微血管減壓術(shù)治療老年面肌痙攣病人的臨床療效分析

聶 柳 于洪泉 崔 勇 劉興吉 夏 鷹 金 虎 李 鋼

(?？谑腥嗣襻t(yī)院神經(jīng)外科，海南 ?？?570208)

面肌痙攣(Hemifacial spasm，HFS)是面神經(jīng)支配的一側(cè)面肌短暫的、間歇的、反復(fù)發(fā)作的、無法自主控制的面部肌肉收縮。按其發(fā)病原因，將HFS分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性HFS指不能發(fā)現(xiàn)相關(guān)的器質(zhì)性病變者。繼發(fā)性HFS指可發(fā)現(xiàn)有關(guān)的器質(zhì)性病變者，較常見的有顱底腫瘤、顱底蛛網(wǎng)膜炎、顱骨畸形等。本文研究對象是原發(fā)性HFS患者。Auger和Whisnant報道其發(fā)病率在每10萬女性中有14.5人，每10萬男性中有7.4人〔1〕。隨著人口老齡化及長壽人口的增加，老年人HFS的治療引起更多神經(jīng)外科醫(yī)生的注意。微血管減壓術(shù)(microvascular decompression，MVD)是治療HFS最好方法這一觀點已得到公認(rèn)，但對于65歲以上的HFS病人，一些醫(yī)生因擔(dān)憂該手術(shù)及全身麻醉可能引起多種并發(fā)癥，故選擇其他治療方法。為明確MVD是否增加老年HFS病人的手術(shù)風(fēng)險，本文旨在分析MVD治療老年HFS是否同樣安全、有效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2001年1月至2010年12月我科采用MVD治療的HFS病人70例(有嚴(yán)重心、肺等基礎(chǔ)疾病而不能耐受手術(shù)及全身麻醉者，我院未予行MVD)，按其年齡被分成老年組(年齡≥65歲)及對照組(年齡＜65歲)老年組21例，男6例，女15例，對其中18人進行了隨訪;對照組49例，男14例，女35例，對全部病例進行了隨訪。全部病例均行頭部MRI檢查，排除了繼發(fā)性HFS病人。

1.2 手術(shù)方法 全部采用全身麻醉及乙狀竇后入路手術(shù)。取病人側(cè)臥位，頭部屈曲，下頜距胸骨上切跡2橫指，以頸部為軸使頭部向前旋轉(zhuǎn)10°，軀干呈水平位。于橫竇、乙狀竇拐角處鉆一骨孔，擴大骨窗約2.5 cm×2.5 cm，向上達(dá)橫竇下緣，向前達(dá)乙狀竇后緣。于顯微鏡下將小腦外上方牽開，緩慢吸出腦脊液，充分暴露三叉神經(jīng)根，辨別責(zé)任血管，松解壓迫神經(jīng)的血管袢，并將這些血管以Tefflon棉片與神經(jīng)根隔離。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，通過Fisher精確檢驗分析兩組病人數(shù)據(jù)，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

老年組的年齡65～75〔平均(67.5±7.2)〕歲，男女比例1∶2.5;對照組年齡19～64〔平均(48.5±15.7)〕歲，男女比例也為1∶2.5。老年組平均病程94.6個月(12～360個月)，對照組病程67.2個月(3～360個月)。老年組左側(cè) HFS 12例(57.1%)，右側(cè)9例(42.9%)。全部病例平均隨訪14.7個月(12～55個月)，老年組平均隨訪17.3個月(12～99個月)。老年組住院 6～180(平均10.4)d，對照組住院 6～42(平均8.2)d。老年組責(zé)任血管:小腦前下動脈50.9%、小腦后下動脈32.1%、椎動脈1.9%、小腦后下動脈及椎動脈3.8%、小腦前下動脈及小腦后下動脈7.5%，對照組與此相似。

老年組21例病人中，19例治愈(90.5%)，2例術(shù)后1年仍有癥狀;對照組44例治愈(89.8%)，5例術(shù)后1年仍有癥狀。老年組永久耳聾1例(4.8%)，對照組2例(4.1%)。老年組暫時性聽力下降1例(4.8%)，而對照組也為2例(4.1%)。老年組無永久面癱病例發(fā)生，對照組有1例(2%)。對照組有1例(2%)顱內(nèi)感染病例，老年組無此病例發(fā)生。老年組發(fā)生1例(4.8%)腦血管意外，對照組2例(4.1%)。兩組均無死亡病例且并發(fā)癥率相仿，無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

HFS通常由微小的、不自主的單側(cè)眼輪匝肌抽搐開始，逐漸蔓延到整個面部，但始終局限在面神經(jīng)支配的肌肉范圍內(nèi)。隨著病情進展，面部可出現(xiàn)變形，由于頻發(fā)眨眼和抽搐可引發(fā)視覺障礙，并可影響很多日?；顒印FS左側(cè)多于右側(cè)，常因疲倦、精神緊張、自主運動而加劇，睡眠時多停止發(fā)作。體格檢查可發(fā)現(xiàn)輕微面癱，慢性病例也可出現(xiàn)中度的聽力下降。Gardner和Sava〔2〕發(fā)現(xiàn)原發(fā)性HFS均由正?；虿徽５难軌浩葘?dǎo)致?；诖隧椦芯砍晒?，Jannetta〔3〕開始了顯微外科治療HFS，奠定了MVD治療HFS的基礎(chǔ)。MVD是治療HFS最好方法這一觀點已得到公認(rèn)，但對于65歲以上的HFS病人，一些醫(yī)生因擔(dān)憂該手術(shù)及全身麻醉可能引起多種并發(fā)癥，故選擇其他治療方法。

最常用的治療方法是口服卡馬西平，這在治療開始時期有效，隨著治療的延長，其療效往往降低，使用藥量逐步增加，加之該藥有皮膚過敏、頭昏、嗜睡、共濟失調(diào)、血小板降低等多種副作用，最終因副作用和藥性喪失而尋求其他治療途徑，稱此種情況為藥物難治性HFS。當(dāng)藥物治療失敗時，可以選擇:放射治療、注射肉毒毒素、普魯卡因無水酒精等做莖乳孔注射、射頻溫控?zé)崮煼?、面神?jīng)干壓榨和分支切斷術(shù)、面神經(jīng)鋼絲絞扎術(shù)等。這些方法要么只能起到暫時的效果，要么對面神經(jīng)有破壞作用，常遺留面癱等并發(fā)癥〔4〕。放射治療被認(rèn)為是其中創(chuàng)傷最小的治療方法，該方法操作過程短，僅需局部麻醉，但相比MVD，該方法遠(yuǎn)期療效差，復(fù)發(fā)率高。而MVD是把責(zé)任血管從面神經(jīng)受壓處剝離開來的針對病因的治療方法，并不破壞面神經(jīng)，手術(shù)創(chuàng)傷小，所以很少發(fā)生面癱及其他致死性并發(fā)癥〔5〕。

本文結(jié)果顯示，老年組及對照組均無死亡病例，并且無致命并發(fā)癥，兩組在治療效果上無統(tǒng)計學(xué)意義。老年組及對照組手術(shù)治愈率分別為90.5%及89.8%，兩組的住院日數(shù)也無統(tǒng)計學(xué)差異，這些結(jié)果與文獻(xiàn)報道一致〔6〕。MVD最常見的并發(fā)癥是耳聾、復(fù)視、面癱、腦干及小腦梗死、出血、共濟失調(diào)、腦脊液漏、顱內(nèi)感染、腦水腫〔7〕，手術(shù)細(xì)心、微創(chuàng)操作、徹底止血、仔細(xì)封閉乳突氣房、無菌操作等可以減少上述并發(fā)癥的發(fā)生〔8〕，且隨著神經(jīng)內(nèi)窺鏡、術(shù)中電生理監(jiān)測等新技術(shù)〔9〕的廣泛應(yīng)用，MVD治療老年人面肌痙攣的有效率還可能進一步提高。MVD的并發(fā)癥并不隨年齡的增加而增高，上面已經(jīng)證實了老年組及對照組在手術(shù)效果方面并無明顯差異。Broggi等〔10〕認(rèn)為老年HFS更容易手術(shù)治療，這是因為老年人腦萎縮后，腦池擴大，手術(shù)操作空間更大，牽拉小腦更為容易。本文認(rèn)為影響手術(shù)效果的是病人的身體狀態(tài)，而不是病人的年齡。

在本研究中，老年組平均住院時間長的原因是1例病人因心臟病拖延了出院時間，導(dǎo)致老年組平均住院時間偏長，盡管如此，兩組平均住院日數(shù)無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。采取如下做法縮短MVD病人住院時間:①減少麻醉藥物的使用;②術(shù)后患者盡快恢復(fù)飲食，盡早下床活動。經(jīng)過這些措施，患者平均可提前2 d出院。

總之，MVD對老年HFS患者同樣是最好的治療方法，老年人和年輕人在術(shù)后并發(fā)癥和死亡率上并沒有差異，認(rèn)為只要能耐受全身麻醉，就可以行MVD治療。

1 Auger RG，Whisnant JP.Hemifacial spasm in rochester and olmsted country，Minnesota，1960-1984〔J〕.Arch Neurol，1990;47(11):1233-4.

2 Garder WJ，Sava GA.Hemifacial spasm-A reversible pathophysiologic state〔J〕.J Neurosurg，1962;19:240-7.

3 Jannetta PJ.Observations on the etiology of trigeminal neuralgia，hemifacial spasm，acoustic nerve dysfunction and glossopharyngeal neuralgia:Definitive microsurgical treatment and results in 117 patients〔J〕.Neurochirurgia(Stuttg)，1977;20(5):145-54.

4 Dellaretti M，Reyns N，Touzet G，et al.Clinical outcomes after Gamma knife surgery for idiopathic trigeminal neuralgia:review of 76 consecutive cases〔J〕.J Neurosurg，2008;109:173-8.

5 Ferroli P，Acerbi F，Tomei M，et al.Advanced age as a contraindication to microvascular decompression for drug-resistant trigeminal neuralgia:evidence of prejudice〔J〕?Neurol Sci，2010;31(1):23-8.

6 Sekula RF，Marchan EM，F(xiàn)letcher LH，et al.Microvascular decompression for trigeminal neuralgia in elderly patients〔J〕.J Neurosurg，2008;108(4):689-91.

7 Kong DS，Park K.Hemifacial spasm:a neurosurgical perspective〔J〕.J Korean Neurosurg Soc，2007;42(5):355-62.

8 Kong DS，Park K，Shin BG，et al.Prognostic value of the lateral spread response for intraoperative electromyography monitoring of the facial musculature during microvascular decompression for hemifacial spasm〔J〕.J Neurosurg，2007;106(3):384-7.

9 Attabib N，Kaufmann AM.Use of fenestrated aneurysm clips in microvascular decompression surgery.Technical note and case series〔J〕.J Neurosurg，2007;106(5):929-31.

10 Broggi G，F(xiàn)erroli P，F(xiàn)ranzini A，et al.Microvascular decompression for trigeminal neuralgia:comments on a series of 250 cases，including 10 patients with multiple sclerosis〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000;68(1):59-64.