基于信息技術(shù)的圍手術(shù)期安全管理

◆韓晨光 程 彬 孟祥濤

中國人民武裝警察部隊醫(yī)學院附屬醫(yī)院 天津 300162

責任編輯:劉蘭輝

圍手術(shù)期安全管理離不開信息技術(shù)。我院從2002年開始全面啟動“軍字一號”工程建設(shè)，架構(gòu)了一個主干千兆、百兆交換到桌面的醫(yī)療信息網(wǎng)。2005年開通了“軍字二號”工程(遠程醫(yī)學信息網(wǎng))，實現(xiàn)了遠程醫(yī)療會診、遠程教學、視頻會議以及醫(yī)學信息資源共享等功能。2006年建成并投入使用PACS(醫(yī)學影像信息系統(tǒng))及LIS(檢驗信息系統(tǒng))，提高了醫(yī)技科室的工作效率與服務(wù)質(zhì)量。2006年開發(fā)了遠程會診系統(tǒng)，整合了“軍字一號”工程、“軍字二號”工程以及 PACS，實現(xiàn)了病歷資料的自動提取與傳輸。2007年建成并投入使用無線臨床信息系統(tǒng)，包括無線醫(yī)生工作站、無線護士工作站、護士報表工作站、腕帶標識與條形碼管理系統(tǒng)等子系統(tǒng)。與圍手術(shù)期安全管理密切相關(guān)的子系統(tǒng)包括:手術(shù)預(yù)約與分級管理系統(tǒng)、手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)、手術(shù)進程監(jiān)控系統(tǒng)、患者家屬等候區(qū)溫馨提示系統(tǒng)、外科ICU術(shù)后監(jiān)護系統(tǒng)、腕帶標識與條形碼管理系統(tǒng)、無線醫(yī)生工作站、無線護士工作站、用藥安全監(jiān)測系統(tǒng)以及運行病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)。

1 手術(shù)預(yù)約與分級管理系統(tǒng)

按照《天津市醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理規(guī)范》，我院將各外科專業(yè)的手術(shù)進行分類(即甲、乙、丙、丁類)，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的住院醫(yī)師(分為低年資和高年資)、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師的手術(shù)范圍進行綜合評估后，作為主刀醫(yī)師輸入手術(shù)預(yù)約與分級管理系統(tǒng)，手術(shù)科室術(shù)前24小時通過醫(yī)生工作站進行網(wǎng)上預(yù)約。若主刀醫(yī)師所申請手術(shù)的分類在其手術(shù)范圍內(nèi)，則手術(shù)預(yù)約成功，從而保證了手術(shù)資格準入、分級管理制度以及重大手術(shù)報告、審批制度落實到位。

2 手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)

該系統(tǒng)與醫(yī)院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)集成，通過信息共享，實現(xiàn)了麻醉數(shù)據(jù)的自動采集和醫(yī)療文書的電子化，有助于規(guī)范麻醉工作流程，提高麻醉安全與質(zhì)量。該系統(tǒng)具有可拓展性的優(yōu)點，可向 ICU、CCU、產(chǎn)科等臨床信息系統(tǒng)擴展，并可輔助進行科研數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析。在手術(shù)間內(nèi)，將該系統(tǒng)與 Datex－Ohmeda、Drager、Philips等型號麻醉監(jiān)護設(shè)備相連接，能夠?qū)⒒颊叩纳w征自動采集到該系統(tǒng)中并實時顯示心率、血壓等數(shù)據(jù)。通過該系統(tǒng)與醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)集成后，可以讀取患者信息、手術(shù)預(yù)約安排信息、計費信息等內(nèi)容;若與LIS信息集成，可讀取相關(guān)的實驗室檢查，寫入術(shù)中檢驗信息;若與電子病歷信息集成，可讀取住院患者的運行病歷。該系統(tǒng)改變了過去手寫麻醉記錄單的模式，自動生成麻醉記錄單，全程無紙化操作，數(shù)字化記錄所有麻醉信息，自動采集所有監(jiān)護信息，對麻醉流程實時控制(事件唯一性控制與事件先后順序控制)，做到關(guān)鍵事件提醒(手術(shù)狀態(tài)提示與用藥配伍禁忌提示)，自動統(tǒng)計生成多種報表。還可以在系統(tǒng)原有數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上計算生成二次數(shù)據(jù)，也可將數(shù)據(jù)導出用于統(tǒng)計分析。

3 手術(shù)進程監(jiān)控系統(tǒng)

該系統(tǒng)將手術(shù)視頻圖像實時傳輸至示教室和護士長辦公室。參觀人員可在示教室內(nèi)瀏覽到所有手術(shù)實況，并可根據(jù)需要變換視頻角度，有效防控了手術(shù)室內(nèi)醫(yī)院感染。通過該系統(tǒng)，可實時監(jiān)控手術(shù)間的運行狀況，并借助對多臺手術(shù)及其銜接過程的綜合分析，找到影響手術(shù)室高效運轉(zhuǎn)的各種主客觀因素[1]，從而持續(xù)改進手術(shù)室的業(yè)務(wù)流程，不斷提高手術(shù)室的運行效率。

4 患者家屬等候區(qū)溫馨提示系統(tǒng)

該系統(tǒng)主要用于顯示手術(shù)患者姓名、手術(shù)進度、術(shù)后去向、圍手術(shù)期生活護理注意事項、健康宣教等內(nèi)容。若術(shù)中主刀醫(yī)師需要與患者家屬進行溝通以確定治療方案，可通過該系統(tǒng)呼叫家屬，以減少手術(shù)延擱時間。該系統(tǒng)有助于緩和家屬焦躁情緒，維護等候區(qū)環(huán)境與秩序。

5 外科ICU術(shù)后監(jiān)護系統(tǒng)

包括患者心電監(jiān)護系統(tǒng)和床單位視頻圖像系統(tǒng)2部分?；颊咝碾姳O(jiān)護系統(tǒng)將ICU吊塔上方的心電監(jiān)護儀中實時監(jiān)測數(shù)據(jù)(動態(tài)心電圖波形、心率、動態(tài)血壓、血氧飽和度、呼吸次數(shù)等項目)同步傳輸至中心護士站和醫(yī)生工作站，便于醫(yī)護人員全面監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者的病情變化并給予恰當處置。還可通過心電圖波形回顧、事件回顧、趨勢回顧、報警回顧等功能，綜合分析、判斷術(shù)后患者病情;床單位視頻圖像系統(tǒng)將術(shù)后患者的體位、床上活動情況、監(jiān)護設(shè)備連線以及各種引流、吸氧管路狀況同步傳輸至中心護士站和患者家屬探視區(qū)(與ICU病區(qū)隔離)，一方面有助于防范術(shù)后患者出現(xiàn)意外墜床、監(jiān)控設(shè)備離線以及引流管路擠壓打折;另一方面家屬不接近病床便可探視患者并可進行通話，在減輕患者恐懼感和家屬焦慮感的同時，有效防控了因家屬進入ICU探視可能導致的醫(yī)院感染。

6 腕帶標識與條形碼

患者辦理住院手續(xù)時，由住院登記處打印腕帶，上面標有患者姓名、年齡、科室等重要信息以及條形碼，后者用于掃描識別患者身份。患者住院期間，經(jīng)治醫(yī)師和護士可以通過PDA(個人數(shù)據(jù)助理)掃描腕帶以核實患者身份，也可以通過掃描腕帶查看患者信息、各類醫(yī)囑、生命體征、檢查項目、化驗結(jié)果等重要數(shù)據(jù)。手術(shù)患者交接過程中，外科病房護士與手術(shù)室護士共同對患者的腕帶信息予以確認，杜絕了交接錯誤。手術(shù)過程中，手術(shù)室巡回護士通過腕帶掃描，及時將術(shù)中使用的一次性耗材等費用錄入計價系統(tǒng)中，確保收費準確無誤。術(shù)后患者進入外科ICU，腕帶及條形碼成為外科ICU護士確認、查對手術(shù)患者基本信息的重要依據(jù)。實踐證實，醫(yī)務(wù)人員在患者床前采用腕帶掃描方式確認患者身份，確保了執(zhí)行藥療醫(yī)囑、施行護理操作、晨間采血送檢等重要環(huán)節(jié)的查對準確無誤，是嚴格落實查對制度的主要信息化手段。

7 無線護士工作站

該系統(tǒng)采用PDA與醫(yī)院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)相連接。主要功能包括:查看住院患者的基本信息(例如姓名、性別、年齡、ID號等)，執(zhí)行長期和臨時醫(yī)囑，在患者的床旁采集T、P、R、BP，及時將生命體征數(shù)據(jù)錄入PDA并實時轉(zhuǎn)存于患者的電子病歷中，開展整體護理，以及自動生成護理文書。具體操作方法為:登錄后首先顯示出患者一覽卡，點擊某位患者后進入該患者的基本信息界面，通過下方的選項卡可切換到該患者的生命體征、全部醫(yī)囑、藥療、輸液、治療、檢查等界面，通過下拉菜單可切換到其他患者;在藥療醫(yī)囑界面，可通過下拉菜單來選擇某位患者的醫(yī)囑，或點擊下面的"體"選項卡切換到該患者的生命體征信息界面;在排出量信息界面，可通過旁邊的選項卡切換到患者基本信息、生命體征、出入量、神志、特護記錄等不同界面。通過無線護士工作站，護士能夠查看圍手術(shù)期患者的基本信息，及時轉(zhuǎn)抄與執(zhí)行醫(yī)囑，實時記錄生命體征變化。

8 無線醫(yī)生工作站

該系統(tǒng)采用PDA(體積小巧但界面顯示受限)或移動信息車(體積較大但界面顯示信息量大)與醫(yī)院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)相連接。主要功能包括:查看患者的基本信息與生命體征，查看、下達醫(yī)囑，查看實驗室及特殊檢查結(jié)果，查看入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄等病歷內(nèi)容，以及編輯短信、便簽、錄音等。操作方法為:登錄后首先顯示患者一覽卡，點擊某位患者進入該患者的基本信息界面，可通過下方的選項卡切換到該患者的全部醫(yī)囑等界面，通過下方的下拉菜單可切換到其他患者;若點擊“全”選項卡，可顯示該患者的全部醫(yī)囑;若點擊“新”選項卡，可切換到新開醫(yī)囑界面;若點擊“檢”選項卡，可切換到檢查結(jié)果界面;若點擊“化”選項卡，可切換到檢驗結(jié)果界面;若點擊“歷”選項卡，可切換到病歷界面，點擊某種病歷記錄，可查看其全部內(nèi)容。通過無線醫(yī)生工作站，外科醫(yī)師可在患者床前查看患者所有病歷資料、實驗室及特殊檢查結(jié)果、各種醫(yī)囑執(zhí)行情況，根據(jù)患者病情變化情況即時調(diào)整醫(yī)囑，確保了圍手術(shù)期診療方案制定的針對性與時效性，并可在查房現(xiàn)場修改下級醫(yī)師子病歷中存在的質(zhì)量缺陷。

9 用藥安全監(jiān)測系統(tǒng)

用藥安全監(jiān)測系統(tǒng)是一個經(jīng)過整合的強大醫(yī)藥學知識庫，以嵌入的方式安裝在醫(yī)院的計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中。當外科醫(yī)師在醫(yī)生工作站上下達醫(yī)囑時，軟件將自動捕捉醫(yī)囑中與藥物治療相關(guān)的信息，并進行分析。如有不安全因素或疑問，立即通過亮燈或提示框的形式報警，以幫助醫(yī)師把住安全用藥關(guān)。此外，該系統(tǒng)還具有查詢功能，可滿足醫(yī)師快速查詢醫(yī)藥學信息的需要。該系統(tǒng)能夠?qū)σ韵虑闆r進行實時在線報警或提示:(1)醫(yī)囑中的注射藥品配伍禁忌或其它配伍問題;(2)藥品之間的相互作用(例如兩種以上抗生素聯(lián)合應(yīng)用時);(3)醫(yī)囑中使用了同種、同類、同成份的藥品;(4)醫(yī)囑中使用了抗菌譜相同的藥品;(5)醫(yī)囑中使用了某些特殊病、生理狀態(tài)(兒童、老年人、孕婦等)禁用或慎用的藥物;(6)醫(yī)囑中藥品的用藥途徑問題;(7)超過了一次極量或一日極量;(8)醫(yī)囑中使用了可導致患者過敏的藥物等。此外，該系統(tǒng)可查詢以下信息:(1)某一藥品的基本信息;(2)藥品間的相互作用及配伍禁忌;(3)可用一個疾病診斷名稱作為關(guān)鍵詞，在藥品目錄中搜索并查詢治療參考藥品;(4)抗菌藥物、病原微生物、感染性疾病三者之間的對應(yīng)關(guān)系。該系統(tǒng)還具有肝腎功能不全時用藥量調(diào)整方法、FDA妊娠期藥物分級、用藥科普知識、各種藥事法規(guī)以及檢驗手冊、醫(yī)學公式的智能化查詢與應(yīng)用功能[2]。手術(shù)科室應(yīng)用該系統(tǒng)，能夠有效防范圍手術(shù)期聯(lián)合用藥過程中容易出現(xiàn)的配伍禁忌等問題，確保劑量與用法準確無誤，從而有效控制手術(shù)切口感染發(fā)生率。

10 運行病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)

質(zhì)控醫(yī)師通過運行病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)便可瀏覽到全院所有住院患者的運行病歷。采用單一病區(qū)定位法或某一入院日期定位法，可在24小時的不同時段隨機監(jiān)控運行病歷。病歷書寫時限要求、各類知情同意書溝通內(nèi)容以及主觀病歷內(nèi)涵質(zhì)量是電子病歷實時監(jiān)控的3大要素。通過該系統(tǒng)，質(zhì)控科能夠做到實時在線檢查圍手術(shù)期患者的用藥方案是否合理，實驗室及特殊檢查是否全面，患者病情變化記錄是否及時，三級醫(yī)師查房制度和術(shù)前討論制度落實是否到位，以及藥物不良事件經(jīng)過與處理措施是否客觀記載在病歷中等[3]。電子病歷實時監(jiān)控也存在某些盲區(qū)，主要是無法確定各類知情同意書是否做到醫(yī)患雙方充分溝通、共同確定診療方案并手寫簽名，質(zhì)控醫(yī)師需不定期科室現(xiàn)場檢查。

近年來，數(shù)字化成為醫(yī)院加強內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)、提升核心競爭力的重要手段。我院將上述信息技術(shù)靈活應(yīng)用到圍手術(shù)期管理實踐中，強化了手術(shù)室的職能作用，最大限度地保證了查對制度、手術(shù)分級制度等醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力，確保了手術(shù)安全與質(zhì)量，有效防范了手術(shù)差錯事故。今后，應(yīng)重視醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安全管理[4]，并在信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)研發(fā)方面邁出新步伐，以不斷提高信息技術(shù)精細化管理水平[5]。

[1] 曲 華，宋振蘭，朱永健，等.信息化技術(shù)在手術(shù)室工作中的設(shè)計與應(yīng)用[J].中國醫(yī)院，2010，14(8):66 －68.

[2] 田 燕，胡占生，陳穗芬，等.信息化技術(shù)將醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管前移[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(6):63 －66.

[3] 明星辰，王玉貴，涂自良.基于信息化的醫(yī)療質(zhì)量實時控制[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(3):59 －61.

[4] 戴偉.UPM數(shù)據(jù)庫保鏢在醫(yī)院信息系統(tǒng)中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(4):57－58.

[5] 解 兵，陳利堅.床邊信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)軟硬件的研究和開發(fā)[J].中國醫(yī)院管理，2010，30(7):42 －43.