老年患者行腹腔鏡直腸癌根治術的療效

郭基珍 王曉俊 王 向 (贛州市立醫(yī)院普外科，江西 贛州 341000)

老年患者行腹腔鏡直腸癌根治術的療效

郭基珍 王曉俊 王 向 (贛州市立醫(yī)院普外科，江西 贛州 341000)

腹腔鏡;直腸癌;根治術

隨著生活水平的提高，老年直腸癌患者逐漸增多，老年直腸癌患者并存疾病多，手術耐受力較低。腹腔鏡下直腸癌根治術具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、出血少、腸功能恢復快等優(yōu)點，是治療老年直腸腫瘤較為理想的選擇〔1〕。我院于2007年8月開始對老年直腸癌患者行腹腔鏡直腸癌根治術至今，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組29例患者中，男18例，女11例。年齡60～82〔平均(68.85±8.12)〕歲。其中 Miles手術9例、Dixon手術20例。術前經(jīng)結腸鏡及病理檢查診斷為直腸癌。均行CT及MRI檢查未發(fā)現(xiàn)移轉。病理類型:低分化腺癌4例，中分化腺癌10例，高分化腺癌9例，息肉惡變6例。本組病例腫瘤下緣距齒狀線距離在2.0～15 cm之間，全部行腹腔鏡直腸癌根治術。

1.2 手術方法 均全用氣管插管靜脈復合麻醉。取頭低足高截石位，向右側傾斜。術者站立于病人右側，第一助手站位于病人左側，持鏡者站于術者同側。自臍刺入氣腹針，注入CO2氣體，控制腹壓在12～14 mmHg，臍孔戳孔安置30°斜面鏡頭、麥氏點處及反麥氏點處戳孔置入Trocar、右下腹行12 mm戳孔做主操作孔〔2〕。女性患者懸吊子宮充分顯露術野。用超聲刀先切開乙狀結腸側腹膜，再沿髂血管內(nèi)側向下切開右側腹膜至直腸前的腹膜返折處，向上切開乙狀結腸系膜，沿左右髂血管分叉處向上小心分離顯露腸系膜下動脈，于腸系膜下動脈根部用2枚Hem-o-lock夾夾閉。超聲刀離斷。同樣處理腸系膜下靜脈并清除此處的淋巴結締組織，沿腹主動脈及左側髂血管表面向左側分離后腹膜的疏松結締組織，顯露出右側輸尿管再切開乙狀結腸左側側腹膜。在腫瘤與乙狀結腸切線之間用布帶捆扎阻斷腸管，向下用超聲刀沿盆筋膜臟壁兩層之間銳性分離，保留直腸系膜的完整性。

1.2.1 Dixon式 按TME原則切除遠端系膜5.0 cm的腸管2.0～3.0 cm，用強生凱圖切割閉合腸管。將反麥氏點穿刺孔擴大至5.0 cm，塑料袋保護切口，拖出腸管及腫瘤，在體外切除腫瘤及近端腸管約10～15 cm。結腸近端置入吻合器釘座，荷包縫合還納腹腔，縫合切口，重建氣腹。經(jīng)肛門置入吻合器，行乙狀結腸-直腸端端吻合，不縫合盆底腹膜，檢查切割腸管是否完整，吻合口旁經(jīng)右下腹主操作孔置入引流管〔3〕。

1.2.2 Miles式 腫瘤位置較低不能保留肛門的患者，采用Dixon手術相同方法游離乙狀結腸和直腸腹部。擴大反麥氏點穿刺孔，按常規(guī)行乙狀結腸造瘺，會陰操作同常規(guī)剖腹手術〔4〕。

2 結果

2.1 手術效果 29例手術均獲成功，無中轉開腹，手術時間160～260 min，平均200 min，最初手術時間稍長，熟練后手術時間明顯縮短。全組患者手術過程順利，無輸尿管損傷，無骶前靜脈叢損傷。術中出血約60～200 ml，平均120 ml。Dixon式直腸斷端下切緣距腫瘤下緣2.0～5.0 cm。

2.2 病理分型 高分化腺癌10例，中分化腺癌11例，低分化腺癌3例，息肉惡變5例。腸管遠近切緣均無癌細胞殘留，全組術后病理示淋巴結數(shù)為6～20個，平均12.8個。術后腸道功能恢復時間24～72 h。絕大部分采用Dixon式的患者術后第1天即可自行下床活動，平均住院12 d。全組并發(fā)皮下積氣1例，后吸收，無切口感染，吻合口漏。術后患者隨訪1個月～3年，未發(fā)現(xiàn)切口及Trocar孔腫瘤種植及局部復發(fā)，至今無死亡病例。

3 討論

老年患者往往合并較多心肺等內(nèi)科疾病，年高體弱，心肺功能差，手術耐受力差。腹腔鏡手術可以避免對瘤體的擠壓，并且在腹腔內(nèi)能夠獲得更好的手術視野，避免用手探查對腹內(nèi)臟器的損傷。傳統(tǒng)開腹手術患者由于切口疼痛而限制咳嗽及排痰，長時間留置胃管以及術后臥床時間長、活動少，術后出現(xiàn)肺部感染的病例多。腹腔鏡直腸癌手術具有創(chuàng)傷小、對機體代謝影響輕、腸道功能恢復快、術后愈合快、痛苦小等優(yōu)點，手術憑借器械施行，比開腹手術創(chuàng)傷小，對機體代謝及免疫力影響輕，腸道功能恢復快，占據(jù)空間小，對盆骨狹窄的男性患者尤為方便，抵達狹窄的小盆骨可放大局部視野;加之超聲刀的應用，可完整切除含臟層盆筋膜的直腸系膜，大大提高腫瘤的根治性及低位直腸癌的保肛率〔5，6〕。有多項研究認為腹腔鏡下的手術能夠達到與傳統(tǒng)開腹直腸癌根治術相同的根治程度，包括腸管切除長度、遠近端切緣距腫瘤的距離、淋巴結清掃的范圍和數(shù)目等〔7〕。有學者報道，老年結直腸腫瘤患者的對照研究中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組與開腹組比較，術后并發(fā)癥少，腸功能恢復快，鎮(zhèn)痛藥使用少，住院時間短，特別是出院時生活自理的比例高〔8〕。同時，腹腔鏡下全直腸系膜切除術(TME)使外科醫(yī)生不再為追求根治度而盲目擴大手術切除范圍，為低位直腸癌患者提供了更多的保肛機會。因此腹腔鏡結直腸手術是治療老年人結直腸腫瘤較為理想的選擇。但是，如何把腹腔鏡手術的優(yōu)勢和老年結腸腫瘤患者特點結合從而盡可能地縮短麻醉、手術時間以及減少氣腹下操作時間，對于患者的恢復起關鍵性作用〔9，10〕。

本組病例為Duke A、B和C期的患者，術前CT及直腸指診無明顯外侵征象，腫瘤長徑不超過6.0 cm。腫瘤過大容易侵犯周圍組織，也不利于腫瘤的暴露、游離;肥胖患者腹腔空間小，視野欠清晰，操作相對困難，要謹慎選擇。老年人本身反應遲鈍，對疼痛不敏感，加之結腸癌無特異性臨床表現(xiàn)，這些都導致了老年結腸腫瘤患者不易早期發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者就診時已屬晚期，甚至出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔。腸梗阻可能增加術后腸瘺的發(fā)生風險;胃腸功能恢復時間縮短、早期進食將降低腸瘺出現(xiàn)幾率。術后早期胃腸道功能恢復，早期進食改善患者營養(yǎng)狀況，早期下床活動對于促進切口的早期愈合、降低切口裂開風險，以及降低老年患者心肺等臟器并發(fā)癥是大有裨益的?？傊?，腹腔鏡結直腸手術治療60歲以上老年人直腸腫瘤是可行和安全有效的。

1 易明伶，甘曉琴.488例腹腔鏡下結直腸癌根治術的手術配合〔J〕.重慶醫(yī)學，2010;39(11):1467-8.

2 黃海波，江志偉，鮑 揚，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡直腸癌根治術〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2010;15(10):746-8.

3 尹慕軍，王 杉，葉穎江，等.腹腔鏡與開腹結直腸癌根治術臨床療效的比較〔J〕.中華普通外科雜志，2009;24(7):543-6.

4 董純秀，彭 波，劉 月，等.腹腔鏡結直腸癌根治術對血循環(huán)微轉移影響的研究〔J〕.重慶醫(yī)學，2010;39(9):1056-8.

5 葛建忠，楊宇飛，許 云，等.中西醫(yī)結合治療老年結直腸癌根治術后復發(fā)轉移的臨床分析〔J〕.中國老年學雜志，2009;29(1):73-6.

6 劉忠升，何海清，王騰祺，等.腹腔鏡結直腸癌根治術手術技術的探討〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2011;16(1):44-6.

7 趙保玉，李國新，王亞楠，等.腹腔鏡與開腹結直腸癌根治術對腹膜結構損傷的前瞻性對照研究〔J〕.中華胃腸外科雜志，2010;13(3):193-6.

8 曾長青，鄭 羽，黃良祥，等.老年結直腸癌患者腹腔鏡手術與開放手術的臨床對比研究〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2010;15(6):439-41.

9 龔航軍，韓 剛，王以東，等.腹腔鏡結直腸癌根治術38例臨床分析〔J〕. 腫瘤，2010;30(4):361-2.

10 張池明.腹腔鏡下直腸癌根治術的手術配合〔J〕.護理與康復，2010;9(8):723-5.

R735.3

A

1005-9202(2011)12-2349-02

郭基珍(1971-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事普通外科疾病的診治工作。

〔2011-01-10收稿 2011-02-20修回〕

(編輯 袁左鳴/徐 杰)