骨科深靜脈血栓形成因素及防治體會(huì)

曾祥永 周錫國 裴太蓉

1重慶市南岸區(qū)中醫(yī)院（重慶400060）

2重慶中藥研究院（重慶400065）

我國深靜脈血栓形成（DVT）的患病率及確診率呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)。亞洲包括中國骨科大手術(shù)患者的DVT發(fā)生率與西方國家相近，骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率為43．2%［1］。DVT的急性期并發(fā)癥有肺栓塞及下肢腫脹，遠(yuǎn)期并發(fā)癥有靜脈瓣膜功能不全。在DVT起病2～3周的急性期內(nèi)，可能并發(fā)肺栓塞，重者可以致命。雖然著名的病理學(xué)家Virchow早已提出導(dǎo)致DVT的3大病因即靜脈血流緩慢，血管內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)，而現(xiàn)在對(duì)DVT已有許多新的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)就其好發(fā)因素、發(fā)病機(jī)制及其中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合防治進(jìn)行探討。

1 DVT的好發(fā)因素及其發(fā)病機(jī)制

1．1 骨折與創(chuàng)傷 骨折與創(chuàng)傷是骨科患者發(fā)生靜脈血栓的重要因素之一，骨折、創(chuàng)傷可視為靜脈血栓發(fā)生的始動(dòng)因素。對(duì)創(chuàng)傷死亡的尸體解剖發(fā)現(xiàn)，62%～65%的死者有下肢深靜脈血栓形成［2］；實(shí)驗(yàn)研究表明，對(duì)動(dòng)物給予人為造成肢體骨折及創(chuàng)傷，其對(duì)靜脈血栓形成的影響相近；DVT的形成與創(chuàng)傷能量的大小呈正相關(guān)，即創(chuàng)傷能量越大，形成靜脈血栓的危險(xiǎn)性越高［3］。脊髓損傷患者有DVT存在者占67%～100%［4］?？紤]原因在于髓損傷后下肢癱瘓，患者長期臥床或下肢活動(dòng)減少，靜脈血液淤積，局部凝血酶因子堆積，形成局部高凝；此外，外傷、手術(shù)、脫水后纖維蛋白原增多使血黏度增高，持續(xù)性靜脈淤滯擴(kuò)張后引起內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行性損傷，或下肢損傷致內(nèi)皮細(xì)胞直接損傷，下肢肌肉因失去神經(jīng)支配而失去收縮功能，導(dǎo)致血液緩慢，使瓣膜局部缺氧，引起白細(xì)胞黏附及遷移促進(jìn)血栓形成；骨折和創(chuàng)傷造成機(jī)體大量失血導(dǎo)致血容量不足，應(yīng)急狀態(tài)下外周動(dòng)、靜脈血流量減少，血流速度減慢，使血小板聚集、附壁；創(chuàng)傷后的炎癥反應(yīng)及炎性因子釋放也可以引起血液的高凝狀態(tài)，而誘發(fā)血栓形成，創(chuàng)傷內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的改變可能是誘發(fā)DVT的關(guān)鍵。

1．2 手術(shù) 骨科手術(shù)后DVT的發(fā)生率與患者的一般情況、骨科手術(shù)大小、手術(shù)時(shí)間長短、手術(shù)出血量大小以及診斷方法的不同等因素有關(guān)。第6屆ACCP報(bào)道，外科（骨科）患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）的危機(jī)分層中，均在高?；驑O高危層中；在住院患者中，骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率很高，是值得引起高度重視的圍手術(shù)期問題。骨科大手術(shù)可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)，使患者容易形成血栓，如不采取有效地預(yù)防措施，將有很高的DVT發(fā)生率，所以骨科手術(shù)是DVT的重要危險(xiǎn)因素。

1．2．1 手術(shù)方式 骨科手術(shù)患者DVT的發(fā)生率與手術(shù)的方式及部位有關(guān)。髖部骨折手術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 的發(fā)生率分別為 45．83%、36．11%、42．85%［3］。 髖、膝手術(shù)后DVT高發(fā)，肯定原因有術(shù)中出血較多、深靜脈受牽拉、靜脈受損，為術(shù)后血栓的形成提供了條件；關(guān)節(jié)腔、肌肉滲血及局部水腫壓迫靜脈，血液回流受阻；由于髖關(guān)節(jié)位置較膝關(guān)節(jié)深、術(shù)中牽拉較重，因而DVT的發(fā)生率也較高。脊柱手術(shù)后國內(nèi)發(fā)生率為6．67%，國外為 1．3%～3．9%，如合并脊髓損傷則發(fā)生率更高［5-6］。

1．2．2 手術(shù)時(shí)間 手術(shù)時(shí)間的長短也可影響DVT的形成。據(jù)報(bào)告，126 例骨科大手術(shù) 中手術(shù) 時(shí)間＜30min、30～60min、＞60min者，DVT 的發(fā)生率分別為 21．3%、29．79%、68．08%； 發(fā)生 DVT 患者的平均手術(shù)時(shí)間多為52．87min，出現(xiàn)肺靜脈血栓則手術(shù)時(shí)間多超過75min［3］。因此手術(shù)時(shí)間延長，則VTE的危險(xiǎn)性增加。但是否手術(shù)時(shí)間超過一定時(shí)限才與DVT的發(fā)生有關(guān)，尚進(jìn)一步研究。手術(shù)時(shí)間的長短影響DVT形成的原因，可能有以下幾點(diǎn)：隨著手術(shù)時(shí)間的延長，創(chuàng)面的暴露時(shí)間就越長，炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重，產(chǎn)生的炎性因子越多；其次止血帶的使用時(shí)間延長或者2次使用止血帶，造成肢體長時(shí)間的血淤滯；再者麻醉時(shí)間延長、手術(shù)創(chuàng)傷、感染機(jī)會(huì)大增原因而使DVT的發(fā)生率增加。

1．2．3 延遲手術(shù) 研究顯示，股骨頸骨骨折后3～7d血液凝固性最高，但早期組通常在創(chuàng)傷發(fā)生的48h內(nèi)采取早期手術(shù)治療；延遲手術(shù)組大部分在2～7d時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，即在血液凝固狀態(tài)高峰期，勢(shì)必會(huì)增加靜脈血栓的發(fā)生率和危險(xiǎn)性［7］。

1．2．4 其他 （1）止血帶的使用。手術(shù)當(dāng)中應(yīng)用止血帶可以阻斷肢體遠(yuǎn)端的血液循環(huán)，同時(shí)也可導(dǎo)致靜脈血管內(nèi)血流緩慢、淤滯，而使血栓形成。止血帶使用時(shí)間過長亦可導(dǎo)致靜脈血管本身的缺血缺氧，細(xì)胞代謝紊亂，靜脈內(nèi)壁受損，靜脈炎的發(fā)生。有觀察表明，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，當(dāng)止血帶充氣時(shí)血液中血小板因子A、凝血酶原復(fù)合體、D-二聚體、組織纖維蛋白溶酶原激活劑及其抗原等水平急劇上升［8］，說明DVT的形成開始于手術(shù)之始。（2）骨水泥的應(yīng)用［9］。骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換時(shí)，股靜脈出現(xiàn)嚴(yán)重扭曲甚至完全阻塞、靜脈血流淤滯，準(zhǔn)備骨水泥和注射骨水泥所要的時(shí)間相對(duì)較長，這使靜脈瘀滯的時(shí)間相對(duì)延長，下肢DVT的發(fā)生率增高；骨水泥單體不僅對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有直接的損傷，而且靜脈注射骨水泥單體或骨水泥填入和假體插入骨髓腔時(shí)可引起中心動(dòng)脈壓升高，周圍動(dòng)脈壓下降，肺動(dòng)脈氧分壓降低，影響機(jī)體的心肺功能，間接地?fù)p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成血管內(nèi)皮下膠原纖維暴露，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)，最終形成血栓；骨水泥聚合過程中造成高溫、高壓，也可損傷周圍血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而引發(fā)血管局部血栓形成；骨水泥單體吸收入血激活補(bǔ)體系統(tǒng)導(dǎo)致凝血因子活化、血液呈高凝狀態(tài)而引起血栓形成。（3）輸血。在髖及股部手術(shù)時(shí)間相對(duì)過長，失血量不可避免的增加，經(jīng)常需要輸入庫存血以維持正常的血容量。庫存血中高血小板Ⅲ因子和Ⅳ因子可促進(jìn)血栓形成［10］，通過常用濾器后仍有相當(dāng)數(shù)量的血板和碎粒，輸入這些碎?？烧T發(fā)血栓形成。

1.3 長期臥床 骨科手術(shù)后患者由于手術(shù)過程中的麻醉、下肢制動(dòng)、止血帶的使用、疼痛不敢或不愿活動(dòng)肢體等，引起下肢靜脈血液淤滯。正常人臥床5d即可造成全身血流緩滯，紅細(xì)胞聚集力增強(qiáng)、血黏度增高，其中一半以上是在前5d發(fā)生的［11］。DVT多發(fā)生在術(shù)后早期，約50%DVT發(fā)生在術(shù)后第1日，30%發(fā)生在第2日，甚至手術(shù)過程中已經(jīng)開始形成。高峰期于術(shù)后1～7d；越早活動(dòng)，預(yù)防DVT越有效。骨科創(chuàng)傷患者長期使用小夾板、石膏外固定或持續(xù)骨牽引，因?yàn)樘弁炊桓一虿辉敢饣顒?dòng)肢體，使下肢肌肉的收縮減弱、肌肉萎縮，靜脈血回流失去了肌肉的泵作用，加之肢體創(chuàng)傷腫脹、壓迫深靜脈，致使血流淤滯，堆積的凝血因子激活凝血系統(tǒng)，促使血栓形成；另外血流淤滯，靜脈內(nèi)血流處于低剪切速率和低流狀態(tài)，增加了血液黏滯度。由此可見骨科患者應(yīng)盡可能減少臥床時(shí)間，盡早進(jìn)行肢體的主動(dòng)或被動(dòng)功能鍛煉，及早下地活動(dòng)，促進(jìn)肌肉收縮，減少靜脈血栓的形成。

1.4 肢體固定 肢體固定是靜脈血栓發(fā)生也會(huì)導(dǎo)致DVT因素之一。骨折患者復(fù)位后需要確實(shí)的固定才能到愈合后。應(yīng)用最多的就是小夾板和石膏外固定。固定在減輕痛苦和促進(jìn)骨折和軟組織愈合的同時(shí)，也會(huì)對(duì)肌肉和血管造成一定的壓迫，特別是對(duì)靜脈血管的壓迫，使血液回流受阻，靜脈血淤滯，導(dǎo)致靜脈血栓的形成。有觀察表明，骨折固定3d后深靜脈血栓形成的可能大大增加，特別是將肢體長期固定在某一特定體位［12］；在伸直位和屈髖屈膝位時(shí)，兔左股靜脈血流速度減慢，血管內(nèi)徑減小，血流量明顯較伸直位時(shí)降低，結(jié)合組織學(xué)觀察固定組兔左股靜脈深靜脈血形成發(fā)生率第5日為20%，第7日為30%，第9日為10%，空白對(duì)照組無血栓發(fā)生，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見屈曲位固定較伸直位固定更易發(fā)生靜脈血栓［13］。

2 中醫(yī)骨科學(xué)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，深靜脈血栓形成屬“脈痹”、“腫脹”、“血瘀”等范疇。骨科深靜脈血栓形成，主要由骨折與創(chuàng)傷，手術(shù)、肢體固定，長期臥床等因素，以致久臥傷氣，“氣為血帥”，氣不暢則血行緩慢，以致瘀血阻于脈中；或因飲食不節(jié)，素令膏食膏梁厚味，濕熱內(nèi)生，流注于血脈濕熱與瘀血互結(jié)，阻于脈絡(luò)所致，總之，脈絡(luò)血凝濕阻為本病主要病機(jī)。與其病有關(guān)者，是血、脈、凝、腫和運(yùn)行不暢，《素問·痹論》篇謂“以夏遇此者、為脈痹。痹，在于脈則血凝而不流”；《素問·平人氣象論》中亦指出“脈澀為痹”，此外《內(nèi)經(jīng)》所提到的“惡血”、“留血”有相當(dāng)部分與DVT有關(guān)。《諸病源候論》對(duì)靜脈血栓形成的證候亦有記述，謂“血為陰、邪入于血而痹，故為血痹也”，《足檀候》說“病者，自膝己下至躁及趾、俱仲直是也”，《游腫候》亦有“游腫之候，青、黃、赤、白、無復(fù)定色、游走皮膚之間，肉上微光是也”之說。此描寫多似后世醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)所描述的 “股青腫”、“股白腫”和同時(shí)合并淺靜脈炎及皮下出血所遺留下的色素沉著。《千金急要方》有“氣血癱滯則痛、脈道阻塞則腫、久瘀而生熱”之說，《景岳全書》中記載有類似DVT的病機(jī)，“產(chǎn)后瘀血流注……氣凝血聚為患也”，認(rèn)為“血有蓄而結(jié)者、宜破之遂之”，提出用桃仁、紅花、蘇木、延胡索、三棱、載術(shù)、五靈脂、大黃、芒硝等治之?！堆C論》對(duì)深靜脈血栓形成的證候及治則有了更清晰的思路，在證候描述方面如 “瘀血流注，四肢疼痛腫脹”，在治療原則方面把消瘀、化瘀、散瘀做為治凝之主要方法，反復(fù)提出“宜化去瘀血、消利腫脹”、“有瘀血腫痛者、宜消瘀血”、“瘀血消散、則腫痛自除"。這些提法說明中醫(yī)骨科學(xué)在漫長臨床歷史治驗(yàn)中，已經(jīng)逐漸認(rèn)識(shí)了DVT的臨床證候，治則治法，這些寶貴臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)現(xiàn)今醫(yī)師承古啟今，無不是重要財(cái)富。

3 治 療

筆者認(rèn)為，骨科DVT的發(fā)生是各種因素綜合、相互混雜、相互影響，很少是由單一因素引起。由于患者自身疾病機(jī)制、治療情況各不相同，DVT各有其特點(diǎn)。茲結(jié)合在骨科臨床醫(yī)療和護(hù)理工作中應(yīng)用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合方法預(yù)防DVT的情況簡(jiǎn)述。

3.1 中醫(yī)治療 活血化瘀藥物能影響血栓形成和緩解多個(gè)中間環(huán)節(jié)，同時(shí)具有祛聚、降低血液黏稠度、改善微循環(huán)作用。因此，筆者根據(jù)骨折與創(chuàng)傷的初、中、晚3期發(fā)展過程以及深靜脈血栓形成因素施治。對(duì)急性深靜脈血栓形成肢體瘀腫，疼痛劇烈，大便秘結(jié)，腹脹者以通下活血法，方選活血通脈飲、四妙勇安湯加味；對(duì)于深靜脈血栓形成及后遺癥期，因“血不利則為水”，血脈不通，血瘀不通、血瘀內(nèi)停則為水濕，治以活血藥配利水滲濕藥，方選消栓通脈合劑；對(duì)于深靜血栓形成后期，下肢粗腫有明顯腎陽虛者，則用補(bǔ)腎活血法，方選補(bǔ)腎活血湯。筆者曾以化瘀通脈法，選活血通脈飲、四妙勇安湯加味（丹參、雞血藤、當(dāng)歸、川芎等）局部患肢腫脹處外敷如意金黃膏，治療下肢深靜脈栓塞（LDVT）32例；采用滋腎陰補(bǔ)陽祛瘀通絡(luò)之補(bǔ)腎活血湯 （懷牛膝、杜仲、仙茅、淫羊藿、水蛭、地龍、穿山甲、龜板膠）治療LDVT 30例，療效均明顯優(yōu)于低分子肝素鈉治療者。

3.2 中西醫(yī)結(jié)合治療 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展、DVT的形成機(jī)理的不斷明確，以對(duì)癥治療見長的西醫(yī)經(jīng)不懈努力，在本病的治療中以溶栓藥，抗凝藥、降纖藥、抗血小板聚集藥及抗炎藥聯(lián)合運(yùn)用，并在給藥、抗凝藥、及藥量上不斷改進(jìn)，取得長足進(jìn)展。如尿激酶是目前應(yīng)用最廣泛的溶栓藥，可激活血液循環(huán)中 “凝膠狀態(tài)”的血漿素原，使血栓從內(nèi)部溶解，同時(shí)又可激活血液循環(huán)中“溶膠狀態(tài)”的血漿素原，使血栓從表面溶解、UK應(yīng)用劑量經(jīng)歷由小到大的過程，至今仍沒有統(tǒng)一劑量標(biāo)準(zhǔn)及療程規(guī)定，但大劑量使用已成趨勢(shì)；全身大劑量輸注增加了出血等副作用的發(fā)生率。低分子肝素是國內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)的劑量單一、使用方便且療效肯定的首選預(yù)防用藥物，雖取得了較好的效果，但時(shí)有出血、過敏等不良反應(yīng)發(fā)生，尤其對(duì)手術(shù)需要施行硬膜外麻醉等神經(jīng)系統(tǒng)周圍操作時(shí)引起硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)更大。如同時(shí)配合中醫(yī)辨證施治，以軟堅(jiān)化瘀、清掃解毒和通脈消腫，與溶栓藥配合使用則可取長補(bǔ)短，這也是近年來治療DVT的趨勢(shì)。

4 展 望

由于DVT的高發(fā)病率及并發(fā)PE的高發(fā)生率，現(xiàn)已引起醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。預(yù)防本病的發(fā)生、預(yù)防PE的并發(fā)率、提高治愈率、提高患者的生活質(zhì)量，這是醫(yī)務(wù)工作者共同急需解決的問題。在國內(nèi)，對(duì)中醫(yī)工作者而言，任務(wù)則更為艱巨，應(yīng)從突出中醫(yī)特色、開展中藥劑型改革，既方便患者又能提高療效的方向努力；今后需要對(duì)本病作更加深入系統(tǒng)的研究，從病因、發(fā)病規(guī)律、診斷、治療方法、中藥劑型改革等入手，努力提高本病的冶療效果，降低本病并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

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