的障礙，并提出相應(yīng)建議，以期改善《辦法》的執(zhí)行力度，完善實施環(huán)節(jié)。

1 藥品與醫(yī)療器械的相關(guān)性和相似性

藥品是指用于預(yù)防、治療、診斷人的疾病，有目的地調(diào)節(jié)人的生理機能并規(guī)定有適應(yīng)癥或者功能主治、用法和用量的物質(zhì)，包括中藥材、中藥飲片、中成藥、化學(xué)原料藥及其制劑、抗生素、生化藥品、放射性藥品、血清、疫苗、血液制品和診斷藥品等[1]。

醫(yī)療器械是指單獨或者組合使用于人體的儀器、設(shè)備、器具、材料或者其他物品，包括所需要的軟件；其使用旨在達到下列預(yù)期目的：① 對疾病的預(yù)防、診斷、治療、監(jiān)護、緩解；② 對損傷或者殘疾的診斷、治療、監(jiān)護、緩解、補償；③ 對解剖或者生理過程的研究、替代、調(diào)節(jié)；④ 妊娠控制[2]。

從基本定義可以看出，藥品和醫(yī)療器械存在一些相關(guān)性和相似性：

（1）社會公共性。二者的應(yīng)用目的都是為了增進健康、緩解病痛、延長生命。

（2）作用的兩重性。二者都可以防病治病、康復(fù)保健，同時又不同程度地存在毒副作用或潛在危險。管理有方、用之得當，就能治病救人，提高健康水平。反之，則會危害人體健康和生命安全。

（3）質(zhì)量的單一性。二者的質(zhì)量指標必須符合國家規(guī)定的標準。只有符合國家標準才能保證療效，低于或高于規(guī)定的質(zhì)量標準都可能降低甚至失去療效或者加劇毒、副作用。

（4）鑒定的專業(yè)性。二者質(zhì)量的優(yōu)劣、真?zhèn)?，一般消費者難以辨別，必須由專門機構(gòu)的專業(yè)技術(shù)人員，依據(jù)法定的標準、運用科學(xué)的方法并借助專業(yè)的儀器設(shè)備，才能做出鑒定。

（5）適用的局限性。由于缺乏專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識，人們多數(shù)情況下只能在專業(yè)醫(yī)護人員的指導(dǎo)甚至監(jiān)護下才能合理使用藥品或醫(yī)療器械，從而達到防病治病、保護健康的目的。

2 我國ADR監(jiān)測的基本現(xiàn)狀

我國的藥物不良反應(yīng)（Adverse Drug Reactions,ADR）監(jiān)測工作起步于改革開放之后，雖然與發(fā)達國家相比還存在一定差距，但經(jīng)過近30年的發(fā)展，已經(jīng)從關(guān)注報告數(shù)量到向注重數(shù)據(jù)分析利用轉(zhuǎn)變，從藥害事件事后控制向事前預(yù)警發(fā)展，并逐漸向藥物警戒過度[3]。

2.1 法規(guī)體系日漸完善

我國的ADR監(jiān)測目前已經(jīng)建立起比較完備的監(jiān)測法規(guī)體系，2001年修訂的《中華人民共和國藥品管理法》強化了藥品管理的法律強制性，2004年頒布的《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》以及相繼出臺的各種操作標準、指導(dǎo)手冊、應(yīng)用指南等共同促進了ADR監(jiān)測的法規(guī)、組織、技術(shù)體系以及信息網(wǎng)絡(luò)的形成和完善。此外，2009年6月30日國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了《關(guān)于征求<藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法（修訂草案）>（征求意見稿）修改意見的函》，對發(fā)布僅5年的《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》予以進一步完善。

2.2 報告系統(tǒng)趨于成熟[4]

截至2009年12月31日，全國已經(jīng)建立國家級ADR監(jiān)測中心1個，各省監(jiān)測中心34個，地市級監(jiān)測機構(gòu)200余個，部分地區(qū)還建立了縣級的監(jiān)測機構(gòu)。全國ADR監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)在線基層用戶共33878個，其中醫(yī)療機構(gòu)占53.8%，企業(yè)占38.0%，監(jiān)測機構(gòu)占7.1%，個人及其他用戶占1.1%。ADR監(jiān)測的組織機構(gòu)建設(shè)趨于完善。

2009年全國ADR監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)共收到《藥品不良反應(yīng)/事件報告表》共計638996份，已接近于2006年的兩倍之多，而相比于2008年的602154份的報告數(shù)量，增長明顯趨于緩和。同時，按照報告來源統(tǒng)計，來自醫(yī)療機構(gòu)的占84.6%，來自藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)的占12.3%，來自個人的占3.1%。ADR監(jiān)測的報告數(shù)量和來源途徑都在趨于成熟和穩(wěn)定。

2.3 監(jiān)管水平穩(wěn)步提升

近年來，國家ADR監(jiān)測中心積極開展評價方法學(xué)研究，重點探索嚴重ADR信號的產(chǎn)生機制和發(fā)掘方法，通過定期匯總分析數(shù)據(jù)、集中分析評價等方式，探索人工評價和信號發(fā)掘模式，明確重點品種監(jiān)測的原則、方式、范圍、程序等技術(shù)問題，起草分析評價技術(shù)工作的標準和程序[5]。早在2003年《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》頒布前就提前出版了《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測技術(shù)與安全用藥分析評價方法實用手冊》，之后兩年內(nèi)又先后編輯出版了《最新藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法實施手冊》、《ADR報告和監(jiān)測工作手冊》及《ADR報告評價技術(shù)規(guī)范手冊》等。此外，ADR監(jiān)測的技術(shù)支持還在逐步細化，如目前已廣泛應(yīng)用的《中藥注射劑安全性再評價質(zhì)量控制要點》、《中藥注射劑安全性再評價基本技術(shù)要求》等對中藥的監(jiān)管都起到了很好的專門指導(dǎo)作用。

2.4 數(shù)據(jù)利用更加充分[4]

在ADR報告數(shù)量增長的基礎(chǔ)上，ADR監(jiān)測機構(gòu)加大了數(shù)據(jù)的分析利用。通過對上報的ADR報告的綜合全面分析，國家食品藥品監(jiān)督管理局自2001年開始發(fā)布《藥物不良反應(yīng)信息通報》（截至目前已發(fā)布27期），2003年開始發(fā)布《藥物警戒快訊》（截至目前已發(fā)布82期）。值得一提的是僅在2009年就發(fā)布了6期《藥品不良反應(yīng)信息通報》和15期《藥物警戒快訊》，此外還發(fā)布了10個（類）藥品安全問題修改說明書的通知和2條暫停通知，撤銷了3個（類）藥品批準證明文件或藥品標準。同時還通過媒體等多種途徑發(fā)布安全用藥提示，突出ADR監(jiān)測的實際應(yīng)用意義。

3 《辦法》的實施障礙

2004年6月起，醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作在全國全面開展以來，截止至2009年6月已經(jīng)擁有34個省級監(jiān)測機構(gòu)，其中28個省具有下級監(jiān)測機構(gòu)，部分地區(qū)已延伸到鄉(xiāng)村，醫(yī)療器械不良事件的組織框架已基本建立并逐步完善中，為《辦法》的實施提供了很好的組織基礎(chǔ)。但《辦法》的順利實施并取得預(yù)期效果需要一個完整的綜合體系做支撐，筆者認為《辦法》的實施還存在以下障礙。

3.1 障礙一：法律強制性不足

雖然近年來有關(guān)醫(yī)療器械管理的相關(guān)法規(guī)陸續(xù)出臺，但基本都是指導(dǎo)性的法規(guī)，缺乏法律強制約束。目前與醫(yī)療器械相關(guān)性較強的國家級法律僅有1999年頒布的《中華人民共和國投標招標法》（主席令第21號）和1985年頒布的《中華人民共和國計量法》（主席令第28號），但二者并非針對醫(yī)療器械的法律，只是對醫(yī)療器械管理過程中的極個別環(huán)節(jié)進行法律強制管理。醫(yī)療器械的監(jiān)管缺乏像《中華人民共和國藥品管理法》這樣能夠?qū)λ幤啡诌M行強制監(jiān)管的法律，使得各種指導(dǎo)性的法規(guī)行使力度不強，難以達到預(yù)期的監(jiān)管成效。

3.2 障礙二：技術(shù)支撐體系不完善

雖然《辦法》已經(jīng)頒布實施，但其操作性和實用性卻有待商榷，問題之一就在于缺乏類似藥品監(jiān)管配套的詳細指導(dǎo)文件、操作手冊及評價標準等技術(shù)支撐，使得《辦法》在實施過程中缺少明確的參考標準和執(zhí)行依據(jù)，導(dǎo)致生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)個人對醫(yī)療器械不良事件的認識比較模糊，不能很好的區(qū)分并及時上報醫(yī)療器械不良事件，進而會給之后的統(tǒng)計和再評價工作帶來難度，最終勢必影響到《辦法》的實施效果。

3.3 障礙三：區(qū)域發(fā)展不平衡

2002年底，國家食品藥品監(jiān)督管理局開始部署醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測試點工作，2004年全面展開。但就目前情況來看，無論是各個地方監(jiān)管機構(gòu)、生產(chǎn)企業(yè)，還是使用單位和個人，對醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測的認識都還不夠。2002年北京市率先開展了試點工作，然而在2009年的一項調(diào)查顯示，該市醫(yī)護人員對醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測的認知度仍然較低，僅56.8%的被調(diào)查者知道我國有醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測專業(yè)機構(gòu)，對醫(yī)療器械不良事件報告范圍、時限、程序的總體認知率僅為54.1%[6]。

同時各省醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作的進展情況也不盡相同，人口數(shù)和衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)都基本相近的山東省和湖南省在2009年收到的醫(yī)療器械不良事件報告數(shù)量分別是13992份和6944份，而同在山東省的濟南市和青島市的醫(yī)療器械不良事件報告數(shù)量分別為8165份和5893份，青島市人口數(shù)遠多于濟南市[7-8]。監(jiān)測工作雖已全面開展，但區(qū)域發(fā)展不均衡的原因有待分析、探討和解決。

4 其他相關(guān)建議

筆者以為，要實現(xiàn)《辦法》的順利實施，除了要宏觀上解決以上三方面的問題以外，還必須在細節(jié)上完善以下幾個方面：

4.1 修正醫(yī)療器械不良事件管理的工作方式

筆者通過網(wǎng)絡(luò)途徑了解到，部分省市發(fā)布的2010年醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作計劃或工作重點的通知中，很多都涉及到2010年醫(yī)療器械不良事件報告的目標值、任務(wù)值、增長率等具體數(shù)據(jù)，明確要求某市或某地區(qū)醫(yī)療器械不良事件的上報任務(wù)。個人以為，這種工作方式應(yīng)當修正。各級醫(yī)療器械監(jiān)管機構(gòu)可以明確重點監(jiān)測品種，但醫(yī)療器械不良事件的發(fā)生存在不確定性，因此不能單純以報告數(shù)量來考核工作成績，更不應(yīng)當明確具體任務(wù)指標。例如，某省在2010年1～5月期間收到醫(yī)療器械不良事件報告僅20例左右，5月份僅收到1例，如果參照其2009年的179例，并參照部分省市18%的增長率，那么在接下來的7個月里，醫(yī)療器械不良事件的上報數(shù)必須達到190余例，而通過這種方式獲得的醫(yī)療器械不良事件報告，其真實性將難以保證。

我國的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作目前正處于起步階段，需要通過分析真實有效的數(shù)據(jù)和案例來發(fā)現(xiàn)問題，進而解決問題，完善每一個環(huán)節(jié)。對于部分省市地區(qū)上報數(shù)量少、增長率緩慢等問題，上級主管部門應(yīng)當綜合分析成因，加大幫扶力度，介紹成功經(jīng)驗，尋求改善途徑。下達硬性指標和任務(wù)的方式不利于充分暴露醫(yī)療器械不良事件監(jiān)管中存在的問題。類似這樣的問題，還需要相關(guān)主管部門和有關(guān)專家共同探討，避免醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作走向誤區(qū)。

4.2 加快現(xiàn)行辦法和條例的修改完善

近年來我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革不斷深入，醫(yī)療器械行業(yè)也取得了突飛猛進的發(fā)展。然而與醫(yī)療器械相關(guān)的法律法規(guī)卻沒有跟上國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的步伐，1996年頒布的《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)儀器設(shè)備管理辦法》、1995年頒布的《軍隊醫(yī)療設(shè)備管理規(guī)定》及1985年頒布的《中華人民共和國計量法》等多項重要法律法規(guī)自頒布之日起均未做任何更新和改動，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的新要求并沒有在醫(yī)療器械監(jiān)管的法規(guī)文件和指導(dǎo)文件中體現(xiàn)。醫(yī)療器械的監(jiān)管需要全局全過程的管理，除了擁有新的《辦法》以外，還必須有一系列完整的配套法規(guī)體系，全方位指導(dǎo)醫(yī)療器械的日常管理。整體發(fā)展的不平衡勢必影響《辦法》的實施效果，因此，必須加快對相關(guān)法律法規(guī)的修改完善，把醫(yī)療器械監(jiān)管過程中及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革中涉及到的醫(yī)療器械監(jiān)管的新問題、新情況通過法規(guī)條款予以明確，使得醫(yī)療器械的監(jiān)管工作真正做到有法可依、有章可循。

4.3 加強數(shù)據(jù)信息的交互利用和分析處理

醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價的目的就是通過及時有效地發(fā)現(xiàn)不良事件，掌握新的安全有效信息，采取合理和必要的應(yīng)對措施，防止、避免或減少類似不良事件的重復(fù)發(fā)生，從而有效地保障公眾的身體健康和生命安全。因此，加強醫(yī)療器械不良事件數(shù)據(jù)信息的交互利用和分析處理對于開展醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作至關(guān)重要。

首先，必須實現(xiàn)不良事件信息在全社會的公開化。一方面可以提高公眾對于某些醫(yī)療器械不良事件發(fā)生情況的認知度，提高自我防范意識；另一方面可以給相關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)和生產(chǎn)企業(yè)形成潛在壓力，提高其對于醫(yī)療器械監(jiān)管、監(jiān)測的重視程度。同時還需進一步探討綜合權(quán)衡機制，降低信息公開后對生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)造成的負面影響[9-10]。

其次，專業(yè)機構(gòu)應(yīng)當加強不良事件信息的分析處理。不但注重醫(yī)療器械不良事件的表面，更要分析數(shù)據(jù)內(nèi)涵，挖掘數(shù)據(jù)實質(zhì)，從中探討醫(yī)療器械不良事件的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，并研究制定相關(guān)的預(yù)警和預(yù)防機制，盡量控制醫(yī)療器械不良事件的發(fā)生，真正把握醫(yī)療器械不良事件產(chǎn)生過程中的可控因素。

4.4 加強醫(yī)護人員基礎(chǔ)教育和準入考核

目前在醫(yī)療器械方面，從業(yè)人員的準入考核和評價標準比較欠缺，這也是制約醫(yī)療器械監(jiān)管水平提高的一個重要方面。醫(yī)療器械的使用和管理涉及醫(yī)學(xué)、工程學(xué)、電子學(xué)等多方面的知識，而目前的醫(yī)科院校很少對醫(yī)護專業(yè)的學(xué)生開設(shè)醫(yī)療器械方面的課程，相比之下，藥學(xué)知識已經(jīng)成為醫(yī)護專業(yè)的必修課。而在進入臨床實際以后，由于缺乏準入考核，日常培訓(xùn)又不能全方位開展，導(dǎo)致醫(yī)護人員對于醫(yī)療器械的日常使用更多的依靠慣性思維，不重視醫(yī)療器械的使用監(jiān)管，因而對類似《辦法》的有關(guān)醫(yī)療器械的法規(guī)重視程度不夠。

筆者在此呼吁，應(yīng)當盡快在醫(yī)科院校中對醫(yī)護專業(yè)人員開設(shè)醫(yī)療器械方面的課程，改變其對醫(yī)療器械的最初認識。同時盡快完善有關(guān)人員醫(yī)療器械方面的準入考核。醫(yī)療器械不良事件的重點環(huán)節(jié)之一就是使用者，因此，提高醫(yī)護人員對醫(yī)療器械認知度對于改善《辦法》的行使力度具有重要意義，《辦法》得以全面實施也必將促進醫(yī)療器械不良事件的監(jiān)測向更高層次發(fā)展。

[1]中華人民共和國藥品管理法[S].中華人民共和國主席令第45號,2001.

[2]醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例[S].中華人民共和國國務(wù)院令第276號,2000.

[3]郭艷,焦靈利.我國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作對開展醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測的啟示[J].中國藥物警戒,2009,6(8):463-466.

[4]國家食品藥品監(jiān)督管理局.2009國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告[R].2010.

[5]劉云濤.筑起藥品安全警戒線——我國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作進展綜述[EB/OL].(2008-12-30)[2010-06-25].http://www.cnpharm.com/www/news/641/64648.html.

[6]閆煒,張黎明,張京航,等.北京市醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測認知度調(diào)查[J].中國藥物警戒,2009,6(1):31-36.

[7]湖南省食品藥品監(jiān)督管理局.湖南省食品藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作再創(chuàng)佳績[EB/OL].(2010-01-06)[2010-06-25].http://www.hunan.gov.cn/tmzf/xxlb/bmdt/201001/t20100106_193453.htm.

[8]山東省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心.關(guān)于2009年全省藥品不良反應(yīng)和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測情況的通報[EB/OL].(2010-1-14)[2010-6-25].http://www.sdadr.gov.cn/Article/ShowInfo.asp?InfoID=882.

[9]哈維超,周亞夫,顧民,等.醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)的研究進展[J].中國醫(yī)院管理,2009,29(3):20-22.

[10]曾燕,葉寧,鄧開榮.開展醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和報告工作的探討[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2010,25(10):94-96.

Analysis on the Implementation Obstruction ofMedical Device Adverse Event Monitoring and Re-evaluation Management Regulations (on Trial)Contrasting with ADR Monitoring

ZHENG Xiao-xi, LI Yi-yong, LU Qing-sheng
Department of Medical Engineering, Wuhan General Hospital, Guangzhou Military Area Command, Wuhan Hubei 430070, China

R197.323

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2011.03.016

1674-1633(2011)03-0045-04

2010-10-15

作者郵箱：wzbme06@126.com

Abstract:This paper clarifies the similarity of drugs and medical devices, specifies the development and successful practices of ADR monitoring, emphatically analyzes the macroscopic implementation obstruction and detailed influence factors ofMedical Device Adverse Event Monitoring and Re-evaluation Management Regulations (on Trial),and then proposes improvement suggestions, so as to consummates the implementation tache ofMedical Device Adverse Event Monitoring and Re-evaluation Management Regulations (on Trial), and ensure its implementation effect.

Key words:adverse drug reaction（ADR）monitoring; medical devices adverse event monitoring; data information