采用JCI標(biāo)準(zhǔn) 加強(qiáng)圍手術(shù)期安全管理

◆韓晨光 孟祥濤 程 彬

中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 天津 300162

責(zé)任編輯:劉蘭輝

患者安全是臨床醫(yī)療護(hù)理工作的底線(xiàn)，制度化管理是實(shí)現(xiàn)患者安全目標(biāo)的重要保障[1]。JCI(Joint Commission International，美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì))創(chuàng)建于1998年，其以改善全球范圍內(nèi)患者醫(yī)療服務(wù)的安全與質(zhì)量為宗旨。現(xiàn)行《美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》(第3版)闡述了“國(guó)際患者安全目標(biāo)”的內(nèi)涵，包括正確識(shí)別患者，改進(jìn)有效的溝通，改善高警示用藥的安全性，確保手術(shù)部位正確、操作正確、患者正確，減少醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)，以及減少患者跌倒所致傷害的風(fēng)險(xiǎn)等6個(gè)方面。該評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的正文包括以病人為中心的標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)2部分，其中麻醉和外科治療(Anesthesia and Surgical Care，ASC)一章對(duì)圍手術(shù)期安全管理提出了一整套的標(biāo)準(zhǔn)和每條標(biāo)準(zhǔn)的含義以及評(píng)估是否達(dá)到各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的衡量要素[2]。我院從2009年3月開(kāi)始，借鑒JCI理念制定并嚴(yán)格執(zhí)行一系列圍手術(shù)期安全管理規(guī)章制度，以環(huán)節(jié)質(zhì)量控制為重點(diǎn)，確保了麻醉和手術(shù)的安全與質(zhì)量[3，4]。

1 圍手術(shù)期JCI相關(guān)制度

1.1 術(shù)前相關(guān)制度

主要包括9項(xiàng):圍手術(shù)期管理工作制度，患者病情評(píng)估制度，三級(jí)醫(yī)師查房制度，術(shù)前討論制度，手術(shù)資格準(zhǔn)入與分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告與審批制度，醫(yī)患溝通與知情同意制度，術(shù)前麻醉訪(fǎng)視制度，手術(shù)安全核查制度等。每項(xiàng)制度的管理要點(diǎn):圍手術(shù)期管理工作制度重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)接受手術(shù)治療患者應(yīng)在術(shù)前完善各項(xiàng)檢查與準(zhǔn)備(例如輸血前行HCV、HIV、梅毒抗體等病原學(xué)檢測(cè))，及時(shí)預(yù)約手術(shù)，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)前、術(shù)后病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士交接注意事項(xiàng)等;患者病情評(píng)估制度強(qiáng)調(diào)初次評(píng)估和再評(píng)估的不同重點(diǎn)，由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的經(jīng)治醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)初次評(píng)估。例如醫(yī)師應(yīng)及時(shí)查看患者并合理制定診療計(jì)劃，下達(dá)并執(zhí)行醫(yī)囑，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄、入院記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等運(yùn)行病歷。護(hù)士應(yīng)對(duì)患者的生理與心理狀態(tài)、精神與文化需求、社會(huì)需求與經(jīng)濟(jì)狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況等內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估。再評(píng)估是對(duì)患者的病情變化、治療效果的連續(xù)性評(píng)估，以便及時(shí)調(diào)整診療方案;三級(jí)醫(yī)師查房制度重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)各級(jí)醫(yī)師的查房重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)應(yīng)按照手術(shù)分級(jí)管理原則由具備相應(yīng)手術(shù)資格的醫(yī)師確定手術(shù)方案(含替代治療方案)及術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作要領(lǐng)、術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)、各種并發(fā)癥及醫(yī)療意外的防范與處理措施;術(shù)前討論制度重點(diǎn)討論擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施;手術(shù)資格準(zhǔn)入與分級(jí)管理制度重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)手術(shù)分類(lèi)(根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求)，手術(shù)醫(yī)師分級(jí)(根據(jù)衛(wèi)生技術(shù)資格及受聘職務(wù))，各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍(分為低年資和高年資住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師5個(gè)層次)，以及手術(shù)審批權(quán)限(按手術(shù)分類(lèi)確定);重大手術(shù)報(bào)告與審批制度要求首次開(kāi)展的甲類(lèi)手術(shù)(手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、手術(shù)技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的各種手術(shù))，特殊病例手術(shù)，新技術(shù)以及探索性的科研手術(shù)項(xiàng)目，被手術(shù)者系高級(jí)干部、著名專(zhuān)家等特殊保健對(duì)象，執(zhí)業(yè)醫(yī)師異單位、異地行醫(yī)手術(shù)等，均須按程序逐級(jí)上報(bào)、審批;醫(yī)患溝通與知情同意制度重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其法定代理人詳細(xì)告知術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、替代治療方案等內(nèi)容，并取得患者或其法定代理人的書(shū)面同意[5];術(shù)前麻醉訪(fǎng)視制度重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定麻醉方式，并與經(jīng)治醫(yī)師溝通患者病情、擬采用的麻醉方法以及可能存在的問(wèn)題，向患者及其法定代理人詳細(xì)告知麻醉方式以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況;手術(shù)安全核查制度重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、術(shù)前備血等內(nèi)容進(jìn)行核查。

1.2 術(shù)中相關(guān)制度

主要包括10項(xiàng):手術(shù)室工作制度，麻醉科工作制度，鎮(zhèn)靜治療管理制度，手術(shù)患者體位管理制度，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，術(shù)中安全用藥制度，術(shù)中用血制度，職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度，查對(duì)制度(手術(shù)物品清點(diǎn)制度)，手術(shù)標(biāo)本管理制度等。

每項(xiàng)制度的管理要點(diǎn):手術(shù)室工作制度重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)工作人員管理、環(huán)境管理、儀器設(shè)備和手術(shù)器械管理、特殊藥品及一次性物品管理、患者安全管理等內(nèi)容;麻醉科工作制度重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)術(shù)前訪(fǎng)視和術(shù)后隨訪(fǎng)，麻醉前全面檢查麻醉藥品(名稱(chēng)、濃度、劑量)，根據(jù)患者具體病情制定麻醉方案，麻醉時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，麻醉期間持續(xù)監(jiān)測(cè)每例患者的生理狀態(tài)并記入病歷;鎮(zhèn)靜治療管理制度重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)開(kāi)展中度和深度鎮(zhèn)靜治療的適應(yīng)證，實(shí)施鎮(zhèn)靜治療人員與搶救設(shè)施配備、人員資質(zhì)要求，鎮(zhèn)靜治療前準(zhǔn)備，以及治療過(guò)程中檢測(cè)項(xiàng)目;手術(shù)患者體位管理制度重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)不同手術(shù)患者的臥姿、體位墊的使用、手術(shù)床操縱方法等管理細(xì)節(jié)，以及垂頭仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位、截石位等常用體位的擺放流程與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行衛(wèi)生部發(fā)布的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(WS/T313－2009)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)外科手消毒方法;術(shù)中安全用藥及用血制度重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)手術(shù)過(guò)程中使用藥物及輸血應(yīng)遵循的查對(duì)原則、程序、病情觀察等注意事項(xiàng);職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)參加手術(shù)人員如何有效防范生物性因素(如合并傳染病的患者血液交叉感染)，空氣污染(化學(xué)消毒劑、臭氧、揮發(fā)性麻醉氣體)，以及物理因素(X射線(xiàn)、紫外線(xiàn)、手術(shù)器械)等所致的傷害;查對(duì)制度重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)手術(shù)過(guò)程中各類(lèi)器械、敷料、一次性物品的清點(diǎn)與核對(duì)準(zhǔn)確無(wú)誤;手術(shù)標(biāo)本管理制度重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)手術(shù)切除的標(biāo)本固定方法、標(biāo)識(shí)內(nèi)容以及外送至病理科的交接流程，防止出現(xiàn)標(biāo)本錯(cuò)位與丟失。

1.3 術(shù)后相關(guān)制度

主要包括3項(xiàng):術(shù)后麻醉訪(fǎng)視制度，危重患者搶救制度，嚴(yán)重并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度。

每項(xiàng)制度的管理要點(diǎn):術(shù)后麻醉訪(fǎng)視制度重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后患者有無(wú)與麻醉相關(guān)的并發(fā)癥，以及鎮(zhèn)痛泵的使用情況;危重患者搶救制度重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)術(shù)后危重患者涉及多專(zhuān)業(yè)病傷時(shí)，由主診科室負(fù)責(zé)及時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科室參加搶救，參加多科協(xié)同搶救患者的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長(zhǎng)致力于患者的搶救工作，做到全力以赴，分秒必爭(zhēng)，醫(yī)技科室須充分支持和保證搶救工作的順利進(jìn)行，嚴(yán)格落實(shí)會(huì)診制度和交接班制度;嚴(yán)重并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度強(qiáng)調(diào)術(shù)后患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或醫(yī)院內(nèi)交叉感染事件時(shí)，在立即給予有效干預(yù)的同時(shí)，按照程序逐級(jí)上報(bào)至醫(yī)政管理部門(mén)，從而將事態(tài)控制在最小范圍內(nèi)。

1.4 其它涉及圍手術(shù)期安全管理的相關(guān)制度

主要包括9項(xiàng):手術(shù)室醫(yī)院感染控制制度，抗菌藥物分級(jí)管理制度，預(yù)防手術(shù)部位感染制度，無(wú)菌物品管理制度，醫(yī)用供氣供氧安全管理制度，手術(shù)器械清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范，手術(shù)室突發(fā)火災(zāi)事件應(yīng)急預(yù)案，突發(fā)停水事件應(yīng)急預(yù)案，突發(fā)停電事件應(yīng)急預(yù)案。

每項(xiàng)制度的管理要點(diǎn):手術(shù)室醫(yī)院感染控制制度重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)手術(shù)室的建筑布局、基本配備、凈化標(biāo)準(zhǔn)和用房分級(jí)等應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范GB50333—2002》的標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)室消毒隔離與環(huán)境清潔要求，手術(shù)人員的手和前臂的清潔與消毒要求，以及對(duì)手術(shù)人員的細(xì)節(jié)管理(例如嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程);抗菌藥物分級(jí)管理制度要求嚴(yán)格遵守《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用3類(lèi)進(jìn)行分級(jí)管理。明確各級(jí)醫(yī)師開(kāi)具抗菌藥物的處方權(quán)限，特別強(qiáng)調(diào)將細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)，應(yīng)用特殊抗菌藥物須經(jīng)抗感染或有關(guān)專(zhuān)家嚴(yán)格把關(guān);預(yù)防手術(shù)部位感染制度從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)環(huán)節(jié)強(qiáng)調(diào)了防止感染的每個(gè)細(xì)節(jié)。術(shù)前環(huán)節(jié)著重指出患者準(zhǔn)備、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物、參加手術(shù)人員的手及前臂的消毒。術(shù)中環(huán)節(jié)著重指出環(huán)境表面的清潔與消毒、空氣細(xì)菌培養(yǎng)、手術(shù)器械的滅菌、醫(yī)務(wù)人員服裝要求以及外科操作技術(shù)要求。術(shù)后環(huán)節(jié)則強(qiáng)調(diào)切口護(hù)理;無(wú)菌物品管理制度涉及消毒供應(yīng)室提供的滅菌后手術(shù)器械、敷料等物品和一次性無(wú)菌物品管理2個(gè)層面，要求嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》、《清洗消毒及滅菌技術(shù)規(guī)范》和《清洗消毒及滅菌效果檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》3個(gè)文件，實(shí)施嚴(yán)格的流程管理。即污染物品回收、分類(lèi)清洗、消毒、包裝、滅菌、無(wú)菌物品儲(chǔ)存、物品請(qǐng)領(lǐng)與發(fā)放、術(shù)中確認(rèn)滅菌效果后使用。而一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理的重點(diǎn)在于采購(gòu)、質(zhì)量驗(yàn)收、出入庫(kù)登記、存放管理、使用前復(fù)核質(zhì)量與安全性以及使用后處置等環(huán)節(jié);醫(yī)用供氣供氧安全管理制度重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)手術(shù)間內(nèi)醫(yī)用供氣、供氧接口標(biāo)識(shí)清楚，實(shí)時(shí)監(jiān)控運(yùn)行狀況，每周由專(zhuān)職技師負(fù)責(zé)檢修和維護(hù);手術(shù)器械清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范主要針對(duì)手術(shù)室人員對(duì)使用后器械的初消;手術(shù)室突發(fā)火災(zāi)事件應(yīng)急預(yù)案重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了組織機(jī)構(gòu)、各級(jí)職責(zé)、報(bào)告處理流程、消防設(shè)施及用法、疏散程序及方法;手術(shù)室突發(fā)停水、停電事件應(yīng)急預(yù)案重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了報(bào)告處理流程與處置方案。

2 效果

近2年實(shí)踐證實(shí)，在手術(shù)科室實(shí)施上述JCI相關(guān)制度，進(jìn)一步優(yōu)化了醫(yī)療、護(hù)理及后勤服務(wù)工作流程，實(shí)現(xiàn)了不同工作流程中重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)之間的“無(wú)縫對(duì)接”，提高了手術(shù)科室醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量與安全意識(shí)，有效防范了醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)事故，從而將衛(wèi)生部提出的《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2011年版)》中手術(shù)患者住院死亡類(lèi)指標(biāo)、重返類(lèi)指標(biāo)、醫(yī)院感染類(lèi)指標(biāo)、患者安全類(lèi)指標(biāo)以及外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥指標(biāo)控制在理想水平。

3 討論

質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理永恒的主題。圍手術(shù)期JCI相關(guān)制度是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)對(duì)手術(shù)科室實(shí)施全員、全部門(mén)、全過(guò)程、全方位質(zhì)量控制(即全面質(zhì)量管理)的有力抓手，有助于優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源配置，提高手術(shù)科室的工作效率和治療質(zhì)量。圍手術(shù)期安全管理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，除了上述與醫(yī)療護(hù)理工作密切相關(guān)的管理制度外，還應(yīng)重視手術(shù)室內(nèi)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置的日常管理、維護(hù)、保養(yǎng)、安全運(yùn)行情況，防止漏電、漏水、漏氣，保證手術(shù)室的內(nèi)部設(shè)施、溫控、濕控符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理和醫(yī)院感染控制的基本要求。同時(shí)，定期開(kāi)展安全教育培訓(xùn)與應(yīng)急演練，使全院醫(yī)務(wù)人員牢固樹(shù)立“居安思危”的安全意識(shí)，嚴(yán)格落實(shí)安全責(zé)任制，杜絕不安全事件發(fā)生，切實(shí)做到防患于未然。

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[2] 陳同鑒，王 羽，周 簡(jiǎn)主譯.美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)[M].3版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008.

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[5] 韓晨光.醫(yī)學(xué)倫理原則在書(shū)面知情同意中的體現(xiàn)及應(yīng)注意的問(wèn)題[J].武警醫(yī)學(xué)，2009，(20)9:856 －858.