現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對(duì)完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的挑戰(zhàn)與啟示

■ 廖敬樂 耿仁文 王晉豫 郭林青

醫(yī)療保障體系建設(shè)是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)內(nèi)容之一，完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度又是醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要內(nèi)容，其完善需建立在對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上。

1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀和問題

1.1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀

2008年，全國(guó)參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為31822萬人，比上年末增加9511萬人，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保19996萬人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保11826萬人；城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入3040億元，支出2084億元，分別比上年增長(zhǎng)34.73％和34.3％；截止到2008年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存3432億元，其中統(tǒng)籌基金結(jié)存2290億元，個(gè)人賬戶積累1142億元。參加新農(nóng)村型合作醫(yī)療的人數(shù)為8.14億，參合率91.5％，當(dāng)年基金支出662.31億元，補(bǔ)償支出受益5.85億人次。［1］隨著《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009－2011年）》相繼出臺(tái)，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)療保障體系建設(shè)將進(jìn)入一個(gè)嶄新的階段。3年內(nèi)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率均提高到90％以上；逐步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平，到2011年，基本醫(yī)療保障全面覆蓋城鄉(xiāng)居民。

1.2 基本醫(yī)療保障制度面臨的主要問題

1.2.1 保障力度不夠。我國(guó)城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)均著眼于解決保障對(duì)象在住院及大病時(shí)的基本保障問題，然而在現(xiàn)實(shí)生活中，真正影響居民整體健康水平和基本衛(wèi)生服務(wù)需求的多是那些常見病和多發(fā)病，以“保大病為主”的模式，對(duì)改善居民整體健康水平和基本衛(wèi)生服務(wù)需求的作用顯然是有限的。

1.2.2 醫(yī)療費(fèi)用上漲過快，難以控制。2000年到2007年7年期間，我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用從4586.6億元上漲到2007年的11289.5億元；人均衛(wèi)生總費(fèi)用從361.9元上漲到854.4元；2000年全國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出為124.5億元，2007年達(dá)1152.2億元，增長(zhǎng)了將近10倍。［1］可見現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并沒有有效地抑制醫(yī)療費(fèi)用過度上漲的趨勢(shì)。同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用難以控制。醫(yī)療消費(fèi)存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱性，其消費(fèi)行為很容易受醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生的誘導(dǎo)和病人自身的浪費(fèi)，使醫(yī)保基金使用效率降低。

1.2.3 參保人員年齡結(jié)構(gòu)老齡化增加基金壓力。按國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)，65歲以上老年人口占總?cè)藬?shù)比重超過7％即為老年型人口。2008年，我國(guó)65歲以上老年人口已達(dá)到1.1億人，占總?cè)丝?3.2億的8.30％［2］，中國(guó)是在人均收入較低、社會(huì)保障制度還沒有健全的條件下提前進(jìn)入老齡化社會(huì)。據(jù)衛(wèi)生部調(diào)查，老年人群中60％～70％有慢性病史，人均患有2～3種疾病，且老年病多為腫瘤、心腦血管病、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥和精神病等慢性病，醫(yī)療費(fèi)用支出大。我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的繳費(fèi)政策是按在職職工工資總額的一定比例籌資，退休人員單位和個(gè)人均不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。隨著人口老齡化趨勢(shì)加強(qiáng)，退休人員比例增大，勢(shì)必造成人均繳費(fèi)下降，人均支付額上升，進(jìn)而影響到整個(gè)統(tǒng)籌基金的收支平衡。

1.2.4 資源配置不合理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系不健全。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在保障城鎮(zhèn)居民健康，疾病預(yù)防、康復(fù)中起到舉足輕重的作用。目前我國(guó)有些地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)不健全，不具備完善的醫(yī)療服務(wù)能力，而且即使有很多符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也沒有納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。除了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)問題之外，我國(guó)總體上尚未建立和完善參保居民就醫(yī)的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診制度和未能健全雙向轉(zhuǎn)診辦法，這些都是造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門庭冷清的重要原因。這些因素使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)未能在降低醫(yī)療成本方面發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，對(duì)保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求方面也還沒有做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

1.2.5 不注重預(yù)防問題。在現(xiàn)今的醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，預(yù)防費(fèi)用屬于門診范圍，需個(gè)人自付或從個(gè)人賬戶中支付。個(gè)人往往考慮費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題而不去就醫(yī)。國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)證明，預(yù)防是控制疾病最好的方法，可以節(jié)約大量治療費(fèi)用，因?yàn)轭A(yù)防的費(fèi)用效益之比往往高達(dá)1∶50［3］。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的挑戰(zhàn)

對(duì)醫(yī)學(xué)模式的認(rèn)識(shí)不足或者根本不認(rèn)識(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)體系就不可能健全和完善。我國(guó)目前存在醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面低，且保障水平、醫(yī)療保險(xiǎn)基金利用效率不高，醫(yī)療費(fèi)用上漲過快等問題，除了政府的投入不足以外，也與對(duì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。如慢性病的增加對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出理所當(dāng)然會(huì)大幅度增加，但這種增加，是以衛(wèi)生總費(fèi)用（即國(guó)家、社會(huì)和個(gè)衛(wèi)生費(fèi)用總和）增大為主要表現(xiàn)。如果沒有意識(shí)到導(dǎo)致這種衛(wèi)生費(fèi)用增大的真正原因在于疾病譜的轉(zhuǎn)變，或是醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革不能積極地參與到醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變過程中，只是單純地提出降低單個(gè)病種醫(yī)療費(fèi)用，而不是以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)從醫(yī)療保險(xiǎn)制度入手來減少慢性病的發(fā)生，那么將對(duì)現(xiàn)今的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系造成巨大的挑戰(zhàn)。

在以生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為主要內(nèi)容現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式視角下，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本目標(biāo)是預(yù)防疾病、救死扶傷、保護(hù)健康、降低疾病風(fēng)險(xiǎn)、改善生活質(zhì)量，進(jìn)而促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定。然而現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)制度距此目標(biāo)還有一段很長(zhǎng)距離。醫(yī)學(xué)模式從單純的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，使人們認(rèn)識(shí)到疾病的發(fā)生不單純是細(xì)菌等生物學(xué)原因，人們的心理狀態(tài)、生活習(xí)慣和社會(huì)環(huán)境也會(huì)對(duì)健康發(fā)生影響，比如吸煙可能導(dǎo)致肺癌等一系列疾病，改變這種不良習(xí)慣就可能減少疾病的發(fā)生，相應(yīng)減少醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出。隨著經(jīng)濟(jì)狀況的改善，廣大群眾的健康意識(shí)和健康需求明顯增長(zhǎng)，越來越關(guān)注自身的健康利益，呈現(xiàn)健康需求日益多樣化狀態(tài)，已不再僅僅滿足于對(duì)疾病的防治。這些都將影響到醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的選擇，有限的醫(yī)療保險(xiǎn)基金能否合理的分配，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式中醫(yī)學(xué)目的能否實(shí)現(xiàn)。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對(duì)完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的啟示

3.1 將預(yù)防保健納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的重點(diǎn)，建立激勵(lì)自我保健的醫(yī)療保險(xiǎn)制度

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)學(xué)從單純的臨床治療模式轉(zhuǎn)向疾病的三級(jí)預(yù)防模式。大病多數(shù)因不知道正確的預(yù)防方法或因小病積重難返，一直倍受重視的疾病治療保障措施只能發(fā)揮亡羊補(bǔ)牢的作用，而重視預(yù)防保健這種防微杜漸的措施不僅能真正發(fā)揮提高整體健康水平的作用，還能降低大病醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出。現(xiàn)在主導(dǎo)疾病譜的慢性病病因主要是由于不良的生活行為習(xí)慣以及心理社會(huì)因素所導(dǎo)致的，通過正確的預(yù)防方法可以有效防止。這就要求醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的監(jiān)督外，還應(yīng)十分重視對(duì)人群的預(yù)防醫(yī)學(xué)方面的服務(wù)，改革醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種設(shè)置和建立激勵(lì)自我保健醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)能夠進(jìn)行自我保健的人群進(jìn)行適度的獎(jiǎng)勵(lì)，從而從根本上降低醫(yī)療資源的過度使用和浪費(fèi)。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)“服務(wù)先行”，在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃中為參保人群制定包括預(yù)防、治療、康復(fù)和護(hù)理在內(nèi)的多重健康解決方案。［4］

3.2 將心理服務(wù)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍

在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的指導(dǎo)下，健康不僅是身體沒有疾病，而且要有和諧的人際關(guān)系和社會(huì)心理氛圍已經(jīng)成為共識(shí)。為了使人們更好的享受生活，達(dá)到保障人人享有健康的最終目標(biāo)，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)應(yīng)從生理服務(wù)擴(kuò)大到心理服務(wù)。心理疾病會(huì)誘發(fā)身體功能紊亂或器質(zhì)性損害，從而產(chǎn)生生理疾病，巨大的心理壓力也是導(dǎo)致疾病譜變化的一個(gè)主要原因。當(dāng)今社會(huì)是一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)激烈的社會(huì)，人們心理疾病危險(xiǎn)因素不斷增多，要滿足人們?nèi)找娑鄻踊慕】敌枨螅睦矸?wù)應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目范圍。

3.3 促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)榻】当ｋU(xiǎn)

人口老齡化、疾病譜變化帶來人口健康和醫(yī)療服務(wù)需求改變。人們逐步開始意識(shí)到健康可以自身管理?；趯?duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的健康觀念，應(yīng)拓寬基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，逐步實(shí)現(xiàn)由醫(yī)療保險(xiǎn)向健康保險(xiǎn)的過渡。目前，中國(guó)正在逐步完善社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，其基本原則是“廣覆蓋、保基本、可持續(xù)”，即盡可能最大范圍內(nèi)保障最基本的醫(yī)療需求。由于其籌資能力的限制，只能提供最基礎(chǔ)的保障，如給付條件為醫(yī)療費(fèi)用支出、對(duì)支出項(xiàng)目進(jìn)行了限制、規(guī)定了封頂線和報(bào)銷比例等，無法滿足人們健康生活的全部需要。因此，通過商業(yè)健康險(xiǎn)等形式的健康保險(xiǎn)既可以使這些公民得到更好更多的醫(yī)療保障，又可以降低國(guó)家醫(yī)療負(fù)擔(dān)。另外，健康保險(xiǎn)種類靈活多樣，可以滿足被保險(xiǎn)人多方面的健康保險(xiǎn)需求。

3.4 完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)并加大其在醫(yī)療保險(xiǎn)支付的比重

在完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)時(shí)，應(yīng)重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作用。開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，提高人的健康水平的重要保障。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可以為參保人員提供以門診為主體的第一線醫(yī)療照顧，是參保人員最先接觸、最經(jīng)常利用的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以提高生命質(zhì)量為出發(fā)點(diǎn)，把人作為社會(huì)人，全面考慮其生理、心理、社會(huì)需求，并通過健康教育等干預(yù)方式增進(jìn)社區(qū)居民健康。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展符合生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式發(fā)展方向的要求，只有加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在醫(yī)療保險(xiǎn)中的支出比重，才能發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，充分發(fā)揮其所擁有的功能。

［1］衛(wèi)生部.2009中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒［M］.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009.

［2］中國(guó)統(tǒng)計(jì)局.中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2009［M］.北京：中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社，2009.

［3］王文娟，陳岱云.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)分析［J］.理論學(xué)刊，2009，10：51-55.

［4］趙林海，江啟成，湯質(zhì)如.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對(duì)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的啟示［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2005，24（7）：27-29.

耿仁文：南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院院長(zhǎng)，教授。

E-mail：grw@mail.nfyy.com