藥師的藥學(xué)服務(wù)在藥事服務(wù)費(fèi)中的價(jià)值體現(xiàn)探討

謝慧媛，雷霞芬，李劍婷，常宏，楊正奇

（1.深圳市婦幼保健院藥劑科，深圳市 518028；2.廣東藥學(xué)院，廣州市 510006）

藥師的藥學(xué)服務(wù)在藥事服務(wù)費(fèi)中的價(jià)值體現(xiàn)探討

謝慧媛1＊，雷霞芬1，李劍婷1，常宏1，楊正奇2#

（1.深圳市婦幼保健院藥劑科，深圳市 518028；2.廣東藥學(xué)院，廣州市 510006）

目的：為了解藥事服務(wù)費(fèi)中藥師的藥學(xué)服務(wù)價(jià)值提供參考。方法：結(jié)合實(shí)例分析藥事服務(wù)費(fèi)中包含的藥師所提供各方面藥學(xué)服務(wù)的價(jià)值。結(jié)果：藥師所提供的藥學(xué)服務(wù)包括審方、配藥、發(fā)藥、用藥指導(dǎo)、用藥咨詢等各個(gè)環(huán)節(jié)，可促進(jìn)整個(gè)治療用藥過程中費(fèi)用的減少，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。結(jié)論：設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)可體現(xiàn)藥師所提供藥學(xué)服務(wù)的價(jià)值。藥師亦應(yīng)進(jìn)一步提升藥學(xué)服務(wù)水平，以更充分地體現(xiàn)其工作在藥事服務(wù)費(fèi)中的價(jià)值。

藥師；藥學(xué)服務(wù)；價(jià)值；藥事服務(wù)費(fèi)

《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009－2011年）》指出[1]：“推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成，不得接受藥品折扣。醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損通過增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑解決。藥事服務(wù)費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍?！边@猶如一石激起千層浪，一時(shí)間社會(huì)反響強(qiáng)烈，議論紛紛。藥事服務(wù)費(fèi)的設(shè)立會(huì)不會(huì)變相增加人民群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)？尤其在社會(huì)各界對(duì)藥品價(jià)格非常敏感之時(shí)，設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)必將引起廣泛的熱議。

藥事服務(wù)費(fèi)與藥學(xué)服務(wù)直接相關(guān)，藥學(xué)服務(wù)的主體是藥師，藥師在藥學(xué)服務(wù)中的作用舉足輕重，肩負(fù)著將醫(yī)療施治中的藥學(xué)服務(wù)直接給予患者的責(zé)任，同時(shí)也間接詮釋了藥事服務(wù)費(fèi)的真實(shí)內(nèi)涵。本文著重闡述藥事服務(wù)費(fèi)中所體現(xiàn)的藥師的藥學(xué)服務(wù)及其價(jià)值。

1 藥事服務(wù)費(fèi)在國外的定義

國外對(duì)于藥事服務(wù)費(fèi)的定義是：由患者或顧客支付的，包括藥房和醫(yī)院的藥物物流成本、配方費(fèi)、藥物供給的設(shè)施管理費(fèi)以及個(gè)性化需求的藥物咨詢費(fèi)等費(fèi)用。藥事服務(wù)費(fèi)制度從20世紀(jì)60年代開始在西方國家推行。美國走在世界前列，歐洲緊隨其后，日本及亞洲一些地區(qū)也已實(shí)施，甚至非洲的南非等國也于近年開始收取藥事服務(wù)費(fèi)[2～5]。在這些國家，藥事（學(xué)）服務(wù)被視為醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，收取藥事服務(wù)費(fèi)已經(jīng)得到了社會(huì)各界的廣泛認(rèn)可。在日本，將藥事服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)劃分得非常細(xì)致，包括基本費(fèi)用、調(diào)劑費(fèi)用、特殊藥事服務(wù)費(fèi)用等。在臺(tái)灣，則將藥事服務(wù)費(fèi)納入了全民健康保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。另外，國外藥事服務(wù)費(fèi)一般按人次收取。

2 藥事服務(wù)費(fèi)在國內(nèi)的概念

在我國藥事服務(wù)費(fèi)還是一個(gè)較新的概念，對(duì)于大多數(shù)人是陌生的，人們?cè)跊]有充分了解藥事服務(wù)費(fèi)的實(shí)質(zhì)內(nèi)容之前，接受起來還是有難度的。正因如此，一些地區(qū)曾嘗試收取較低的藥事服務(wù)費(fèi)，但由于患者抵制過于激烈，不得不終止。據(jù)2007－2008年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，如取消藥品加成，全國公立醫(yī)院2007年和2008年將分別出現(xiàn)虧損[6]。在取消藥品加成后，為保證醫(yī)院的正常運(yùn)營，需建立新的補(bǔ)償體系，藥事服務(wù)費(fèi)是新的補(bǔ)償體系的內(nèi)容之一。衛(wèi)生部給出的藥事服務(wù)費(fèi)的定義是指對(duì)醫(yī)師和藥師的處方、處方審核、藥品調(diào)劑、管理等工作所應(yīng)給予的報(bào)酬，是為合理彌補(bǔ)醫(yī)院藥事服務(wù)成本、維持醫(yī)院藥房正常運(yùn)轉(zhuǎn)而設(shè)立的收費(fèi)項(xiàng)目。有學(xué)者認(rèn)為，藥事服務(wù)費(fèi)由藥物管理的基本成本和醫(yī)務(wù)人員提供藥學(xué)服務(wù)的技術(shù)勞動(dòng)成本組成[7，8]。藥師在藥學(xué)服務(wù)實(shí)施的各個(gè)環(huán)節(jié)中都起著重要的作用，要在人們的意識(shí)里樹立起藥學(xué)服務(wù)是現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)中不可分割的一項(xiàng)技術(shù)服務(wù)的觀念，以及要讓人們充分了解藥事服務(wù)費(fèi)的內(nèi)涵，藥師的工作還是很艱巨的。

3 藥師的藥學(xué)服務(wù)在藥事服務(wù)費(fèi)中的價(jià)值體現(xiàn)

藥事服務(wù)費(fèi)由2部分組成，即管理成本和技術(shù)勞動(dòng)成本。管理成本包括：藥品物流、倉儲(chǔ)、耗材等成本項(xiàng)目，本文不作評(píng)述。技術(shù)勞動(dòng)成本則體現(xiàn)在醫(yī)師處方和藥師進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的活動(dòng)中。本文結(jié)合具體的工作案例重點(diǎn)分析藥師的藥學(xué)服務(wù)包括審方、配藥、發(fā)藥、用藥指導(dǎo)、用藥咨詢等方面在藥事服務(wù)費(fèi)中體現(xiàn)的價(jià)值。

3.1 審查處方

藥師在審核處方的過程中，必須做到“四查十對(duì)”。審核用藥劑量的準(zhǔn)確性、用藥配伍的合理安全性、用藥與診斷的符合性等，以發(fā)現(xiàn)潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題，并與醫(yī)師、護(hù)士等專業(yè)人員合作，解決實(shí)際發(fā)生的用藥問題，糾正醫(yī)師用藥可能出現(xiàn)的錯(cuò)誤，減少配伍禁忌的發(fā)生，改變處方不合理用藥的情況等。藥師在處方審查中起著重要的、決定性的作用，藥事服務(wù)費(fèi)中應(yīng)該體現(xiàn)他們的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值。

例如：人工流產(chǎn)術(shù)屬于清潔-污染手術(shù)，預(yù)防性口服抗菌藥物的療程可以控制在3～4天。但門診處方調(diào)查的結(jié)果顯示，口服抗菌藥物的治療療程平均為8～12天。上述2種治療方案在預(yù)防感染的結(jié)果上并無顯著差異，而超長時(shí)間使用抗菌藥物，不僅會(huì)增加患者的治療費(fèi)用，且易于造成細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生[9]。經(jīng)藥師與醫(yī)師進(jìn)行溝通干預(yù)后，人工流產(chǎn)術(shù)口服抗菌藥物的使用療程控制在3～4天。這既保證了有效治療，又減少了不必要的副作用的發(fā)生，僅成本一項(xiàng)就降低了一半以上。藥師在此例醫(yī)療服務(wù)中體現(xiàn)了其應(yīng)有的技術(shù)服務(wù)價(jià)值。

3.2 配藥、發(fā)藥

藥師配藥，標(biāo)記和書寫用法、用量，將藥品發(fā)放給患者的同時(shí)，需要講解用藥注意事項(xiàng)，回答患者的問題。藥物的用法與用量正確與否關(guān)系到藥物的療效與用藥安全，這些屬于基礎(chǔ)的技術(shù)性藥學(xué)服務(wù)，是區(qū)分于事務(wù)性藥學(xué)服務(wù)（僅發(fā)放藥物）的更高層次的藥學(xué)服務(wù)。藥師的工作提高了患者用藥的依從性，促進(jìn)了合理用藥，進(jìn)而也提升了藥物治療的效果。將其納入藥事服務(wù)費(fèi)項(xiàng)目，既可以激勵(lì)和倡導(dǎo)擴(kuò)展此種服務(wù)，也可提高治療中的臨床用藥水平，進(jìn)而促進(jìn)我國藥學(xué)服務(wù)水平乃至整個(gè)社會(huì)的用藥水準(zhǔn)的提升。

例如：兒科對(duì)待有嚴(yán)重微生態(tài)失調(diào)表現(xiàn)的患者，原則上需要停用抗菌藥物，施以微生態(tài)療法，以扶持恢復(fù)腸道的微生態(tài)平衡。但在臨床治療中，不可回避的問題是多數(shù)伴感染的患者必須使用抗菌藥物，而廣譜抗菌藥物必然會(huì)對(duì)微生態(tài)活菌制劑產(chǎn)生影響，這似乎制約了微生態(tài)制劑的臨床應(yīng)用。有研究[10，11]顯示，抗菌藥物與活菌制劑合用對(duì)某些感染的治療效果優(yōu)于單用抗菌藥物的治療效果。鑒于上述情況，給出的建議是，一般情況下宜先用抗菌藥物治療原發(fā)感染，再給以微生態(tài)活菌制劑以調(diào)節(jié)患者的腸道微生態(tài)環(huán)境，即先治后調(diào)是合理的選擇[12]。醫(yī)師在施治過程中，有時(shí)不能清晰地交代患者相關(guān)的服藥注意事項(xiàng)，需要藥師及時(shí)提示患者或其家屬在藥物喂服過程中，先服用抗菌藥物，間隔2小時(shí)后再服用微生態(tài)活菌制劑，這樣可避開抗菌藥物的濃度高峰，達(dá)到先治后調(diào)的效果，避免了因藥物相互作用而降低療效情況的發(fā)生。

又如：常見的兒童過敏性支氣管炎抗過敏藥物的選用，理應(yīng)秉承“先初級(jí)后高級(jí)”、“先低價(jià)后高價(jià)”的用藥原則。一般可首選組胺H1受體拮抗藥（如富馬酸酮替芬片，1mg/片），一般不應(yīng)該首先考慮給以非甾體抗炎藥中的選擇性白三烯受體拮抗藥（如孟魯司特鈉咀嚼片5mg/片），但臨床實(shí)際情況通常與之相反。雖然報(bào)道的選擇性白三烯受體拮抗藥的副作用比較小，但相較而言其成本很高（孟魯司特鈉咀嚼片：8.20元/5mg），而組胺H1受體拮抗藥的成本則較低（富馬酸酮替芬片：0.10元/1mg），盡管后者據(jù)報(bào)道有一定的嗜睡副作用，但影響較小，屬安全、有效的低廉藥物。藥師經(jīng)過成本-療效分析并與醫(yī)師溝通，醫(yī)師接受建議后改變了用藥習(xí)慣。由于藥師的介入與服務(wù)，不僅為患者減少了治療成本，節(jié)約了社會(huì)衛(wèi)生資源，還在一定程度上提高了較高級(jí)藥物的治療效果。

3.3 用藥咨詢

用藥咨詢工作是藥師的藥學(xué)服務(wù)工作的重要組成部分，其宗旨是提高臨床藥物治療效果，改善及避免不必要的不良反應(yīng)的發(fā)生，協(xié)助臨床醫(yī)師安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥[13]。在用藥咨詢中，藥師提供給患者個(gè)性化的建議，集中體現(xiàn)了更高層次的藥學(xué)服務(wù)，可以提高治療效果，改善患者的生活質(zhì)量。用藥咨詢體現(xiàn)著優(yōu)化的用藥服務(wù)，國外如日本已將此項(xiàng)列入藥事服務(wù)費(fèi)的項(xiàng)目，可見用藥咨詢服務(wù)具有特別重要的意義。此外，用藥咨詢對(duì)于普及用藥知識(shí)、降低藥源性疾病的發(fā)生以及ADR的監(jiān)測都有著重要的意義。

例如：臨床在使用甲磺酸溴隱亭片治療高泌乳素血癥時(shí)，患者對(duì)該藥諸多不良反應(yīng)相當(dāng)恐懼，紛紛前來咨詢。藥師詳細(xì)解釋應(yīng)該如何避免該藥的一些不良反應(yīng)的發(fā)生。如睡前服用，可避免體位性低血壓的發(fā)生；要避免與大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物、咪唑類抗真菌藥物等合用，因與上述藥物合用可升高其血藥濃度，從而導(dǎo)致增加不良反應(yīng)發(fā)生的危險(xiǎn)；少數(shù)分娩后婦女接受甲磺酸溴隱亭片抑制泌乳治療時(shí)會(huì)出現(xiàn)包括高血壓、心肌梗死、癲癇、中風(fēng)及精神障礙等較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，因此對(duì)這類用藥患者需特別提醒其實(shí)施定期的血壓監(jiān)測等監(jiān)控措施。

又如：臨床在不孕癥的治療中，常在給予促排卵用藥的同時(shí)加服二甲雙胍。降糖藥物二甲雙胍有什么作用？孕前服用是否安全？對(duì)于患者的這些問題藥師要給以明確的回答：二甲雙胍可以改善多囊卵巢綜合征（PCOS）的胰島素抵抗及內(nèi)分泌紊亂，可以顯著降低服用促排卵藥引起的PCOS和卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的發(fā)生[14]，是促排卵前的預(yù)治療，可以減少促排卵藥物的用量，提高治療效果和減少并發(fā)癥的發(fā)生。關(guān)于二甲雙胍與出生缺陷是否有聯(lián)系？據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)[15]報(bào)道：妊娠期服用二甲雙胍尚未發(fā)現(xiàn)有致胎兒畸形的現(xiàn)象，孕前使用此藥尚屬安全。具體服用方法視患者情況而定，藥師要給予正確的個(gè)性化指導(dǎo)。

藥師在用藥咨詢中，可以幫助患者加深對(duì)疾病的了解，解除對(duì)疾病的擔(dān)憂，消除對(duì)藥品不良反應(yīng)的恐懼和對(duì)治療用藥的心理排斥，從而提高患者的用藥依從性，進(jìn)而提高治療效果。用藥咨詢是藥事服務(wù)費(fèi)的核心項(xiàng)目之一，廣泛開展個(gè)性化用藥咨詢服務(wù)也是增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)的客觀目的之一。

4 藥師應(yīng)提升藥學(xué)服務(wù)水平，充分體現(xiàn)其在藥事服務(wù)費(fèi)中的價(jià)值

鑒于藥師所從事的藥學(xué)服務(wù)是構(gòu)成藥事服務(wù)費(fèi)的主體與核心，藥師的藥學(xué)服務(wù)水平就必須不斷提升，本文認(rèn)為應(yīng)該從下述幾個(gè)方面予以加強(qiáng)：

4.1 提高藥師素質(zhì)

首先，作為具體執(zhí)行藥學(xué)服務(wù)的藥師要認(rèn)真學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)國家相關(guān)的“醫(yī)改”文件及政策，在實(shí)際工作中貫徹執(zhí)行。其次，藥師要不斷地學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，掌握藥品的藥理、藥效、不良反應(yīng)及配伍禁忌等相關(guān)屬性，做好用藥指導(dǎo)。再次，藥師應(yīng)加強(qiáng)溝通技巧的培養(yǎng)，包括與患者、醫(yī)師的溝通，良好的溝通可以達(dá)到令人滿意的效果。最后，基層單位應(yīng)該加大臨床藥師培養(yǎng)的工作力度，以使他們具備更強(qiáng)的能力，能給更多的患者提供更高層次的用藥個(gè)性化服務(wù)。

4.2 拓展服務(wù)項(xiàng)目

根據(jù)藥事服務(wù)費(fèi)的相關(guān)具體服務(wù)內(nèi)容，增設(shè)取藥服務(wù)窗口和咨詢指導(dǎo)窗口，以及一些便民服務(wù)途徑，如電話、手機(jī)短信、網(wǎng)絡(luò)服務(wù)等更加方便、更加快捷的咨詢方式，多渠道滿足患者的要求，指導(dǎo)患者合理用藥。同時(shí)應(yīng)該為臨床醫(yī)護(hù)人員提供及時(shí)了解藥品信息的咨詢平臺(tái)，方便醫(yī)師、護(hù)士及時(shí)、準(zhǔn)確及合理使用藥物。推廣臨床藥師制度，臨床藥師可以在臨床中實(shí)施醫(yī)藥結(jié)合，可以客觀地探討藥物臨床應(yīng)用規(guī)律，可以方便地指導(dǎo)患者合理用藥。

4.3 強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)

樹立“以患者為中心”的服務(wù)理念。在整個(gè)藥學(xué)服務(wù)過程中，藥師的語言、形象等體現(xiàn)了藥師的服務(wù)態(tài)度，應(yīng)該自始至終貫穿“以患者為中心”的意識(shí)。藥師應(yīng)該認(rèn)清其職責(zé)不僅僅是藥品的發(fā)放，還應(yīng)該包括對(duì)患者健康的看護(hù)以及臨床治療中用藥策略的制定等方面。藥師的藥學(xué)服務(wù)應(yīng)該有助于促進(jìn)患者和整個(gè)社會(huì)公眾用藥及健康情況的改善，有助于醫(yī)患雙方個(gè)人和社會(huì)價(jià)值的提升，是藥學(xué)人員勞動(dòng)價(jià)值的集中體現(xiàn)。因此，是否能夠做好藥學(xué)服務(wù)，是藥師能否勝任其工作的考量指標(biāo)，是其修身立命的根本。

5 討論

早在1987年，Hepler就在“藥學(xué)正經(jīng)歷著第三次浪潮”報(bào)告中提出，在未來20年中，藥師（相當(dāng)級(jí)別的藥學(xué)服務(wù)人員）應(yīng)該在整個(gè)衛(wèi)生保健體系中表明自己在藥物使用控制方面的能力，特別應(yīng)該表明由于藥師的參與可以減少整個(gè)服務(wù)費(fèi)用，如縮短住院期和減少其他昂貴的服務(wù)等?；颊呓邮芩帋熖峁┑乃帉W(xué)服務(wù)，其受益在上述的實(shí)例中可以看到。因此，設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)并不是變相增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，而是提供了各種積極的用藥咨詢服務(wù)，使患者最大化地享有安全、有效、經(jīng)濟(jì)合理的用藥指導(dǎo)。最終的結(jié)果是可能換來更加有效的醫(yī)療用藥機(jī)制，以及更好的醫(yī)療質(zhì)量和公共醫(yī)療服務(wù)。

變革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，逐步取消“藥品加成”，改變“藥品加成”機(jī)制下被扭曲的醫(yī)療用藥行為，改變醫(yī)師開大處方、濫用藥物的現(xiàn)象，引導(dǎo)醫(yī)師從控制成本的角度出發(fā)，真正做到合理用藥是設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)的客觀目的。藥事服務(wù)費(fèi)實(shí)質(zhì)上也體現(xiàn)了藥師在醫(yī)療服務(wù)中的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值，其設(shè)立可以促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)向多方面和深層次開展。藥事服務(wù)費(fèi)的設(shè)立也是從維護(hù)人民群眾健康的角度出發(fā)的，它可以提高社會(huì)醫(yī)療水平，減輕患者的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，最終促進(jìn)有益于廣大群眾的因病施治與合理用藥的實(shí)施。

[1] 國務(wù)院.國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009－2011年）的通知[Z].國發(fā)[2009]12號(hào).

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Value of Pharmaceutical Care of Pharmacists in Pharmaceutical Services Fee

XIE Hui-yuan，LEI Xia-fen，LI Jian-ting，CHANG Hong
（Dept.of Pharmacy，Shenzhen Maternal and Child Health Hospital，Shenzhen 518028，China）
YANG Zheng-qi
（Guangdong Pharmaceutical University，Guangzhou 510006，China）

OBJECTIVE：To reflect the value of the pharmaceutical care of pharmacists in the pharmaceutical service fee and to provide reference.METHODS：The value of pharmaceutical care provided by pharmacists in the pharmaceutical service fees was analyzed using examples.RESULTS：The pharmaceutical care provided by pharmacists included prescription review，drug dispensary，drug distribution，medication guidance and drug counseling，etc.It reduced the cost of medication and improved the quality of medical service.CONCLUSION：Pharmaceutical service fee can reflect the value of pharmaceutical care provided by pharmacists.Pharmacist should further improve pharmaceutical care to reflect the value of it in pharmaceutical service fee.

Pharmacist；Pharmaceutical care；Value；Pharmaceutical service fee

R95

C

1001-0408（2011）17-1550-03

＊副主任藥師。研究方向：臨床藥物應(yīng)用。電話：0755-82889999#通訊作者：副主任藥師，副教授，博士。研究方向：藥學(xué)。電話：020-39352140。E-mail：paulzqy@126.com

2010-07-09

2011-02-10）

·實(shí)驗(yàn)研究·