論城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制之構(gòu)建——以海南為例*

蘇玉菊，黃 妹

(海南醫(yī)學(xué)院人文社會(huì)科學(xué)部，海南 ?？?571101)

1 海南農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與保障之現(xiàn)狀與問(wèn)題

筆者所在的“海南省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)研究”課題組對(duì)海南省18個(gè)市、縣開(kāi)展了相關(guān)實(shí)地調(diào)查:此次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷3000份，其中發(fā)放村民卷2000份，回收有效問(wèn)卷1601份，占80.05%;發(fā)放醫(yī)務(wù)人員卷1000份，回收有效問(wèn)卷728份，占72.80%。調(diào)查結(jié)果顯示:隨著“新農(nóng)合”制度及“新醫(yī)改”方案的實(shí)施與推行，農(nóng)民“看病難、看病貴”的狀況得到了一定程度的緩解，但海南省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與保障的現(xiàn)狀仍然不能令人樂(lè)觀，且存在著如下諸多深層次的問(wèn)題(從某種意義上看，這也是中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與保障現(xiàn)狀的縮影)。

1.1 農(nóng)村優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源欠缺，“看病難”依然困擾著農(nóng)民

1.1.1 城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置失衡。

海南省2/3以上的醫(yī)療衛(wèi)生資源都分布在城市，其中1/3以上的分布在?？?、三亞兩大城市。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏，村衛(wèi)生室的設(shè)置尚未能達(dá)到一村一衛(wèi)生室的目標(biāo)(平均每村設(shè)有醫(yī)療點(diǎn)0.90個(gè))，縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)不健全。

1.1.2 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才匱乏，人才下不去、留不住。

第一，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才匱乏且配置不均衡。據(jù)調(diào)查，2008年海南省每千農(nóng)業(yè)人口擁有鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員數(shù)為0.47人，位于全國(guó)的第30位(0.33～1.36)。2009年海南省每千農(nóng)業(yè)人口擁有鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員數(shù)為0.54人，遠(yuǎn)低于1.26人的全國(guó)平均水平;且各縣市醫(yī)療衛(wèi)生人才配置不均衡。

第二，農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍整體素質(zhì)不高，呈“三低”現(xiàn)象。全省農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員呈學(xué)歷低、職稱低、技術(shù)低狀態(tài)。據(jù)調(diào)查，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員中，本科學(xué)歷的僅占2.9%，大專學(xué)歷的占18.2%，中專學(xué)歷的占51.5%，高中及初中以下學(xué)歷的占27.4%;高級(jí)職稱的僅占0.7%，中級(jí)職稱的占5.8%，初級(jí)職稱的占73.0%，未獲職稱的占20.5%。

1.1.3 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力低。

全省不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備陳舊、老化，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還存在著“有人才無(wú)設(shè)備、有設(shè)備無(wú)人會(huì)使用”的現(xiàn)象。

對(duì)全省53個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的調(diào)查顯示，在應(yīng)開(kāi)展的25項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目中，體表外傷清創(chuàng)項(xiàng)目基本能夠開(kāi)展，達(dá)92.5%;能開(kāi)展B超、X光檢查、三大常規(guī)、上環(huán)取環(huán)、人工引產(chǎn)流產(chǎn)、中毒、外傷處理及休克搶救項(xiàng)目的為45.3% ～79.3%;能開(kāi)展其余項(xiàng)目的不足30%。瓊中、白沙等中部貧困地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大部分只能開(kāi)展一般內(nèi)科、兒科、產(chǎn)科服務(wù)。不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療技術(shù)和村衛(wèi)生室的診療技術(shù)沒(méi)有太大區(qū)別，對(duì)就診病人治療大都是“三素一湯”，即抗生素、激素、維生素加葡萄糖或生理鹽水(海南省農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍調(diào)研組《海南省農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍調(diào)研報(bào)告》)。

1.2 農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)呈上升趨勢(shì)，“看病貴”尚待進(jìn)一步解決

1.2.1 醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用呈上漲趨勢(shì)。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)醫(yī)療費(fèi)用呈上漲趨勢(shì)。2009年，醫(yī)院門(mén)診病人年均醫(yī)療費(fèi)用為153.4元，比上年增加18.5元，上漲了13.7%(扣除物價(jià)影響，人均門(mén)診費(fèi)用增加10.9元，上漲8.1%);住院病人人均住院費(fèi)用6048元，比上年增加了727元，上漲13.7%(扣除物價(jià)影響，人均住院費(fèi)用增加428元，上漲 8.0%)。

1.2.2 藥費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用比重上升。

2005～2007年海南省門(mén)診病人藥費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用的比重逐漸降低，2008～2009年又略有升高(2005年為48.0%，2009年上升為50.8%)。住院病人藥費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用的比重由2005年的39.8%持續(xù)上升為2009年的43.7%。門(mén)診病人藥費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用比重高于住院病人，但各層級(jí)醫(yī)院，門(mén)診與住院藥費(fèi)比重均呈上升趨勢(shì)。

1.3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度尚待完善

自新型農(nóng)村合作醫(yī)療開(kāi)展(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)以來(lái)，海南省全面實(shí)現(xiàn)了國(guó)務(wù)院確定的各項(xiàng)任務(wù)目標(biāo)，取得了一定的成效。但調(diào)查顯示，“新農(nóng)合”尚存在諸多缺陷與問(wèn)題，如“新農(nóng)合”保障水平不高、報(bào)銷程序不合理、定點(diǎn)醫(yī)院的藥價(jià)貴、基金管理不透明、外地打工者不能享受等問(wèn)題，這些都使得這項(xiàng)制度的效用大打折扣。［1］

1.4 農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系不健全

調(diào)查顯示，海南省農(nóng)村在婦幼保健、傳染病防控、地方病防控、飲用水安全、廁所與環(huán)境衛(wèi)生等公共衛(wèi)生工作方面都存在諸多問(wèn)題;此外，一些重大慢性非傳染性疾病(如腫瘤、心腦血管疾病、心理與精神疾患、糖尿病等)已經(jīng)成為影響海南農(nóng)村居民健康的重要因素。這些都需要通過(guò)健全、完善公共衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)健康教育、健康促進(jìn)來(lái)加以防控。

2 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的路徑——城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制之構(gòu)建

2.1 構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制是建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制與建設(shè)國(guó)際旅游島的必然要求

經(jīng)濟(jì)體制改革與城市化建設(shè)必然要求打破城鄉(xiāng)和地域限制，以建立勞動(dòng)力自由、合理流動(dòng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)勞動(dòng)力資源的優(yōu)化配置;必然要求社會(huì)領(lǐng)域的改革與之相伴而行，為之提供堅(jiān)實(shí)的社會(huì)支持。事實(shí)也證明，社會(huì)體制改革的滯后(如城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的存在、社會(huì)保障體系的不健全)已成為阻礙中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革、引發(fā)各種社會(huì)問(wèn)題的重要因素。

國(guó)際旅游島建設(shè)的核心命題是實(shí)現(xiàn)“國(guó)際化”，國(guó)際化至少應(yīng)該包括如下內(nèi)涵:市場(chǎng)要素(包括勞動(dòng)力要素)的國(guó)際化、規(guī)則與制度的國(guó)際化(包括完善的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)制度、社會(huì)保障制度等)、觀念的國(guó)際化(包括基本人權(quán)觀念、公民意識(shí)等)。其中，社會(huì)體制改革的一個(gè)重要任務(wù)便是消除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民同等對(duì)待。毫無(wú)疑問(wèn)，如果不能實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化，國(guó)際化就會(huì)受影響。因此，當(dāng)務(wù)之急是海南省應(yīng)著力構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化的社會(huì)體制，為經(jīng)濟(jì)體制改革與國(guó)際旅游島建設(shè)提供強(qiáng)有力的社會(huì)支持。

2.2 構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制的倫理與法理基礎(chǔ)

2.2.1 生命健康權(quán)與醫(yī)療保障權(quán)屬于基本人權(quán)。

生命健康權(quán)屬于基本人權(quán)中的生存權(quán)利范疇，是最低限度的權(quán)利或首要權(quán)利，是人權(quán)的邏輯起點(diǎn)。醫(yī)療保障權(quán)屬于基本人權(quán)中的社會(huì)權(quán)利范疇，是基礎(chǔ)性權(quán)利;是指公民遭遇疾病(包括女職工生育)或?yàn)轭A(yù)防疾病時(shí)，享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與保障的權(quán)利;其實(shí)現(xiàn)程度關(guān)涉生命健康權(quán)的實(shí)現(xiàn)程度。

我國(guó)《憲法》第四十五條規(guī)定:“公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國(guó)家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)?！边@確認(rèn)了醫(yī)療保障權(quán)是公民的一項(xiàng)基本權(quán)利。這里的公民當(dāng)然既包括具有中國(guó)國(guó)籍的城鎮(zhèn)居民，也包括具有中國(guó)國(guó)籍的農(nóng)村村民。正如《憲法》第三十三條所規(guī)定:“凡具有中華人民共和國(guó)國(guó)籍的人都是中華人民共和國(guó)公民。中華人民共和國(guó)公民在法律面前一律平等?！庇纱丝梢?jiàn)，所有公民享有平等的醫(yī)療保障權(quán)。

2.2.2 公正、平等的健康權(quán)是社會(huì)正義的必然要求。

第一，正義的首要價(jià)值——社會(huì)制度的正義。約翰·羅爾斯(John Rawls)特別強(qiáng)調(diào)社會(huì)制度的正義，他認(rèn)為正義的對(duì)象是社會(huì)的基本結(jié)構(gòu)——即用來(lái)分配公民的基本權(quán)利與義務(wù)、劃分由社會(huì)合作產(chǎn)生的利益和負(fù)擔(dān)的主要制度。他認(rèn)為，正義原則就是要通過(guò)調(diào)節(jié)主要的社會(huì)制度，從全社會(huì)的角度處理人們?cè)诔霭l(fā)點(diǎn)方面的不平等，盡量排除社會(huì)歷史和自然方面的偶然的、任意的因素對(duì)于人們生活前景的影響;使得所有的社會(huì)基本價(jià)值(或者說(shuō)基本善)——自由和機(jī)會(huì)，收入和財(cái)富、自尊的基礎(chǔ)——都要平等地分配，除非對(duì)其中一種或所有價(jià)值的一種不平等分配合乎每一個(gè)人的利益。［2］

在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域(關(guān)涉公共健康)，同樣存在社會(huì)正義問(wèn)題，即醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置是否公平。人們是否會(huì)因社會(huì)、歷史、自然、地域、身份等因素的不同而獲得不同數(shù)量與質(zhì)量的基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與保障?人們能否根據(jù)自身的實(shí)際需要而不是其他因素獲得基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與保障?這些關(guān)涉到公眾能否享有公正平等的健康權(quán)問(wèn)題。在一個(gè)社會(huì)里，如果人們因社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等的不平等而導(dǎo)致所獲得的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與保障不平等(即健康權(quán)的不平等)，進(jìn)而最終影響人們的生活前景(如一些人會(huì)因病致貧或返貧，甚至有病不治等)，那么這個(gè)社會(huì)的醫(yī)療衛(wèi)生體制不是正義的，如我國(guó)當(dāng)下仍然存在的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)所導(dǎo)致的城鄉(xiāng)居民健康權(quán)的不平等。

第二，公民享有平等的健康權(quán)是基本的正義與善。比利時(shí)法學(xué)家佩雷爾曼提出了最流行的六種正義標(biāo)準(zhǔn)，其中即有“對(duì)每個(gè)人根據(jù)需要對(duì)待”的標(biāo)準(zhǔn)，［3］這一標(biāo)準(zhǔn)是構(gòu)建一個(gè)國(guó)家社會(huì)保障體系(包括醫(yī)療保障體系)的基礎(chǔ)。這種正義標(biāo)準(zhǔn)考慮的是每個(gè)人必須得到滿足的最低限度的需要，以減輕人們處于特殊情況下(如遭遇年老、疾病、工傷、生育、失業(yè)等情況)不能自我滿足基本需要而造成的痛苦(但并不對(duì)城鄉(xiāng)居民作區(qū)別對(duì)待)。由此，“對(duì)每個(gè)人根據(jù)需要對(duì)待”是一種善與美德。而當(dāng)一國(guó)的憲法與法律對(duì)這一正義加以明確規(guī)定時(shí)(見(jiàn)我國(guó)《憲法》第四十五條)，“對(duì)每個(gè)人根據(jù)需要對(duì)待”便是一國(guó)公民的法律權(quán)利了。但就中國(guó)而言，構(gòu)建一體化的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體制，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的分配正義與實(shí)質(zhì)正義，“對(duì)每個(gè)人根據(jù)需要對(duì)待”對(duì)農(nóng)民才有實(shí)質(zhì)性意義。正如維克勒教授所言:“我們并不希望一些人在幸福中長(zhǎng)壽，而另一些人在不幸中短壽，因而公共健康研究?jī)纱髥?wèn)題:更好的健康狀況和更公正的健康分配?！保?］

2.2.3 公民享有平等的健康權(quán)是政府的法定職責(zé)。

當(dāng)代社會(huì)，隨著公民權(quán)利由自由權(quán)利(消極權(quán)利)本位向福利權(quán)利(社會(huì)性權(quán)利、積極受益性權(quán)利)本位的擴(kuò)展，政府的職權(quán)(職責(zé))也由消極職權(quán)(職責(zé))向積極職權(quán)(職責(zé))擴(kuò)展。積極職責(zé)是指政府還要承擔(dān)保障公民的基本人權(quán)、增進(jìn)社會(huì)公眾的福利的職責(zé)，與之相對(duì)應(yīng)，現(xiàn)代政府行政也必然由以秩序行政為重心的傳統(tǒng)行政向以服務(wù)行政為重心的現(xiàn)代行政轉(zhuǎn)變。

服務(wù)行政(也稱授益行政)著眼于政府為公民提供生存照顧，為公民提供各種不同的服務(wù)措施，如發(fā)展公益事業(yè)、文教衛(wèi)生事業(yè)、社會(huì)保障事業(yè)，滿足公民在衣、食、住、行、工作、教育、醫(yī)療衛(wèi)生等方面的基本需要，以保障所有公民都能享受基本人權(quán)，過(guò)上符合人類尊嚴(yán)的生活。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與保障，對(duì)公民來(lái)說(shuō)是積極受益權(quán)，對(duì)政府來(lái)說(shuō)就是積極職責(zé)，屬于服務(wù)行政的范疇。《憲法》已對(duì)公民的積極受益權(quán)做了規(guī)定(見(jiàn)《憲法》四十五條等規(guī)定)，新近頒布的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》則是對(duì)憲法規(guī)定的公民的積極受益權(quán)的細(xì)化與具體化。對(duì)政府而言，就是要依法履行授益行政職責(zé)，并且在履行職責(zé)時(shí)不應(yīng)對(duì)城鄉(xiāng)居民區(qū)別對(duì)待，而應(yīng)依照“法律面前人人平等”這一憲法原則依法行政。

3 結(jié)語(yǔ)

吃、住、行、游、購(gòu)、娛、醫(yī)是旅游服務(wù)的七大元素，其中“醫(yī)”是海南國(guó)際旅游島建設(shè)中最薄弱的環(huán)節(jié)之一。改革醫(yī)療衛(wèi)生體制，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與水平實(shí)乃當(dāng)務(wù)之急;為適應(yīng)旅游的流動(dòng)性與分散性特點(diǎn)，具有構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制的必要性;而基于海南省與全國(guó)相比人口相對(duì)較少、城鄉(xiāng)差距相對(duì)不大的省情，也具有構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制的可行性;而基于基本人權(quán)、公民平等權(quán)、現(xiàn)代服務(wù)行政、社會(huì)正義等理念以及構(gòu)建和諧社會(huì)的現(xiàn)實(shí)需要，城鄉(xiāng)一體化是未來(lái)中國(guó)社會(huì)的發(fā)展方向。

［1］蘇玉菊，吳江生，吳曉，等.海南省農(nóng)村醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀與愿景［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2010，23(3):28.

［2］［美］約翰·羅爾斯.正義論［M］.何懷宏，何包鋼，廖申白，譯.北京:中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社，1988:5－7(譯者前言).

［3］張文顯.法理學(xué)［M］.北京:法律出版社，1997:323.

［4］肖巍.從“非典”看公共健康的意義:訪丹尼爾·維克勒教授［J］.哲學(xué)動(dòng)態(tài)，2003，(7):40－42.