綜合醫(yī)院老年性譫妄120例臨床分析

杜福文 黃麗華 杜福亮 (防城港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 防城港 538021)

綜合醫(yī)院老年性譫妄120例臨床分析

杜福文 黃麗華 杜福亮 (防城港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 防城港 538021)

譫妄;臨床特征;診斷/治療

國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道〔1，2〕綜合醫(yī)院住院的老年性譫妄患者發(fā)病率為3.5% ～19.0%，但多數(shù)醫(yī)生對(duì)它往往認(rèn)識(shí)不足，國外報(bào)告〔3〕高達(dá)85%的病人沒有被正確甄別。為此本文就綜合醫(yī)院對(duì)老年性譫妄的診斷和治療進(jìn)行回顧性總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組112例，其中男78例，女34例;年齡60～92〔平均(78.3±10.5)〕歲;急性起病 102例(91.7%)，慢性起病10例(8.3%);病程為2 h～21 d，平均(6.3±5.5)d;病情呈波動(dòng)性72例(63.3%)。

1.2 軀體疾病 合并軀體疾病104例(93.3%)，其中合并1種疾病23例(20.5%)，合并2種或以上89例 (79.5%);合并軀體疾病譜:呼吸系統(tǒng)疾病72例(64.3%)，心血管疾病56例(50.0%)，內(nèi)分泌疾病31例(27.8%)，消化系統(tǒng)疾病25例(22.3%)，泌尿系統(tǒng)疾病12例(10.7%)，血液病3例(2.7%)，惡性腫瘤5例(4.5%)，外科急腹癥7例(6.3%)，中重型外傷5例(4.5%)，慢性酒精中毒10例(8.9%)。

1.3 誘發(fā)因素 有明確誘因87例(72.5%)，其中急性感染38例(43.7%)，水電解質(zhì)紊亂19例(21.8%)，急性尿潴留2例(2.3%)，血液透析3例(3.5%)，手術(shù)麻醉1例(1.1%)，外科術(shù)后5例(5.7%)，藥物因素9例(10.3%);酒精戒斷7例(8.0%)，精神刺激3例(3.5%)。

1.4 臨床表現(xiàn) 意識(shí)障礙120例(100.0%);注意障礙106例(88.3%);思維紊亂70例(58.3%);定向障礙81例(67.5%);情感障礙61例(50.8%);記憶力減退75例(62.5%);精神運(yùn)動(dòng)性興奮53例(44.2%);理解力下降70例(58.3%);精神運(yùn)動(dòng)性抑制48例(40.0%);語言障礙39例(32.5%);幻覺、錯(cuò)覺63例(52.5%);睡眠-覺醒紊亂97例(80.8%)。

1.5 診斷方法 采用美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(DSM-Ⅳ)和中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第二版修訂本(CCMD-2-R)的譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，由1名神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師和1名主治醫(yī)師會(huì)診，既往有嚴(yán)重癡呆、重性精神病史和由于器質(zhì)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害引起的認(rèn)知功能障礙者除外。

1.6 治療方法 在綜合治療的基礎(chǔ)上，按譫妄的相關(guān)因素適當(dāng)選擇下列藥物:氟哌啶醇3～5 mg/6～8 h，奧氮平2.5～10 mg/d，利培酮0.5 ～2 mg/d，地西泮2.5～5 mg/6～8 h，口服或肌注;常規(guī)給予5%葡萄糖注射液250 m l加醒腦靜20 ml靜脈點(diǎn)滴，每日1次;療程均為7～21 d。

2 結(jié)果

2.1 會(huì)診前漏診、誤診情況 會(huì)診前漏診34例(28.3%)，誤診86例(71.6%)，其中精神分裂癥13例(15.1%)，老年性精神病36例(41.9%)，酒精中毒6例(7.0%)，急性腦血管意外21例(24.4%)，病毒性腦炎 3例(3.5%)，失眠癥 2例(2.3%)，藥物中毒5例(5.8%)。

2.2 確診后治療情況 痊愈58例(48.3%)，好轉(zhuǎn)33例(27.5%)，死亡29例(24.2%)。死亡29例中，死于呼吸衰竭10例，重癥感染6例，心衰竭6例，腎衰竭2例，糖尿病高滲性昏迷2例，上消化道大出血2例，急性出血胰腺炎1例。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 老年性譫妄的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前多數(shù)認(rèn)為:①老年人的腦形態(tài)結(jié)構(gòu)退行性變，高級(jí)皮層功能受損;②老年人的腦血流量減少，葡萄糖代謝功能降低，對(duì)缺氧敏感;③老年人的中樞神經(jīng)遞質(zhì)合成失常，特別是乙酰膽堿、多巴胺及γ-氨基丁酸(GABA)神經(jīng)通路的遞質(zhì);④ 軀體疾病、水電解質(zhì)紊亂、睡眠障礙、精神刺激或感染、手術(shù)、外傷、疼痛等反應(yīng)導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸調(diào)節(jié)的內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)系統(tǒng)減弱;⑤ 多數(shù)老年人合并較嚴(yán)重心、肺疾病，直接影響腦部氧供;⑥老年人的肝、腎、腦等功能減退對(duì)藥物耐受性降低。從發(fā)病機(jī)制的各個(gè)環(huán)節(jié)可以認(rèn)為，綜合醫(yī)院的老年性譫妄要比?？漆t(yī)院更為多見。

3.2 臨床特征 本組研究發(fā)現(xiàn)，老年性譫妄急性起病(91.7%)，多數(shù)合并有較嚴(yán)重的軀體疾病(93.3%)，最常見為呼吸系統(tǒng)疾病(64.3%)、心血管疾病(50.0%)、內(nèi)分泌疾病(27.8%)和消化系統(tǒng)疾病(22.3%);多數(shù)有誘發(fā)因素(72.5%)，最常見為急性感染 (43.7%)、醫(yī)源性因素(31.0%)、水電解質(zhì)紊亂 (21.8%)和酒精戒斷 (8.0%);核心癥狀是意識(shí)障礙(100%)，全部病例均有不同程度的意識(shí)水平下降，表現(xiàn)為神志不清或檢查時(shí)保持醒覺困難，呈波動(dòng)性，通常晝輕夜重;其他常見癥狀為注意障礙(88.3%)、精神運(yùn)動(dòng)障礙(84.2%)、睡眠-覺醒周期改變(80.8%)、定向力障礙(67.5%)、思維紊亂(58.3%)、幻覺/錯(cuò)覺(52.5%)和記憶障礙(58.3%)等。高齡和軀體疾病是發(fā)生老年性譫妄的器質(zhì)性原因，各種誘發(fā)因素在發(fā)病中具有重要角色，其中醫(yī)源性因素包括藥物、手術(shù)麻醉、外科術(shù)后、血液透析和水電解質(zhì)紊亂等較容易誘發(fā)譫妄。

3.3 診斷和鑒別診斷 采用DSM-Ⅳ和CCMD-2-R的譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)對(duì)外界刺激保持注意的能力減低和適時(shí)轉(zhuǎn)向新的外部刺激的能力減低;(2)由于言語散漫、離題或不連貫而顯示思維過程的瓦解;(3)至少存在2個(gè)下列癥狀:①意識(shí)水平的低下，檢查時(shí)保持醒覺困難;②感知覺紊亂，如誤解、錯(cuò)覺或幻覺;③有失眠和日間睡眠為特點(diǎn)的睡眠醒覺周期紊亂;④精神運(yùn)動(dòng)增高和減低;⑤時(shí)間、地點(diǎn)或人物定向障礙;⑥記憶損害。(4)癥狀持續(xù)一定的時(shí)間，通常是數(shù)小時(shí)到數(shù)天，有波動(dòng)性;(5)年齡≥60歲，在病史和軀體檢查中發(fā)現(xiàn)與譫妄有關(guān)的器質(zhì)性原因和誘發(fā)因素。臨床表現(xiàn)典型，器質(zhì)性原因和誘發(fā)因素明確，診斷不難。當(dāng)癥狀不典型，特別是意識(shí)障礙較輕，易造成漏診或誤診。本組可見誤診為精神分裂癥、老年性精神病、急性腦血管意外和病毒性腦炎等。要提高綜合性醫(yī)院對(duì)本病的診斷能力:①熟悉老年性譫妄的臨床特點(diǎn)和譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn);②正確評(píng)估老年患者的病情，隨時(shí)警惕譫妄的可能發(fā)生;③重視對(duì)急性意識(shí)障礙識(shí)別能力，特別是對(duì)程度較輕病例，若可疑有意識(shí)障礙者應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的臨床精神檢查進(jìn)一步明確診斷。

3.4 治療和預(yù)后 老年性譫妄的治療要采取綜合性措施，抗精神病藥物的使用在綜合醫(yī)院有待進(jìn)一步規(guī)范，抗譫妄治療的首選藥物為氟哌啶醇，該藥抗精神病癥狀的效果顯著，但有戒斷癥狀、肝功不全、惡性神經(jīng)功能抑制癥狀時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用;奧氮平或利培酮也常用，但起效較慢，療效略差;地西泮對(duì)酒精戒斷、惡性神經(jīng)抑制狀態(tài)的患者療效肯定，但可導(dǎo)致呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、矛盾性興奮。醒腦靜可恢復(fù)大腦皮層興奮和抑制過程間的平衡失調(diào)，控制血?dú)饽鎭y，有助開竅醒腦，配合抗精神病藥物使用療效果較好;老年期譫妄死亡率較高，本組為24.2%，與文獻(xiàn)報(bào)告相似〔5〕，本病主要死亡原因是軀體疾病或感染的惡化，因此認(rèn)為，老年性譫妄的出現(xiàn)可能是一個(gè)預(yù)后不良的標(biāo)志，臨床上需要采取積極的干預(yù)措施。

1 任艷萍，董培文，蔡焯基，等.老年性譫妄臨床特征及相關(guān)因素分析〔J〕.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2000;26(5):268-71.

2 田玉英，金弘敏，鄒義壯，等.48例老年譫妄臨床特征分析〔J〕.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2002;12(3):142-4.

3 Thomas RI，Cameron DJ，F(xiàn)ahs MC.A prospective study of delirium and prolonged hospital stay〔J〕.Arch Gen Psychiatry，1998;45(10):937-40.

4 陳學(xué)詩，張繼志.現(xiàn)代精神疾病治療學(xué)〔M〕.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1997:159-60.

5 漆 靜，鄒開利，官 莉.老年人譫妄的臨床特征分析〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2004;23(5):349-50.

R749.4+1

A

1005-9202(2011)12-2341-02

杜福文(1961-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事腦血管病、老年癡呆、神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)研究。

〔2010-02-17收稿 2010-06-19修回〕

(編輯 袁左鳴/張 慧)