暗示療法及安慰劑效應(yīng)在護(hù)理中的應(yīng)用和倫理思考

方會(huì)玲

(陜西省商洛市中心醫(yī)院，陜西 商洛 726000)

暗示，是指在無對(duì)抗條件下，用含蓄、間接的方法，對(duì)人的心理和行為產(chǎn)生影響，從而使他人按照一定的方式行動(dòng)或接受一定的意見和信念，使其思想、行為與暗示者的意志相符合。[1]護(hù)理人員要善于使用暗示提高患者的依從性，增強(qiáng)患者治療的信心，并使患者獲得一定的暗示治療效果。

安慰劑效應(yīng)是指由安慰劑所引起的可觀察的行為。[2]在臨床上，安慰劑效應(yīng)是指在治療中向病人提供安慰劑，由治療的期望來促使癥狀減輕或病情的好轉(zhuǎn)。安慰劑效應(yīng)是借用暗示療法對(duì)疾病起到減輕癥狀或治療作用，前提是不能讓患者知道所用的安慰劑是一種沒有治療作用的“假藥”，否則就起不到治療作用。安慰劑的暗示作用就是有意無意地讓病人建立起“我將被‘它’治愈”的信念，而真正起到治療作用的就是這種強(qiáng)烈的信念。[3]

1 暗示療法在護(hù)理中的應(yīng)用

1.1 語言暗示

語言暗示是指暗示者不直接表明自己的態(tài)度、觀點(diǎn)或意見，而是借用其他委婉、隱蔽的語言形式，說彼及此，運(yùn)用弦外之音，巧妙地表達(dá)自己的意思，讓人思考，獲得啟示。

在護(hù)理過程中，如果能發(fā)揮語言的積極作用，必將有益于患者的身心健康，提高心理護(hù)理質(zhì)量。美好的語言不僅使人聽了心情愉快，感到親切溫暖，而且還有治療疾病的作用。而有意無意的傷害性語言則會(huì)傷害刺激人，擾亂人的心理及生理平衡，嚴(yán)重的還會(huì)加重病情。有些醫(yī)源性疾病就是受消極暗示發(fā)生的。如某女性患者，行走時(shí)不慎跌倒，自感雙下肢酸軟無力，但仍可站立行走，某護(hù)士做治療時(shí)說:“你的腿有些腫了，病得不輕吧，還能行走嗎?”患者聽后感覺雙腿腫得很嚴(yán)重，認(rèn)為自己的下肢神經(jīng)壞了。結(jié)果，出現(xiàn)立行不能。這就是受醫(yī)護(hù)人員不良暗示而發(fā)病。后經(jīng)醫(yī)生詳細(xì)檢查未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)及骨折問題，診斷為癔癥性癱瘓。這就是因暗示而發(fā)病。

1.2 行為暗示

行為暗示也稱為態(tài)勢暗示，是指暗示者通過自身的動(dòng)作、姿勢以及講話的音調(diào)、節(jié)奏等把暗示信息輸送給被暗示者，從而引起被暗示者積極的反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)暗示者的目的。行為暗示含蓄、委婉、明確，又可以避免用語言文字表達(dá)所帶來的難以避免的副作用。

行為暗示最能體現(xiàn)護(hù)理管理者的愛憎憂樂之情，以及肯定或否定等態(tài)度。如對(duì)治療依從性較差的患者，護(hù)士在治療時(shí)應(yīng)保持嚴(yán)肅、緊張、關(guān)切的表情，盡量少與患者交談，使其感到治療的緊迫和重要性。對(duì)于病情較重，情緒緊張、焦慮的患者，護(hù)士可以表現(xiàn)出輕松、溫和、熱情的表情，患者覺得護(hù)士是熱情的、關(guān)心的。這一方面使患者降低緊張程度，另一方面會(huì)更加信任對(duì)其進(jìn)行的治療，從而提高治療效果。

如2003年SARS(非典)流行時(shí)，許多住院病人由于心理壓力過大而導(dǎo)致了疾病的加重或死亡。在心理干預(yù)方面，專家們總結(jié)出了最能對(duì)患者產(chǎn)生鼓舞作用的四種表達(dá)方式:①輕輕拍肩;②扶肩說話;③向患者伸大拇指;④向患者打“V”手勢。前兩個(gè)動(dòng)作可以拉近和患者的距離，表明醫(yī)護(hù)人員并不害怕他們疾病的傳染，而且把他們當(dāng)作親人、朋友。向患者伸大拇指，表示患者情況良好，這有利于穩(wěn)定患者情緒，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)護(hù)人員要離開病房時(shí)，可以向患者打一個(gè)“V”手勢，等患者有表示回應(yīng)時(shí)再轉(zhuǎn)身。臨床總結(jié)顯示:有92%的患者當(dāng)醫(yī)護(hù)人員輕輕地拍打他的背時(shí)，產(chǎn)生了非常強(qiáng)烈的正面感受，他們表示，醫(yī)護(hù)人員的觸摸像一股暖流，一道激光、一束射線，把SARS病毒驅(qū)走了。就是光用眼神和大拇指，也有71% 的患者當(dāng)天就增加了食欲。[4]

需要指出的是，人接受的暗示都是雙向的，如果護(hù)理人員沒有注意到暗示的負(fù)面影響，可能會(huì)在不經(jīng)意間(如護(hù)理人員看到弄臟的物品皺一下眉等)對(duì)患者造成負(fù)性的心理暗示。表面上是很小的事情，實(shí)際上所帶來的負(fù)面影響可能是不可估量的。

(2)學(xué)生學(xué)習(xí)方式的改革.傳統(tǒng)的課程教學(xué)中，，當(dāng)學(xué)生受課時(shí)限制在課內(nèi)無法完成教師布置的學(xué)習(xí)內(nèi)容時(shí)或當(dāng)選修課與其他課程有沖突時(shí)，學(xué)生在課外無法繼續(xù)進(jìn)行學(xué)習(xí).真實(shí)的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺(tái)提供案例的操作步驟，讓學(xué)生在課下也能繼續(xù)完成課內(nèi)未完成的作品.

1.3 人格暗示

人格暗示，是暗示者通過自己的人格特質(zhì)給予他人心理和行為上的影響。修養(yǎng)與風(fēng)度是暗示者人格特質(zhì)的主要方面。所以，護(hù)理人員人格特質(zhì)的好壞，直接決定暗示的效果。因此要特別注重自己的修養(yǎng)和風(fēng)度，并通過暗示的心理機(jī)制對(duì)他人產(chǎn)生積極的影響。因?yàn)榱己玫娜烁裉刭|(zhì)具有權(quán)威性，能使人產(chǎn)生敬重感，使人不自覺地接受指導(dǎo)。如果一名護(hù)士在工作中行為輕佻、隨意，回答病患問題模棱兩可、含糊其辭，操作粗糙、生疏，患者就會(huì)對(duì)其的素質(zhì)產(chǎn)生懷疑，對(duì)其治療也產(chǎn)生懷疑。這樣，不僅暗示療法起不到效果，正常的治療也會(huì)打折扣。

1.4 環(huán)境暗示

環(huán)境暗示是指能通過人為設(shè)置的環(huán)境有意識(shí)地加強(qiáng)意思表達(dá)，針對(duì)性的氛圍可以有效增強(qiáng)患者的自信心。這種微妙的暗示溫和而令人不抗拒，從而起到激勵(lì)的效果，讓患者朝康復(fù)的方向努力。

溫馨的就醫(yī)環(huán)境，如無障礙通道、茶水供應(yīng)等便民措施、良好的候診條件、清潔衛(wèi)生的廁所，公共場所控?zé)煹鹊龋墒够颊攉@得親切、溫暖的感受，對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真、負(fù)責(zé)的印象，從而保證了治療的效果。這一切主要來自護(hù)士的辛勤勞動(dòng)。

2 如何保證暗示治療的效果

2.1 間接的原則

護(hù)理管理者在進(jìn)行暗示時(shí)，不能直接對(duì)被暗示者和盤托出自己的觀點(diǎn)與意見，而是要說彼及此，將自己的觀點(diǎn)與意見用一種巧妙的方式委婉地表達(dá)出來，從而使被暗示者受到啟發(fā)和教育。

2.2 含蓄的原則

暗示愈含蓄效果愈好。因?yàn)槿硕加凶宰鹦?，都希望保持自己的?dú)立性，不愿受別人的干涉與控制。所以要使患者的心理活動(dòng)受到影響，能按照護(hù)理人員的意圖行動(dòng)，用含蓄的語言或設(shè)置具體情境進(jìn)行暗示要優(yōu)于命令式要求。

2.3 自然的原則

暗示的效果與個(gè)體人格有關(guān)。缺乏主見的人易受暗示，而獨(dú)立性強(qiáng)的人不易受暗示。因此護(hù)理人員在進(jìn)行暗示時(shí)，應(yīng)采取積極的暗示手段，而不能進(jìn)行消極暗示。暗示必須自然巧妙，使暗示對(duì)象既可理解暗示者意圖，又不覺得是故意在對(duì)其進(jìn)行暗示。

2.4 適度原則

暗示是護(hù)理人員的一種治療方法，但也有其局限性，必須適度，不能濫用。也就是說，護(hù)理管理者在運(yùn)用暗示方法時(shí)，必須注意分寸，掌握時(shí)機(jī)，選取最佳類型。

2.5 良好護(hù)患關(guān)系原則

暗示療法是醫(yī)護(hù)人員在與患者建立了良好醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)上，通過積極的暗示，改善患者的心理狀態(tài)與適應(yīng)方式，以消除或減輕其病癥的心理療法。患者對(duì)護(hù)士的話感到可信，才能有效地配合治療，獲得最佳治療效果。

3 安慰劑效應(yīng)在護(hù)理中的應(yīng)用

3.1 對(duì)未確診患者采用安慰劑治療

對(duì)于一些尚未確診的患者，醫(yī)生可使用一些維生素等作為安慰劑，這一來可以避免因不當(dāng)治療帶來的副作用，二來可以避免無端加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。護(hù)士在使用這些藥物時(shí)，可以鄭重其事地告訴患者，這是特效藥，對(duì)目前的癥狀療效很好。在治療時(shí)，應(yīng)認(rèn)真操作，定期檢查，不能有任何漫不經(jīng)心的舉動(dòng)。

3.2 對(duì)臨終病人采用安慰劑治療

對(duì)臨終病人進(jìn)行治療時(shí)，以控制癥狀、姑息對(duì)癥和支持療法為主。這對(duì)于“久病成良醫(yī)”的患者來說，意味著醫(yī)生已經(jīng)無能為力。這必然導(dǎo)致其內(nèi)心痛苦萬分，對(duì)治療失去信心，甚至拒絕治療，更甚者，有可能采取自殺行為。這時(shí)，安慰劑治療就十分必要。此時(shí)，用安慰劑可解除病人精神上的痛苦，是符合倫理道德的要求的。治療時(shí)，醫(yī)生應(yīng)和護(hù)士合作制定醫(yī)護(hù)方案，統(tǒng)一對(duì)某些藥物的名稱加以改變，并夸大療效。對(duì)臨終病人采用安慰劑應(yīng)使患者的家屬或監(jiān)護(hù)人知曉醫(yī)護(hù)人員的用意，也就是說他們有知情同意的權(quán)利。

3.3 對(duì)康復(fù)期患者采用安慰劑治療

有些疾病的康復(fù)時(shí)間長、恢復(fù)慢，而治療的有效藥物又比較缺乏。這時(shí)神經(jīng)型較為敏感多疑的患者，常會(huì)提出不切實(shí)際的要求，迫切希望盡早痊愈。對(duì)這樣的患者就可以添加安慰劑，并適度夸大藥物效果。

3.4 對(duì)參與新藥臨床試驗(yàn)的患者采用的安慰劑治療

目前，新藥臨床藥理研究必須設(shè)對(duì)照組(包含陽性藥物對(duì)照和安慰劑對(duì)照)，并且要采用雙盲設(shè)計(jì)，強(qiáng)調(diào)受試者需要在“知情同意書”上簽名，使受試者知道他可能接受的是安慰劑治療，或者是藥物治療。但由于采用盲法取藥，究竟用的是什么藥，只有在試驗(yàn)結(jié)束揭盲后方可得知。

4 如何保證安慰劑效應(yīng)

4.1 對(duì)安慰劑的使用嚴(yán)格保密

如果護(hù)士對(duì)安慰劑的使用，不注意保密(如參與治療的醫(yī)護(hù)人員口徑不一致)，不僅不會(huì)產(chǎn)生安慰劑效應(yīng)，還會(huì)產(chǎn)生反安慰劑效應(yīng)。所謂反安慰劑效應(yīng)(Nocebo Effect)，是指臨床治療在暗示的手法下，給患者應(yīng)用安慰劑，結(jié)果因?yàn)椴僮鞑划?dāng)，使患者知道是用“假藥”來“欺騙”他，從而對(duì)治療失去信念，結(jié)果使病情惡化，即使換為某種治療藥物，患者仍可能認(rèn)為是在“欺騙”自己，使病情不能很快得到治療。

4.2 積極的暗示

安慰劑(包括藥物)的效應(yīng)，與患者的疾病、態(tài)度、個(gè)性、治療環(huán)境的影響，尤其是醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度、醫(yī)患關(guān)系等相互影響而表現(xiàn)出來的效果。因此，在做護(hù)理時(shí)，應(yīng)注重交流，尊重患者，了解患者的心理狀態(tài)，運(yùn)用語言技巧，適時(shí)地做積極的心理暗示，給予心理支持，提高患者的應(yīng)對(duì)能力，促進(jìn)安慰劑(包括藥物)療效。

4.3 建議采用“疊加設(shè)計(jì)”進(jìn)行新藥臨床試驗(yàn)

新藥臨床研究，對(duì)照組使用安慰劑，在盲態(tài)設(shè)計(jì)下，要告知患者試驗(yàn)設(shè)有安慰劑組，即患者有“知情同意”權(quán)。這就等于明確告知患者，參加這次臨床試驗(yàn)，可能拿到具有治療作用的試驗(yàn)藥，也可能拿到不具有治療作用的安慰劑。這一做法，可能使病人產(chǎn)生猜測:我用的是試驗(yàn)藥，還是安慰劑?假若拿到的是安慰劑，我豈不是白用了藥，這會(huì)不會(huì)延誤疾病的治療?等等。

這種猜測有以下兩種情況:患者拿到的是真正具有治療作用的試驗(yàn)藥物，卻認(rèn)為可能是安慰劑，建立不起“我將被治愈”的信念，結(jié)果可能使已經(jīng)得到治療或緩解的癥狀，如疼痛、失眠、瘙癢等自我感覺減輕不明顯;有的患者拿到的是安慰劑，但他認(rèn)為可能是試驗(yàn)藥，產(chǎn)生了安慰劑效應(yīng)，而使上述癥狀得到減輕。這種猜疑心理在臨床藥理研究中如果處理不好，就會(huì)影響新藥療效的準(zhǔn)確判定和評(píng)價(jià)，使得療效較好的藥物偏離了其確切的療效而無法上市。

針對(duì)這一問題，筆者建議盡量采用“疊加設(shè)計(jì)”的策略。所謂疊加設(shè)計(jì)(Add－on Design)是指美國FDA 2004版《植物藥生產(chǎn)指南》提出的“對(duì)于已經(jīng)建立了有效治療的嚴(yán)重疾病，我們建議申請(qǐng)者在初期臨床試驗(yàn)中采用疊加法，即將藥物與安慰劑對(duì)照，分別加用到標(biāo)準(zhǔn)治療上去……利用陽性藥物治療組再加安慰劑對(duì)照(例如三臂試驗(yàn))?！泵绹鳩DA提出的“疊加法”，原意是為了“使安慰劑對(duì)照研究的有害效應(yīng)最小化”。

采用疊加設(shè)計(jì)進(jìn)行新藥臨床試驗(yàn)時(shí)，可以較好地保證安慰劑效應(yīng)。因?yàn)?，這時(shí)醫(yī)護(hù)就可告知受試者本試驗(yàn)是在有效治療的標(biāo)準(zhǔn)下，加入試驗(yàn)藥物和安慰劑的，意在觀察加與不加哪一個(gè)療效更好。這樣可使得受試者的治愈信念就轉(zhuǎn)移到標(biāo)準(zhǔn)治療上去，對(duì)試驗(yàn)藥和安慰劑就不再特別關(guān)注了。

4.4 根據(jù)患者特征采用不同的安慰劑治療

安慰劑效應(yīng)與患者神經(jīng)型有關(guān)，與病人的各方面條件(年齡、性別、職業(yè)、受教育狀況、經(jīng)濟(jì)水準(zhǔn)等)以及服藥時(shí)的心情、醫(yī)護(hù)人員的言語態(tài)度有密切的關(guān)系，而其中較重要的是病人對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)與態(tài)度以及接受暗示性的程度。例如一些來到大城市大醫(yī)院求醫(yī)問藥的人，給予安慰劑或普通的藥物，也會(huì)覺得此藥得來不易，服用后會(huì)產(chǎn)生較大的心理效應(yīng);而一些公費(fèi)醫(yī)療者經(jīng)常光顧醫(yī)院，用遍各種藥物，醫(yī)師即便開出一些對(duì)癥藥也往往不信，負(fù)性心理效應(yīng)使正常的生理效應(yīng)受到影響，干擾了治療。這時(shí)，使用安慰劑比較復(fù)雜才會(huì)有效，如“藥物”結(jié)合手術(shù)或其他療法。

4.5 護(hù)士和家屬積極配合

親屬在護(hù)理中，要因勢利導(dǎo)，適時(shí)適度地運(yùn)用心理效應(yīng)來增強(qiáng)安慰劑(或藥物)的治療效果。這取決于親屬的心理素質(zhì)并要掌握有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)。

護(hù)士要熟練掌握安慰劑的應(yīng)用。護(hù)理人員通過取得患者和家屬的信任，給予他們戰(zhàn)勝病魔的信心和勇氣，并應(yīng)仔細(xì)觀察和了解病人的心理特點(diǎn)，選擇恰當(dāng)?shù)慕o藥時(shí)機(jī)，配合恰當(dāng)?shù)难哉Z暗示，排除不良反應(yīng)的影響，可取得好的效應(yīng)。護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人的心理特點(diǎn)，努力創(chuàng)造條件使安慰劑(或藥物)成為一種良好的信息刺激，充分發(fā)揮其生理和心理效應(yīng)。而家屬則應(yīng)在護(hù)士離開后，重復(fù)強(qiáng)化護(hù)士的暗示，以達(dá)到最大的療效。

5 暗示療法與安慰劑治療的倫理學(xué)思考

5.1 暗示療法及其安慰劑治療不告知是否符合倫理要求

《赫爾辛基宣言》要求醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人做出診斷或推薦一種治療方案時(shí)，必須向病人提供包括診斷結(jié)論、治療方案、病情預(yù)后以及治療費(fèi)用等方面的真實(shí)、充分的信息，尤其是診斷方案的性質(zhì)、作用、依據(jù)、損害、風(fēng)險(xiǎn)以及不可預(yù)見的意外等情況，使病人或其家屬經(jīng)過深思熟慮自主做出選擇，并以相應(yīng)的方式表達(dá)其接受或拒絕此種治療方案的意愿和承諾。在患方明確承諾后，才可最終確定和實(shí)施擬定的治療方案。

暗示療法及安慰劑治療的特殊性，使得患者的知情同意權(quán)無法得到滿足，因?yàn)闈M足了患者的知情權(quán)就無法保證患者對(duì)暗示或藥物的信任，無法保證由對(duì)治療的期望而帶來的癥狀減輕或病情好轉(zhuǎn)。針對(duì)患者的特殊病情與治療，放棄知情同意權(quán)的履行，是一種為了患者健康利益最大的選擇。其可理解為臨床醫(yī)師在必要時(shí)保證病人健康權(quán)益的診治特權(quán)——醫(yī)療干涉權(quán)，這在倫理上是應(yīng)該可以被接受的，但應(yīng)征求家屬意見，獲得家屬的充分知情同意為前提。[5]

5.2 在暗示療法及其安慰劑治療中醫(yī)護(hù)人員的善意和誠意最為重要

對(duì)一名有批判能力的病人來說，相信“這種藥會(huì)治愈我”之前，會(huì)有兩個(gè)方面的懷疑，第一是醫(yī)護(hù)是否有善意、誠意和責(zé)任感來進(jìn)行治療;第二是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段是否足夠發(fā)達(dá)以治愈自己的疾病。但如果醫(yī)護(hù)表現(xiàn)出足夠的嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真和專業(yè)上的權(quán)威性，加上溫和的態(tài)度和積極的期待，則病人就更容易接受這種暗示。反之，如果病人覺得這位醫(yī)生醫(yī)術(shù)不精，責(zé)任心不強(qiáng)，或故意開貴重的藥以獲得回扣，則就會(huì)出現(xiàn)“反安慰劑效應(yīng)”，影響正常藥物的治療效果。

病人和醫(yī)生處于信息不對(duì)稱中，如果病人充分信賴醫(yī)生的醫(yī)德和醫(yī)術(shù)，認(rèn)為值得將自己的健康托付于他;病人在醫(yī)生的說明下，充分相信所服用藥物的效用;醫(yī)生能夠掌握病人對(duì)疾病和藥物的認(rèn)知建構(gòu)情況，并不斷消除其疑慮;醫(yī)生在呈現(xiàn)藥物或治療手段前后，和病人進(jìn)行充分及有效的溝通，將對(duì)治療成功的期待和正面的信念傳達(dá)給病人等，則安慰劑效應(yīng)會(huì)更易于出現(xiàn)和控制。

5.3 要強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)

諸多的糾紛隱患必然會(huì)導(dǎo)致法律問題的出現(xiàn)，提高護(hù)士的法律觀念，加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)的問題已迫在眉睫。醫(yī)護(hù)人員在使用暗示療法及安慰劑時(shí)要注意把握相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生政策，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部規(guī)定的各項(xiàng)操作規(guī)程，慎重選擇受試對(duì)象，密切與家屬配合，掌握好治療的步驟，把握治療的尺度，斟酌可能產(chǎn)生的負(fù)面效果，最大限度地遏制醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

[1] 嚴(yán)明，胡榮昌，林魯鵬.醫(yī)院院長手冊(cè)(下)[M].北京:中國人事出版社，1997.

[2] 張瑩，黃希庭.關(guān)于安慰劑效應(yīng)的研究[J].心理科學(xué)，2008，31(1):214 －217.

[3] 李小龍，王莉，方相鋒.新藥臨床試驗(yàn)中的反安慰劑效應(yīng)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué):臨床決策論壇版，2011，32(3):15－17.

[4] 王明旭，劉家全，毛瑛.突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2004.

[5] 連鳳梅，殷海波.安慰劑對(duì)照臨床研究的倫理學(xué)要求[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008，21(6):121－122.