心源性腦栓塞急性期的觀察和護(hù)理

周 妤，孫麗娟

(寶雞市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 寶雞 721000)

心源性腦栓塞是腦栓塞中最常見的一種，占腦栓塞的60%～75%，系由心內(nèi)膜和瓣膜上的栓子脫落所造成。［1］183栓子脫落后，隨血液運行，可造成肢體或腦部血管栓塞，危及患者生命或?qū)е轮w殘疾。心房纖顫是心源性腦栓塞的獨立危險因素之一，因此，心源性腦栓塞急性期的觀察和護(hù)理對疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后顯得非常重要。

1 臨床護(hù)理規(guī)范

1.1 監(jiān)測患者意識狀況

腦栓塞臨床表現(xiàn)為偏癱、偏癱并失語、意識障礙，部分患者還可能合并肢體動脈栓塞。臨床上通常采用1995年第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的心源性腦栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)。［2］臨床實踐中，護(hù)理人員需動態(tài)評估患者的神志、瞳孔的變化，因為其為預(yù)見患者病情的主要指標(biāo)。護(hù)理人員通過對患者的語言反應(yīng)、疼痛刺激反應(yīng)、瞳孔大小、對光反應(yīng)、吞咽反射、角膜反射等來判斷意識情況，［3］并依據(jù)護(hù)理倫理原則，予以個性化護(hù)理。護(hù)理人員要以高度的責(zé)任心，認(rèn)真履行自己的工作職責(zé)，嚴(yán)格交接班制度，發(fā)現(xiàn)患者瞳孔不等大，對光反射遲鈍，或患者出現(xiàn)意識障礙或意識障礙程度加重等情況時，須第一時間通知醫(yī)生，并積極配合搶救。

1.2 監(jiān)測患者生命體征

心源性腦栓塞患者大多伴有高血壓、冠心病等心腦血管疾病，一旦出現(xiàn)栓塞，即會影響心臟及血壓。因此，監(jiān)測生命體征及心功能的變化也是臨床護(hù)理中的重要工作之一。特別是在應(yīng)用抗心律失常藥、強(qiáng)心藥及脫水劑后，要嚴(yán)格監(jiān)測患者心率、心律的變化。此時的體征監(jiān)測，能夠為準(zhǔn)確判斷藥物療效，及時發(fā)現(xiàn)過敏等不良反應(yīng)提供客觀依據(jù)。［1］182作為護(hù)理人員，應(yīng)積極給予患者人文關(guān)懷，以高尚的護(hù)理道德為病患解除痛苦。表現(xiàn)在臨床護(hù)理中，即以對患者負(fù)責(zé)的態(tài)度，密切監(jiān)測患者心電圖、心率、心律、血壓，記錄24小時出入量，評估用藥療效，盡量避免醫(yī)源性心力衰竭。同時，還需做好搶救準(zhǔn)備，一旦患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常等異常狀況，立即通知醫(yī)生，并積極配合搶救。

1.3 觀察患者肢體供血狀況

由于栓子脫落后，隨血液運行，可造成患者肢體血管栓塞，導(dǎo)致偏癱甚至肢體殘疾，因此必須嚴(yán)密觀察患者肢體供血情況。護(hù)理人員需將患者偏癱肢體放置于功能位，并在患者身體條件允許的情況下，引導(dǎo)其加強(qiáng)肢體被動功能鍛煉。如果病情平穩(wěn)即可開始做肢體的被動運動，幫助患者進(jìn)行癱瘓肢體的屈伸活動，這樣有利于促進(jìn)癱瘓肢體的血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成。若患者肢體出現(xiàn)皮溫低、動脈波動消失等異常狀況，則需堅持有利、無傷害原則，立即進(jìn)行對癥處理:抬高患者腘窩處，使其懸空以免受壓;加強(qiáng)保暖，但不可局部熱敷;避免抬高患肢。在抗凝、溶栓治療過程中，要密切觀察異常情況，避免肢體壞疽。在此過程中，應(yīng)注意與患者及其家屬的溝通，以便更加了解患者的情況，做到護(hù)理時心中有數(shù)。

1.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥

腦栓塞患者需要臥床休息。護(hù)理人員應(yīng)從安全角度出發(fā)，豎起病床欄，防止患者墜床;需放置氣墊床，每2小時為病人翻身1次，并注意保持患者皮膚清潔，預(yù)防壓瘡。護(hù)理人員要及時清除患者呼吸道分泌物，注意防止患者舌后墜產(chǎn)生的機(jī)械性阻塞，以保證患者呼吸通暢，并給予持續(xù)低流量吸氧。要做好口腔及皮膚護(hù)理，定時為患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。必要時需進(jìn)行吸痰，并配合醫(yī)生留取痰培養(yǎng)標(biāo)本。要注意防止泌尿系感染，患者若存在尿潴留，則可留置導(dǎo)尿管，采用間歇排尿法。要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，每日用碘伏棉球行會陰擦洗或尿道口擦洗2次，生理鹽水液250ml膀胱沖洗1次;需每日更換引流袋，每周更換尿管?；颊呷舫霈F(xiàn)尿失禁，則需立即更換尿布及被褥，并為患者擦洗會陰部，防止皮膚感染。在進(jìn)行以上操作時，需嚴(yán)格遵循護(hù)理倫理原則，行有創(chuàng)有痛操作時，需向患者及其家屬解釋操作的方法、必要性和可能出現(xiàn)的問題，并征得患者及其家屬的同意。操作中，需注意遮擋，以保護(hù)患者的隱私。

2 護(hù)理倫理原則

對于心源性腦栓塞急性期的觀察和護(hù)理，除應(yīng)注意以上臨床規(guī)范問題外，還需關(guān)注患者的心理支持、給藥治療、康復(fù)訓(xùn)練、護(hù)理健康教育過程中的倫理問題。

2.1 心理護(hù)理

心源性腦栓塞患者由于病程長，恢復(fù)慢，長期臥床、部分或者全部喪失語言功能、生活不能自理以及沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，易產(chǎn)生焦躁、悲觀、抑郁、憤怒甚至絕望的心理反應(yīng)，出現(xiàn)角色行為缺乏、角色行為強(qiáng)化、角色行為沖突、角色行為異常等心理問題。［4］如不給予及時的心理疏導(dǎo)和支持，患者的治療依從性將會降低，從而影響康復(fù)效果和預(yù)后。

護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者不同的心理狀態(tài)，及時、準(zhǔn)確地評估患者身心狀況，進(jìn)行系統(tǒng)的心理護(hù)理干預(yù)，從感情上對患者予以支持和理解，化解患者負(fù)性情緒。護(hù)士須具有“同理心”，即從病人的視角認(rèn)識、開展護(hù)理工作。同理心促使護(hù)理人員體會患者的心理、生理需求，使其盡可能地滿足患者的合理需求，讓患者感覺到被尊重、被重視。［5］表現(xiàn)在臨床上，就是要給予患者人性化關(guān)懷。護(hù)理人員以和藹的態(tài)度、通俗的語言向患者及其家屬講解與疾病相關(guān)的知識和治療情況;針對患者的心理狀況，予以心理安慰和支持，消除患者的負(fù)性心理體驗，調(diào)動病人治療積極性，使其樂觀、堅強(qiáng)地接受治療。［6］可以向患者舉一些類似的康復(fù)得很好的病例，以激起患者的信心。此外，還可在能力范圍之內(nèi)幫助患者解決日常生活中的困難，如可幫助患者獲得社會支持，解決患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，從而穩(wěn)定患者的情緒，使其保持最佳的身心狀態(tài)，積極地配合治療，從而戰(zhàn)勝疾病。

2.2 藥物治療中的護(hù)理倫理

任何藥物都有雙重作用，即在治愈或者減輕患者病痛的同時，或多或少地存在一些毒副作用。因此，藥物治療應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)和個體化的倫理原則。表現(xiàn)在臨床護(hù)理實踐中，就是要求護(hù)理人員熟悉藥物的毒副作用和處理辦法;在給藥過程中，要嚴(yán)密觀察病人的用藥反應(yīng);選擇合適的給藥途徑，緩解其痛苦，減輕對患者的額外傷害;要根據(jù)患者的個體情況，合理用藥、個性化用藥。［7］具體來講，護(hù)理人員在用藥時，要嚴(yán)密觀察補(bǔ)液量及速度，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。心源性腦栓塞在用血管擴(kuò)張劑及降血壓的藥物時，要嚴(yán)密監(jiān)測血壓;甘露醇等高滲脫水劑可緩解腦水腫，使用時要求滴注速度快，但要注意患者的心腎功能情況，密切觀察患者有無心慌、胸悶、頭暈等不適癥狀;在使用抗凝、溶栓藥物時要嚴(yán)格掌握劑量并觀察患者有無出血傾向;在使用強(qiáng)心利尿藥物時，要監(jiān)測患者心率、心律的變化，準(zhǔn)確記錄24小時出入量，及時糾正水電解質(zhì)紊亂。［8］

2.3 康復(fù)護(hù)理

作為腦栓塞治療的一個重要組成部分，康復(fù)訓(xùn)練對于改善患者肢體、語言能力，提高患者預(yù)后生活治療有不可替代的價值?；颊卟∏榉€(wěn)定后，即可逐漸開展康復(fù)運動訓(xùn)練，以改善肢體微循環(huán)，防止肌肉、韌帶攣縮及關(guān)節(jié)畸形，改善患者預(yù)后生活質(zhì)量。［8］護(hù)理人員在幫助患者進(jìn)行此項活動時，除了要給予科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目祻?fù)醫(yī)學(xué)指導(dǎo)外，還應(yīng)從心理和精神上對患者進(jìn)行鼓勵。具體來講，就是護(hù)理人員要加強(qiáng)護(hù)患溝通，并講究溝通的藝術(shù)，注意傾聽、肯定患者的想法，讓其體會到被尊重、被重視，從而達(dá)到護(hù)患互信?？山榻B其他患者的成功病例，使患者樹立信心。在制定康復(fù)方案時，須嚴(yán)格依據(jù)患者的個體化情況，制定個性化的康復(fù)計劃。要尊重患者的知情同意權(quán)，向患者及其家屬講明病情和能夠提供的康復(fù)方案及其利弊，為其提供合理的建議，并取得其同意。在進(jìn)行康復(fù)操作時，)必須遵循適度原則，嚴(yán)禁過度醫(yī)療?？祻?fù)治療過程中，應(yīng)及時監(jiān)測患者身體狀況，及時聯(lián)系醫(yī)師，調(diào)整、更換康復(fù)方案。［9］

2.4 護(hù)理健康教育

護(hù)理健康教育是健康教育系統(tǒng)中不可或缺的一部分。護(hù)理健康教育由護(hù)理人員進(jìn)行，針對人群為患者或健康人群，其開展的健康教育活動具有護(hù)理職業(yè)特色。［10］健康教育已經(jīng)成為臨床護(hù)理工作中的一項重要內(nèi)容。具體到對心源性腦栓塞患者的健康教育中，就是要求護(hù)理人員向患者講解疾病的發(fā)病機(jī)制、常見并發(fā)癥及臨床癥狀，教會患者行之有效且簡單易行的康復(fù)鍛煉方法;教育患者戒除吸煙、酗酒、熬夜等不良生活習(xí)慣;指導(dǎo)患者按醫(yī)囑合理用藥，教會患者識別異常出血情況;向患者強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性。當(dāng)患者因文化程度較低或因年老等原因而存在理解障礙時，護(hù)理人員須向患者家屬進(jìn)行上述健康教育。［6］［11］具體來說，可制作健康知識小冊子或卡片、疾病預(yù)防光盤等，必要時還需進(jìn)行回訪。

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