肌間溝兩點(diǎn)臂叢阻滯的臨床觀察

溫偉南

（廣東省惠東縣人民醫(yī)院麻醉科，廣東 惠州 516300）

臂叢神經(jīng)由第5～第8頸神經(jīng)及第1胸神經(jīng)的前支組成，支配上肢的運(yùn)動(dòng)和感覺。常用阻滯方法有：肌間溝徑路阻滯法、鎖骨上徑路阻滯法和腋徑路阻滯法。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)常用的麻醉方法。本文選取廣東省惠東縣人民醫(yī)院60例上臂、前臂、手部手術(shù)患者隨機(jī)分為兩組，觀察組采用肌間溝兩點(diǎn)臂叢阻滯，對(duì)照組為傳統(tǒng)肌間溝臂叢阻滯，旨在探討肌間溝兩點(diǎn)臂叢阻滯法在上臂、前臂、手部手術(shù)中的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇廣東省惠東縣人民醫(yī)院上臂、前臂及手部手術(shù)患者60例。其中男38例，女22例，年齡17～54歲，體重44～810kg，身高156～180 cm。隨機(jī)分為2組，每組30例。觀察組采用肌間溝兩點(diǎn)臂叢阻滯，對(duì)照組采用傳統(tǒng)肌間溝臂叢阻滯。2組的年齡、體重、身高及性別均無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前30min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5mg。入室后開放下肢靜脈通道，面罩吸氧，全程監(jiān)測(cè)心電圖（ECG） 、心率（HR） 、血壓（BP） 、脈搏（P）、血氧飽和度（SpO2）。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的肌間溝臂叢阻滯術(shù)，患者去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，患側(cè)肩下墊薄枕，上肢緊貼身旁。在鎖骨上方胸鎖乳突肌后緣觸及前、中斜角肌與肩胛舌骨肌共同形成的一個(gè)三角形間隙，三角形底邊處可觸及鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)，穿刺點(diǎn)為肌間溝C6橫突水平即相當(dāng)于環(huán)狀軟骨邊緣水平。采用7G針頭，垂直皮膚進(jìn)針，然后向C5橫突推進(jìn)，直至出現(xiàn)異感或觸及橫突為止，回抽無血液，無腦脊液，無大量氣體，注入內(nèi)含1∶20萬腎上腺素的1.0%利多卡因和0.15%地卡因?；旌弦?5mL.觀察組首先采用上述方法注入內(nèi)含1∶20萬腎上腺素的1.0%利多卡因和0.15%地卡因的混合液12.5mL，然后于C7橫突處，與皮膚垂直進(jìn)針，直至觸及橫突為止，回抽無血液，無腦脊液，無大量氣體，注入內(nèi)含1∶20萬腎上腺素的1.0%利多卡因和0.15%地卡因的混合液12.5mL。

1.3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

采用針刺法評(píng)定感覺神經(jīng)阻滯，記錄起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、消退時(shí)間。運(yùn)動(dòng)阻滯采用James評(píng)分法：1級(jí)：完全運(yùn)動(dòng)阻滯，前臂不能自主活動(dòng)；2級(jí)：運(yùn)動(dòng)部分阻滯，前臂能水平運(yùn)動(dòng)但不能完成屈伸動(dòng)作；3級(jí)：運(yùn)動(dòng)無阻滯。記錄圍麻醉期中患者生命體征和不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩種方法麻醉效果及并發(fā)癥的比較（n=30）組別：阻滯完全、阻滯不全、未出現(xiàn)并發(fā)癥，出現(xiàn)并發(fā)癥。 觀察組 300291，對(duì)照組 237282。 觀察組中Ⅰ級(jí)的百分比高于對(duì)照組組（P＜0.05），而Ⅲ級(jí)的百分比低于對(duì)照組。2組不良反應(yīng)的發(fā)生率無顯著差異。（P＞0.05）。對(duì)照組中有7例尺側(cè)阻滯不全，多于觀察組的1例（P＜0.01）。兩組皆無膈神經(jīng)麻痹、氣胸、喉返神經(jīng)麻痹和椎管內(nèi)阻滯，也未見局麻藥的毒性反應(yīng)。觀察組1例發(fā)生霍納綜合征，對(duì)照組2例發(fā)生霍納綜合征?？梢?，對(duì)于上臂、前臂、手部手術(shù)，肌間溝兩點(diǎn)臂叢阻滯的麻醉效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)肌間溝臂叢阻滯法。

3 討 論

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)是臨床常用的一種神經(jīng)阻滯技術(shù)。臂叢神經(jīng)阻滯是將局部麻醉藥注入臂叢神經(jīng)干周圍使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的麻醉方法。臂叢神經(jīng)阻滯是臨床上常用的麻醉方法之一。適用于手、前臂、上臂及肩部各種手術(shù)。根據(jù)穿刺部位不同可分為：肌間溝法；腋路法；鎖骨上法。腋路法適用于上臂下1／3以下部位手術(shù)或骨折手術(shù)復(fù)位，以手、腕和前臂尺側(cè)部手術(shù)為首選。肌間溝法是肩部和上臂手術(shù)的首選麻醉方法。臂叢神經(jīng)是分布于上肢的周圍神經(jīng)叢，是由感覺神經(jīng)纖維和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維構(gòu)成的混合神經(jīng)，臂叢神經(jīng)阻滯具有操作簡(jiǎn)單、局部鎮(zhèn)痛完全而患者意識(shí)清醒、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn).任何全麻藥總不免有程度不等的全身反應(yīng)，部位局麻處理得當(dāng)，全身反應(yīng)輕微[1]。臂叢阻滯適用于肩關(guān)節(jié)以下的上臂、前臂及手的手術(shù)[2]。上臂上部?jī)?nèi)側(cè)面的皮膚為肋間臂神經(jīng)（T2）分布，前臂及手的皮膚和深部組織只接受臂叢神經(jīng)（C5～T1）的分布。其中第5指、手與前臂的內(nèi)側(cè)面和上臂下部?jī)?nèi)側(cè)面的皮膚，接受下干（C8、T1）皮支的分布；拇指的皮膚，接受臂叢上干（C5、C6）皮支的分布；手掌、手背及中間3指的皮膚接受中干（C7）皮支的分布。在上臂、前臂及手的手術(shù)中要使患者對(duì)切皮及操作深部組織均無疼痛，必須完善阻滯全部臂叢神經(jīng)。神經(jīng)阻滯成功的關(guān)鍵在于周圍神經(jīng)定位的準(zhǔn)確性，由于是一種盲探式操作，需患者清醒合作及準(zhǔn)確訴說異感[3]。當(dāng)穿刺出現(xiàn)異感時(shí)注藥，針尖位于上干的水平且位置較表淺，加之臂叢神經(jīng)鞘內(nèi)存在纖維隔，將各神經(jīng)束分支隔開，形成各自的筋膜腔，阻礙局麻藥的擴(kuò)散[4]。當(dāng)穿刺觸及橫突時(shí)注藥，其下方C7橫突比C6橫突要明顯長(zhǎng)寬，這樣嚴(yán)重阻礙藥液向下干的擴(kuò)散。傳統(tǒng)的肌間溝臂叢阻滯其穿刺點(diǎn)為頸6水平，對(duì)頸7神經(jīng)阻滯困難；而高位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，其穿刺點(diǎn)為肌閭溝頂點(diǎn)，高于頸6水平，更不易完善阻滯頸7神經(jīng)[5]。從本文觀察組與對(duì)照組的對(duì)照結(jié)果可知，傳統(tǒng)的肌間溝臂叢阻滯法阻滯效果并不很理想，不易完善阻滯全部臂叢神經(jīng)。 據(jù)有關(guān)報(bào)道[6]，由于尺神經(jīng)位于臂叢神經(jīng)下干的后側(cè)，故在肌間溝法臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)常會(huì)出現(xiàn)尺側(cè)神經(jīng)阻滯不全的現(xiàn)象。對(duì)于臂叢神經(jīng)阻滯來說，起效快、作用時(shí)間長(zhǎng)阻滯完善并發(fā)癥發(fā)生率小無疑是其追求的目標(biāo)。肌間溝兩點(diǎn)臂叢神經(jīng)阻滯其穿刺點(diǎn)分別為肌間溝頂點(diǎn)及平頸6水平，彌補(bǔ)了高位肌間溝臂叢阻滯對(duì)C5神經(jīng)阻滯不全的不足。可見傳統(tǒng)法加上針尖觸及C7橫突時(shí)注藥的肌間溝兩點(diǎn)臂叢阻滯法可使絕大多數(shù)患者獲得滿意的阻滯效果，說明兩點(diǎn)法易于完善阻滯全部臂叢神經(jīng)。肌間溝兩點(diǎn)臂叢阻滯沒有改變用藥總量，能使尺橈側(cè)同時(shí)快速起效，安全可靠，用于上臂、前臂及手的手術(shù)麻醉效果良好。

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