高血壓社區(qū)干預(yù)探討

王曉明 邱艷華 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 3002)

高血壓是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病和多發(fā)病，是心血管疾病發(fā)病、致殘和死亡的重要危險(xiǎn)因素之一〔1〕。我國(guó)高血壓患病率較高，目前全國(guó)有高血壓患者約1.6億，控制率只有6.1%〔2，3〕。全世界成人中25% ～35%為高血患者，高血壓患者總數(shù)大約9.72億〔4〕。高血壓本身和所引起的嚴(yán)重并發(fā)癥給個(gè)人和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)〔5〕。如不及時(shí)治療可引起心、腦、腎等器官的并發(fā)癥，嚴(yán)重的危及生命〔6〕。因此，控制高血壓是防治心、腦血管疾病的關(guān)鍵，是降低心、腦血管疾病發(fā)病率，致殘率和病死率的最有效措施〔7〕。有資料表明，心腦血管病的主要危險(xiǎn)因素是可以預(yù)防或干預(yù)的，其中以控制高血壓為重點(diǎn)的人群，綜合防治是降低人群心腦血管病發(fā)病率和死亡率的重要手段〔8〕。

有研究表明，在人群范圍內(nèi)收縮壓平均降低12～13 mmHg可以使各種原因所致的死亡率下降，這個(gè)下降值較舒張壓降低5～6 mmHg所致的下降更為明顯。對(duì)收縮壓的重視將有助于進(jìn)一步降低各種心腦血管事件的發(fā)生率。因此，進(jìn)行全人群多方面的、綜合的行為危險(xiǎn)因素干預(yù)〔9〕，在社區(qū)中預(yù)防，在社區(qū)中治療，以社區(qū)為基礎(chǔ)，三級(jí)預(yù)防相結(jié)合是控制高血壓發(fā)病率及高血壓后遺癥的根本措施。高血壓的社區(qū)管理，對(duì)于提高我國(guó)居民整體健康水平有十分重要的意義〔10〕。我國(guó)高血壓防治專(zhuān)家提出要調(diào)整高血壓防治策略，從以大醫(yī)院為中心，轉(zhuǎn)向以社區(qū)為中心;從以醫(yī)療為重點(diǎn)，轉(zhuǎn)向以預(yù)防保健為重點(diǎn)，綜合治理各種危險(xiǎn)因素，控制整體危險(xiǎn)因素水平〔11〕。

1 發(fā)病因素及社區(qū)干預(yù)策略

高血壓是一種慢性病，除遺傳外，吸煙、高鹽飲食、過(guò)度營(yíng)養(yǎng)、缺乏體育鍛煉、精神過(guò)度緊張等不良的生活方式與本病發(fā)生有密切關(guān)系。研究表明，對(duì)人群采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)，可明顯降低高血壓的發(fā)病率、致殘率和死亡率〔12〕。高血壓流行是一種群體現(xiàn)象，群體的疾病應(yīng)該用群體的方法來(lái)防治。國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)表明采取有效的社區(qū)干預(yù)是防治高血壓病可行而有效的手段。社區(qū)防治應(yīng)采用“高危人群策略”(對(duì)高血壓病人進(jìn)行檢出、治療減少并發(fā)癥)和“全人群策略”(對(duì)轄區(qū)全體人群進(jìn)行預(yù)防，減少發(fā)病)相結(jié)合的方法〔9〕。社區(qū)高血壓防治計(jì)劃的根本目的是:在社區(qū)人群中實(shí)施以健康教育和健康促進(jìn)為主導(dǎo)，以高血壓防治為重點(diǎn)的干預(yù)措施，提高整個(gè)人群的健康水平和生活質(zhì)量。其主要目標(biāo)是在一般人群中預(yù)防高血壓的發(fā)生;在高危人群中降低血壓水平，提高高血壓病人的管理率、服藥率和控制率，最后減少并發(fā)癥的發(fā)生。我國(guó)高血壓發(fā)病率、致殘率、死亡率高，而知曉率、治療率及控制率相對(duì)較低〔10〕，僅僅放在早期發(fā)現(xiàn)早期治療上，仍不能解決高血壓等慢性病的高發(fā)問(wèn)題，要改變這種狀況，其重要戰(zhàn)略是以健康生活方式為主要內(nèi)容的一級(jí)預(yù)防，完成這一任務(wù)最有效的方法是社區(qū)干預(yù)，通過(guò)社區(qū)全科醫(yī)生有針對(duì)性的指導(dǎo)居民改變不良的生活方式來(lái)實(shí)現(xiàn)。由以城市為主轉(zhuǎn)向城鄉(xiāng)并舉，強(qiáng)調(diào)高血壓防治必須面向基層、面向社區(qū)、面向農(nóng)村、面向人群，充分發(fā)揮和利用三級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)，充分發(fā)揮基層醫(yī)務(wù)工作者的積極性，調(diào)動(dòng)全社會(huì)，結(jié)成高血壓防治統(tǒng)一戰(zhàn)線。

2 危險(xiǎn)因素的控制和行為干預(yù)

2.1 加強(qiáng)健康教育 加強(qiáng)社區(qū)人群的健康教育，改變不良的生活方式。健康教育是指通過(guò)有計(jì)劃、有組織的社會(huì)教育活動(dòng)，促進(jìn)人們自覺(jué)地采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病、促進(jìn)健康和提高生活質(zhì)量。通過(guò)電視、廣播、報(bào)紙等大眾傳媒進(jìn)行控制高血壓宣傳。通過(guò)社區(qū)內(nèi)的黑板報(bào)、宣傳畫(huà)以及聘請(qǐng)教育專(zhuān)家開(kāi)展預(yù)防高血壓病講座、咨詢(xún)等多種人際傳播形式，在社區(qū)居民中進(jìn)行形式多樣的健康教育。內(nèi)容包括什么是高血壓，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)、病因、誘發(fā)因素、預(yù)防和治療、識(shí)別并發(fā)癥的先兆。35歲以上的人應(yīng)每年測(cè)一次血壓;無(wú)論有無(wú)自覺(jué)無(wú)癥狀，血壓升高都對(duì)健康有害，血壓控制不好容易引起腦卒中和心臟病。使之對(duì)高血壓的概念、危險(xiǎn)因素及高血壓的危害性有充分的認(rèn)識(shí)。重點(diǎn)在于糾正社區(qū)居民中存在的“三低”(知曉率低、服藥率低、控制率低)和“三不”(不規(guī)律服藥、不難受不服藥、不愿意服藥)〔14〕。提高社區(qū)人群的高血壓知識(shí)知曉率，改變不良的飲食、生活習(xí)慣，形成健康的生活方式，提高藥物治療的效果，將血壓控制在正常范圍內(nèi)。通過(guò)健康教育，提高居民對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)，摒棄不良的行為方式，養(yǎng)成健康的良好生活習(xí)慣。

2.2 戒煙限酒 吸煙可以促進(jìn)腎上腺釋放兒茶酚胺，這類(lèi)物質(zhì)可以增加血小板黏滯度(易形成血栓)，增加血脂濃度(致使動(dòng)脈粥樣硬化)，促使心律不齊，甚至突然死亡。兒茶酚胺還可以造成心率加速、血壓升高，心排出量增加導(dǎo)致冠心病發(fā)作。另外香煙中的尼古丁可直接收縮小動(dòng)脈，使外周阻力升高，血壓升高。但已養(yǎng)成吸煙惡習(xí)的人戒斷卻相當(dāng)困難。戒煙應(yīng)在提高思想認(rèn)識(shí)，自覺(jué)自愿，心情愉快自覺(jué)配合的情況下才有良好效果〔9〕。不能強(qiáng)迫命令，否則適得其反。戒煙能否成功，固然與戒煙方法有一定相關(guān)，但主要還是取決于吸煙者的知、信、行態(tài)度，即毅力和決心。在社區(qū)內(nèi)開(kāi)展控?zé)熁顒?dòng)，首先注重地方法律、法規(guī)的實(shí)施。加強(qiáng)公共場(chǎng)所禁煙的執(zhí)法力度，禁止向未成年人銷(xiāo)售香煙，創(chuàng)造控?zé)煹纳鐣?huì)支持性環(huán)境，杜絕任何形式的煙草廣告。在特殊場(chǎng)所如學(xué)校、醫(yī)院、商店、政府機(jī)關(guān)等公共場(chǎng)所，開(kāi)展控?zé)熁顒?dòng)均可以收到事半功倍的效果。盡管有資料表明少量飲酒可能減少冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)，但是飲酒和血壓水平以及高血壓患病率之間卻呈正相關(guān)，所以，高血壓患者應(yīng)戒酒。如飲酒男性每日飲酒的酒精含量應(yīng)少于20～30 g，女性則應(yīng)少于10～15 g。

2.3 合理膳食 關(guān)于食鹽的流行病學(xué)研究表明，食鹽的攝入量是影響血壓隨年齡的升高而升高的最重要的因素，這種血壓的升高與同時(shí)出現(xiàn)的體液增加、鈉泵抑制因子水平提高和鈉-鉀泵活動(dòng)性降低有關(guān)〔15〕。中國(guó)人對(duì)食鹽是比較敏感的民族，在高血壓防治中應(yīng)作為重點(diǎn)干預(yù)項(xiàng)目。使用“三日鹽調(diào)法”，根據(jù)居民家中三日使用的鹽和醬油量，以及進(jìn)餐人數(shù)，比較精確的折合計(jì)劃出居民每人每日的食鹽的用量，使居民能夠知道自身用鹽量。減少膳食脂肪，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)。有流行病學(xué)資料顯示，即使不減少膳食中的鈉和不減體重，如能將膳食中的脂肪控制在總熱量25%以下，連續(xù)40 d，可使男性收縮壓和舒張壓下降12%，女性下降5%。同時(shí)注意補(bǔ)充鉀和鈣，資料表明鉀、鈣與血壓呈明顯負(fù)相關(guān)，這一相關(guān)在研究中被證實(shí)〔16〕。多吃蔬菜和水果有益于高血壓患者控制血壓〔17〕，素食者比肉食者有較低的血壓，其降壓的作用可能基于水果、蔬菜、食物纖維和低脂肪的綜合作用。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)干預(yù)試驗(yàn)顯示高血壓患者合理膳食可有效控制血壓〔18〕。

2.4 體育鍛煉 古希臘人、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之父希波克拉底曾說(shuō)過(guò):“陽(yáng)光、空氣、水和體育運(yùn)動(dòng)，這是生命和健康的源泉”。這句名言的精辟之處在于把運(yùn)動(dòng)和陽(yáng)光、空氣、水放到同等重要的位置，成為生命的基本必需。體育鍛煉可以消除精神緊張，減少兒茶酚胺的分泌，從而減少對(duì)心血管的收縮作用，使全身肌肉放松，促進(jìn)血液循環(huán)，改善微小動(dòng)脈的功能。另外，運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)血管壁的彈性，增大了血管的管徑，更豐富了毛細(xì)血管組織，為血液循環(huán)創(chuàng)造了良好條件，血流通暢，從而使血壓有所下降〔7〕。在社區(qū)內(nèi)興建各種體育鍛煉的器械設(shè)施，營(yíng)造良好的鍛煉環(huán)境，并利用公園、小區(qū)內(nèi)的綠化地帶等群眾晨練場(chǎng)所，組織開(kāi)展豐富多彩的全民健身運(yùn)動(dòng)，廣泛發(fā)動(dòng)社區(qū)群眾，同時(shí)請(qǐng)專(zhuān)家指導(dǎo)鍛煉的方式、強(qiáng)度，力爭(zhēng)指導(dǎo)因人而異，有針對(duì)性、個(gè)體化。根據(jù)運(yùn)動(dòng)者的身體狀況，氣候條件，愛(ài)好和習(xí)慣選擇適當(dāng)?shù)腻憻掜?xiàng)目。首選大多數(shù)人所能接受的運(yùn)動(dòng)方式，如:快步走、慢跑、騎自行車(chē)、太極拳、門(mén)球、氣功等。運(yùn)動(dòng)頻率一般要求每周3～5次，每次持續(xù)30～60 min，以運(yùn)動(dòng)后自我感覺(jué)良好，保持理想體重為宜〔14〕。體育鍛煉本著循序漸進(jìn)，持之以恒的原則。

2.5 減輕壓力 保持平衡心理 在高血壓的各種危險(xiǎn)因素中，心理因素占有相當(dāng)重要的地位，高血壓的發(fā)生發(fā)展及各種并發(fā)癥如腦血管意外、心衰等都與社會(huì)心理應(yīng)激所引起的過(guò)度緊張、焦慮、驚恐、悲傷、抑郁等情緒改變有關(guān)〔19〕。保持良好的心境幾乎可以拮抗其他所有的內(nèi)外不利因素。良好的心境使機(jī)體免疫機(jī)能處于最佳狀態(tài)，對(duì)抵抗病毒，細(xì)菌及腫瘤都至關(guān)重要。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90歲以上的長(zhǎng)壽者中，盡管膳食、愛(ài)好、起居習(xí)慣各異，但有一點(diǎn)是共同的，長(zhǎng)壽者都是心胸開(kāi)朗，性格隨和，心地善良，樂(lè)于助人的。突然的心理應(yīng)激可造成心動(dòng)過(guò)速，血壓過(guò)高，外周血管收縮，心律失常，直至室顫、猝死。這在臨床上已屢見(jiàn)不鮮。即使是慢性心理壓力，如工作負(fù)擔(dān)過(guò)重，人際關(guān)系不和等也能通過(guò)促使血液黏度增高，血膽固醇、血糖升高而對(duì)心血管系統(tǒng)造成不利影響〔20〕。因此，保持健康的心態(tài)是控制血壓的重要措施。

3 高血壓的社區(qū)管理

高血壓的防治是一項(xiàng)系統(tǒng)而繁雜的工程，僅僅放在早期發(fā)現(xiàn)早期診治上，仍不能解決高血壓等慢性疾病的高發(fā)問(wèn)題。社區(qū)高血壓的規(guī)?；⒁?guī)范化的綜合干預(yù)可降低高血壓及心、腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。在社區(qū)人群中實(shí)施以健康教育和健康促進(jìn)為主導(dǎo)的高血壓防治，提高診斷水平，在社區(qū)內(nèi)開(kāi)展高血壓普查，對(duì)檢出的新、老病例進(jìn)行分級(jí)管理〔21〕。一級(jí)管理:對(duì)血壓≥180/105 mmHg者，或血壓雖未持續(xù)≥180/105 mmHg，但伴有其他明顯的危險(xiǎn)因素或靶器官損害者、堅(jiān)持2～4 w隨訪1次，每年復(fù)查1次有關(guān)化驗(yàn)，設(shè)立專(zhuān)病門(mén)診，加強(qiáng)規(guī)律性降壓治療。二級(jí)管理:對(duì)血壓維持在160～179/95～104 mmHg，無(wú)或僅有輕度的靶器官損害者，至少1～3個(gè)月隨訪1次，在加強(qiáng)健康教育基礎(chǔ)上適當(dāng)采取降壓治療措施。三級(jí)管理:確定為“臨界性高血壓”或高血壓反應(yīng)者(即一過(guò)性血壓升高達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的)。3～6個(gè)月定期復(fù)查血壓1次，以健康教育和非藥物干預(yù)措施為主。這種管理模式可有效減少首診血壓漏測(cè)率，有效提高高血壓管理率，有效提高高血壓的控制率，有效減少高血壓的危險(xiǎn)因素。由全科醫(yī)師上門(mén)提供服務(wù)，根據(jù)病人具體情況指導(dǎo)藥物和非藥物治療。合理調(diào)整用藥時(shí)間、劑量、服法，堅(jiān)持小劑量聯(lián)合給藥，鼓勵(lì)臨床醫(yī)生更積極的控制病人的血壓，并且不能忽視控制病人的收縮壓。針對(duì)患者的生活、行為方式，在開(kāi)出藥物處方的同時(shí)開(kāi)出健康處方，指導(dǎo)患者改變不良生活、行為習(xí)慣，同時(shí)完成高血壓的一、二級(jí)預(yù)防。全科醫(yī)生和健康專(zhuān)家應(yīng)創(chuàng)造條件，積極改善環(huán)境，并成為健康生活、行為方式的表率和倡導(dǎo)者。

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