淺識(shí)吳鞠通在溫病急癥中運(yùn)用下法的經(jīng)驗(yàn)

杜高勇 陳中沛

1重慶市雙橋區(qū)人民醫(yī)院（重慶400090）

2重慶市中醫(yī)院（重慶400021）

清代醫(yī)家吳鞠通所著《溫病條辨》（以下簡稱“條辨”），以三焦為綱，病名為目，論述了9種溫病的證治。在中焦篇中，針對陽明溫病所致的各種急癥特點(diǎn)，辨證立法，切實(shí)運(yùn)用下法，以拯危難之病。筆者僅就“條辨”中焦篇有關(guān)章節(jié)，結(jié)合臨床實(shí)踐，對吳氏在溫病急癥中運(yùn)用下法的經(jīng)驗(yàn)，作一初識(shí)。

1 對應(yīng)下之證，急下以存陰

吳氏究心《內(nèi)經(jīng)》，羽翼《傷寒》，在陽明溫病運(yùn)用下法中，其辨證、治法、方藥，既取仲景，又有新意。溫邪傳至中焦后，邪從火化，多致陽明腑實(shí)，吳氏列舉了陽明溫病急癥可下之癥“陽明溫病……脈沉數(shù)有力，甚則通體皆厥，不瘛疭，但神昏，不大便七八日以外，小便赤，脈沉伏，或并脈亦厥，胸腹?jié)M堅(jiān)，甚則據(jù)按，喜冷飲”。針對應(yīng)下之癥，吳氏在“條辨”中就施下立有3法：一是熱結(jié)液干則用大承氣湯，該方苦辛通降，咸以入陰，用之瀉實(shí)，確無堅(jiān)不破、無微不入。吳氏指出“邪熱蟠踞于中，阻其下降之氣，用此方通胃絡(luò)，救胃陰”。二是偏于熱結(jié)而液不干者，則用調(diào)胃承氣湯。吳氏認(rèn)為“純利浠水而無糞，此非氣之不通”；該方不用枳樸，獨(dú)取芒硝入陰，以解熱結(jié)，甘草以緩芒硝急趨之性，意在“留中解結(jié)”，結(jié)下則不旁流矣。三是偏于液干而熱結(jié)少者，則用增液湯。如中焦篇第11條云“數(shù)日不大便，當(dāng)下，若其入陰素虛，可服增液湯”。在此不用苦寒泄下之品，而以“增水行舟”法，旨在“寓補(bǔ)寓瀉，以補(bǔ)藥之體，作瀉藥之用，既可攻實(shí)，又可防虛”。筆者曾治一女性患者，65歲，素體虛弱，因外感風(fēng)寒，惡寒身熱，口渴少飲，某醫(yī)以辛溫解表發(fā)汗后，病情轉(zhuǎn)重，6d后求診，癥見四肢逆冷，大便秘結(jié)，煩躁不安，口干津少，神昏譫語，循衣摸床，舌光絳無苔，六脈細(xì)微，診為熱厥，治以增水行舟，藥用玄參40g，麥冬30g，連翹10g，羚羊角4g（另燉取法沖服），鱉甲15g。每日1劑。4d后便通神清，此為陰液來復(fù)，再服3劑后而愈。

對應(yīng)下之癥，吳氏亦精心審證，酌情施下，如對“陽明溫病，諸癥悉有而微”、“汗多譫語，有結(jié)糞而結(jié)不甚者”、“腸虛胃實(shí)而下利譫語者”，均用小承氣湯微和之。三焦俱悉，陰液立見消者，承氣和小陷胸湯合用，滌三焦之邪熱，一并俱出。

2 下之不通，變通承氣方

吳氏在溫?zé)峒卑Y中運(yùn)用下法時(shí)十分重視正氣，處處恐損津液，曾告誡（承氣湯）“用之不當(dāng)，其弊有三”，“一則邪在心包陽明兩處，不先開心包，徒攻陽明，下后依然昏惑譫語；二則體虧液涸之人，下后作戰(zhàn)汗，或隨汗而脫”，“三則下后雖能作戰(zhàn)汗，以陰氣大傷”，“補(bǔ)陽不可，救陰也不可”。吳氏變通“承氣”數(shù)方，用于各種溫病急癥下之不通證，以挽危難之疾。對此，吳氏立法有5：一是邪正合治法。應(yīng)該用下法治療的某種溫?zé)峒膊?，由于沒有及時(shí)應(yīng)用下法，以致正虛不能用藥。正氣既虛，邪氣復(fù)實(shí)，若一味補(bǔ)正，則助邪固結(jié)，若單味攻邪，則正氣不支，用新加黃龍湯補(bǔ)正祛邪，可使邪退正存。二是臟腑合治法。由于肺氣不降，里證又實(shí)，腑氣不通，痰涎壅盛，喘促不寧者，用宣白承氣湯上宣肺氣之痹，下通腸胃之結(jié)，達(dá)到宣上通下之目的。三是二腸合治法。小腸腑氣不通，熱邪熾盛，下注膀胱，小便澀痛，熾熱口渴，用導(dǎo)赤承氣湯，導(dǎo)水腑、通大便，使邪熱二路分消。四是兩少陰合治法。邪熱內(nèi)閉心包，神昏舌短，內(nèi)竅不通之危候，用牛黃承氣湯，開手少陰之熱閉，救足少陰之陰消。五是一腑中氣血合治法。溫病熱甚灼津，津液枯涸，結(jié)糞不下，用增液承氣湯，補(bǔ)津液之不足，瀉邪熱之有余。

由此可見，吳氏有心良苦，治法靈活有度，方藥與病機(jī)，絲絲入扣，驗(yàn)之于臨床，多獲捷效。筆者曾治一男性患者，60歲，因痔瘡手術(shù)后，大便秘結(jié)5d，繼則小便點(diǎn)滴不通，小腹脹滿而痛，急迫難忍，輾轉(zhuǎn)不安，冷汗自出，口渴而不敢多飲，2次導(dǎo)尿均未獲效，遂予二腸合治法，用導(dǎo)赤承氣湯：生地、赤芍、黃柏、澤瀉、黃連、大黃、芒硝，每日1劑。2d后二便得通而愈。

3 數(shù)下亡陰證，予益胃增液輩

吳氏認(rèn)為，“熱病未有不耗陰者，其耗之不盡而生，盡則陽無留念，必脫而死”；又告以攻下亡陰之戒，主張溫病下后，“滋陰不厭頻繁，攻下切須慎重”。強(qiáng)調(diào)“陽明溫病，下后二、三日，下證復(fù)調(diào)現(xiàn)”，“只可與增液，不可與承氣”；下后腸胃津液受傷，脈靜身涼，雖10d不大便，亦不可強(qiáng)責(zé)其便。如再下之，恐復(fù)竭津液，仍用益胃增液輩。下后舌苔未盡退，口微渴，身微熱，此乃余邪未盡，亦與增液輩。滋陰之法，吳氏多從救胃陰入手，蓋十二經(jīng)皆稟氣于胃，胃陰復(fù)，則十二經(jīng)之陰皆可復(fù)也?！瓣柮鳒夭∠潞蠛钩觯?dāng)復(fù)其陰，益胃湯主之”。筆者曾治一女性患者，36歲，發(fā)熱月余，中西醫(yī)治療不效，來診時(shí)體溫39℃，午后熱盛，不惡寒，但惡熱，顏面潮紅，唇干口燥，心煩不寐，五心煩熱，大便干結(jié)，小便黃赤，舌紅無苔，六脈細(xì)數(shù)。時(shí)值初春，詢問病史，知患者偶感時(shí)邪，前醫(yī)治以辛溫發(fā)汗，汗出而熱不解；又視其大便不通，則予通下，便通而熱不退。參合脈證，結(jié)合病史，原系春溫誤汗誤下，氣陰兩傷，陰虛陽浮，仿益胃湯加味，以撤熱邪。藥用沙參、麥冬、生地黃、玉竹、石斛、青蒿、鱉甲，每日1劑，5d后熱退身涼，諸癥悉卻。

吳氏對溫?zé)峒卑Y，在運(yùn)用下法中，多因證變而變法。如下后數(shù)日，熱不退，或退不盡，口燥咽干，舌苔干黑或金黃色，脈沉而有力，此系正虛陰傷，余邪未盡，邪結(jié)復(fù)結(jié)于胃，擬護(hù)胃承氣湯，滋陰之中，略佐滌邪；下后邪氣半至陽明，半猶在膈，虛煩不眠，心中懊惱，用梔子豉湯，以開泄膈間之余熱；下后里氣已通，欲作汗而不能，邪返表，無汗脈浮者用銀翹湯，于增液之中輕宣表氣；脈洪者，用白虎湯清熱保津；脈洪而芤者，與白虎加人參湯，清熱益氣以防氣陰兩傷；下后無汗，脈不浮而數(shù)者，此乃里熱未清，陰分已傷，用清燥湯增水?dāng)郴?，縱觀諸法，確系經(jīng)驗(yàn)之談。