談醫(yī)學生涯中部分難忘的病例(十一)

陳在嘉

病例31 圍產褥期心肌病

教師，女性，33歲，活動后心慌氣短加重一月余，于1987-06-16入我院?；颊?8天前妊娠9個月時藥物引產，藥名不詳，注藥后很快順產下一女嬰，嬰兒情況良好。產后出血不多，無發(fā)熱，但分娩4天后出現心慌氣短，夜間不能平臥，咳嗽，咯少量白色痰，無胸痛，覺乏力、納差，曾在附近醫(yī)院就診，診斷不詳，予服地高辛和其他藥物，癥狀有所好轉，住院25天出院。近幾天癥狀又復發(fā)，遂來我院，以圍產期心肌病并發(fā)心力衰竭急診收入院?；颊咴谌焉锲谘獕翰桓?，產前1個月覺輕度心慌，但尚能做一般活動?；颊咂剿伢w健，無煙酒嗜好。14歲月經初潮，27歲結婚，婚后一年順產一健康男孩，分娩前后無心慌氣短、高血壓，后又妊娠兩次，均在3個月內行人工流產。其愛人原因不明血清轉氨酶升高，患者在一年前亦曾出現血清轉氨酶升高，無肝區(qū)壓痛，食欲好。父親死于直腸癌，母及姐弟均健康。

入院查體:發(fā)育正常，面色蒼白，自由體位，皮膚無黃疸，嘴唇無紫紺，肺清朗，心向左擴大，心律齊，心率134次/分，未聞雜音，心尖及胸骨左緣可聽到舒張期奔馬律，P2＞A2，肝脾未及，下肢不腫。心電圖顯示:TⅠ、Ⅱ、Ⅲ、avL、avF平坦，TV2-V5倒置。X 線心臟相:雙肺輕度淤血，主動脈型心臟，主動脈結不大，肺動脈段平直，左右心室輕度增大，心/胸比率0.57。超聲心動圖:全心增大，以左心室、左心房增大為主，左心室壁運動普遍減弱，符合擴張型心肌病。血紅蛋白102 g/L，白細胞不高，血沉14～38mm/h。尿常規(guī)蛋白(－)，白細胞、上皮細胞0～2/高倍視野。

入院后體溫正常，心率快，130多次/分，應用地高辛、氧烯洛爾、維生素C，氫化考地松靜滴，少量利尿劑，卡托普利，治療50天后心率減慢至85～100次/分，舒張期奔馬律消失。復查X線心臟像心臟縮小，心/胸比率0.50。心電圖顯示左心室高電壓及勞損。1987-08-25出院，繼續(xù)服用地高辛、氧烯洛爾、卡托普利，在門診隨診至2004-09，逾7年，一般活動無癥狀，心電圖正常，超聲心動圖各房室內徑均正常，收縮功能良好，各瓣膜未見異常。

圍產期心肌病病因不明，無特異性診斷方法，除外其他病因的左心室擴張和收縮功能障礙，發(fā)生于妊娠末期或分娩后6個月以內者。本病是可逆的，50% ～60%可完全或近于完全恢復，進一步惡化的患者甚至需心臟移植。本病多見于多產婦、雙胞胎產婦、有先兆子癇者，恢復后再次妊娠可能復發(fā)。本例患者原無心臟病，產后早期發(fā)生心臟擴大，心力衰竭，隨后心臟縮小，心功能近于完全恢復，圍產期心肌病診斷可以成立，以后未再妊娠。

病例32 心肌梗死誤診為心肌炎

服務員，男性，37歲，于1960-01-20入院。入院20天前感到不適，伴有腹瀉，5～6次/日，呈黃色水樣便，無腹痛及里急后重，無惡心嘔吐，持續(xù)2～3天，經服藥。腹瀉止，藥名不詳。自此即開始咳嗽，咯少量白色泡沫痰，不覺發(fā)熱，覺胸痛，程度不重，4～5天后出現氣短，尤其是在咳嗽與上樓時較為明顯，不覺心悸，病程中精神一直很好，無發(fā)作性夜間呼吸困難，能平臥。惟入院前一周來食欲減退，精神欠佳，但睡眠、大小便仍正常。既往否認高血壓、糖尿病史，吸煙，但數量及年數不詳。

入院查體:體溫36.1℃，呼吸19次/分，血壓114/94mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，能平臥，無紫紺，咽部微紅，左側扁桃體略大，頸靜脈輕度怒張。兩肺有少許濕性啰音，心臟聽診向左側輕度擴大，心律齊，心率144次/分，心音低，有心房和心室奔馬律，無雜音。肝在肋下剛可及，脾不大，兩下肢有輕度可凹性水腫。心電圖顯示:竇性心動過速，QRS 增寬 0.12 秒，STⅠ、Ⅱ、Ⅲ下降，TaVR直立。X線胸片:心臟呈橫位型，左右心室增大，以左心為主，左心房增大，肺動脈段平直，雙肺淤血現象。肘靜脈壓23cm血柱。

入院后臥位休息，因心率快有心力衰竭征象，予用洋地黃毒甙，考慮心肌炎可能性大。次日自覺癥狀稍好，第三日晨6:40，在床上洗臉突然感到胸悶，臉色蒼白，出冷汗，血壓60/40mmHg，心電圖竇性心動過速，心率100次/分。予以吸氧，6:50 AM.血壓測不到，去甲腎上腺素靜脈推注，7:05 AM意識仍清楚，訴胸悶，心率100次/分，7:25 AM心跳停止。

病理檢查(家屬只同意查心臟):冠狀動脈呈右優(yōu)勢型，左冠狀動脈主干僅有輕度粥樣硬化病變，前降支近端管腔狹窄約為75%，中遠段管腔狹窄約99%，左回旋支全程動脈粥樣硬化病變使管腔完全堵塞。右冠狀動脈近端管腔約95%狹窄，幾個分支都有95%狹窄。冠狀動脈病變多數為纖維粥樣斑塊，未見有血栓。左心室下壁全層、室間隔后部和左心室前壁心內膜下心肌有急性梗死和修復期梗死。左心室側壁心內膜下心肌有修復期梗死。病理診斷:冠心病急性和修復期心肌梗死。

此病理檢查結果令我震驚?；颊呷Ч跔顒用}嚴重動脈粥樣硬化狹窄堵塞病變，既往無心絞痛病史，急性心肌梗死發(fā)病過程不典型，水樣腹瀉后出現咳嗽氣短心衰癥狀，即已經發(fā)生急性心肌梗死，不像冠狀動脈血栓堵塞所致者起病急驟，患者并未上醫(yī)院就診，即在尸檢所見到廣泛的修復期梗死，心電圖QRS波增寬，有室內傳導阻滯，影響顯示心肌梗死圖形。最后突然胸悶休克，由于再發(fā)急性心肌梗死而致死。本例男性僅37歲，在上世紀60年代急性心肌梗死屬于很早發(fā)，冠心病危險因素，除吸煙外?；颊咴陂T診血壓132/94mmHg，入院查體血壓114/94mmHg，舒張壓較高，可能過去血壓高，患者未檢查。血液化驗尚未得結果。后來患者的兒子年僅36歲時患急性下壁心肌梗死，1989-03-31日來我院住院。既往已有高血壓史兩年，血清膽固醇7.72mmol/L，不吸煙。冠狀動脈造影三支病變，前降支近端85%狹窄，左迴旋支和右冠狀動脈近端均有90%狹窄，進行輕度冠狀動脈腔內球囊擴張術。父子先后都在相近年齡早發(fā)急性心肌梗死。家族性雜合子高膽固醇血癥亦不能除外。

例33 斑塊出血、血腫導致猝死

木工，男性，43歲，1974-09-10日上午9時患者突然抽搐，呼吸、心跳即停止，約40分鐘后送來我院急診，心電圖已呈直線。追訴線索，1個多月前在飯后突然覺胸痛，持續(xù)約10余分鐘，以后反復發(fā)作，無一定規(guī)律，無放射，有時胸悶，死亡前4天曾來我院門診，心電圖胸前導聯ST段降低，當時查體:血壓140/90mmHg，雙肺清朗，右第二肋間和左側2～3肋間有1～2級吹風樣收縮期雜音，動員患者做冠狀動脈造影，考慮手術問題，患者要回家去商量，再來時已猝死。

病理檢查:前降支近端有局限性纖維粥樣斑塊，有機化血栓，管腔半堵塞，該部位有新鮮出血，形成血腫，使狹窄的管腔更堵。左迴旋支及右冠狀動脈僅極輕的病變。左心室前壁有小灶性修復性心肌梗死，估計由于半堵塞機化血栓所致。前壁有貫通性急性心肌梗死，由新出血或血腫所致。患者冠狀動脈粥樣硬化病變很局限，由于斑塊不穩(wěn)定，血栓及血腫，導致猝死。醫(yī)生對不穩(wěn)定性近期出現頻發(fā)心絞痛，更應加以重視。