腦膜炎患兒腦脊液中肺炎鏈球菌的耐藥性初步分析

廉榮鎮(zhèn) 肖能

b型流感嗜血桿菌疫苗的廣泛應(yīng)用改變了細(xì)菌性腦膜炎的流行特點(diǎn)，肺炎鏈球菌是目前引起嬰幼兒腦膜炎的主要病原菌之一[1]。肺炎鏈球菌引起的腦膜炎有著較高的發(fā)病率（20％～30％）及病死率（10％），這在人類過(guò)去30年間并未出現(xiàn)較大改變，即使采用了有效的抗生素治療[2]。自1967年第一株青霉素耐藥株分離成功后，肺炎鏈球菌對(duì)于青霉素和第三代頭孢類抗生素耐藥性亦日趨穩(wěn)定[3]。病毒性腦炎的減少而耐藥性肺炎鏈球菌引起的腦膜炎增加，這種趨勢(shì)已經(jīng)影響了傳統(tǒng)的腦膜炎治療策略。上世紀(jì)80年代中期，廣譜頭孢類抗生素被作為小兒腦膜炎治療的標(biāo)準(zhǔn)用藥，然而，在90年代中期，報(bào)道出現(xiàn)了具有頭孢抗性的肺炎鏈球菌引起的腦膜炎。美國(guó)大多數(shù)專家即建議在治療疑似病例時(shí)合并萬(wàn)古霉素治療。在我國(guó)，分離自腦脊液的肺炎鏈球菌藥敏性少有報(bào)道。細(xì)菌性腦膜炎的控制需基于肺炎鏈球菌耐藥性的流行，而后者具有地域性及其可引起多種侵入性疾病[4]。研究不同地區(qū)小兒腦膜炎腦脊液分離的肺炎鏈球菌耐藥性，將有助于指導(dǎo)用藥。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析近3年來(lái)收治的肺炎鏈球菌性腦膜炎所有患兒（0～18周歲），肺炎鏈球菌性腦膜炎診斷基于CSF培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，且患兒的確診經(jīng)過(guò)病原實(shí)驗(yàn)檢查的動(dòng)態(tài)觀察。所有的病例都具有一系列完備的病例報(bào)告，包括病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、入院記錄、治療記錄、病原菌分離培養(yǎng)過(guò)程及藥敏結(jié)果。入院前7天使用過(guò)抗生素的均記錄為抗菌治療。

1.2 分離培養(yǎng) 取標(biāo)本接種于5％血平板，7％CO2、35℃恒溫箱培養(yǎng)24小時(shí)。

1.3 細(xì)菌鑒定 挑取血平板上α溶血、臍形的可疑單克隆菌落進(jìn)行純培養(yǎng)，同時(shí)進(jìn)行Optochin試驗(yàn)驗(yàn)證，進(jìn)而采用VITEK-32全自動(dòng)微生物分析儀GPI鑒定。

1.4 藥敏實(shí)驗(yàn) 試劑盒ATB STREP5為按囂生物梅里埃公司產(chǎn)品，判斷標(biāo)準(zhǔn)參照NCCLS（2005版）標(biāo)準(zhǔn)。肺炎鏈球菌質(zhì)控菌株ATCC 49619購(gòu)自衛(wèi)生部臨檢中心。由于血腦屏障限制了青霉素進(jìn)入腦脊液，因此區(qū)別青霉素藥敏只采用敏感及耐藥，未判定中介耐藥，判斷敏感及耐藥的MIC分別為≤0.06或≥0.12 ug/ml。區(qū)別頭孢曲松敏感、中介及耐藥的MIC分別為≤0.5、0.5～2.0、≥2.0ug/ml。

1.5 結(jié)果分析 患兒數(shù)據(jù)采用方差分析，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究包含49例腦脊液肺炎鏈球菌培養(yǎng)陽(yáng)性的患兒。患兒調(diào)查及臨床統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1，兩名患兒發(fā)作次數(shù)大于1。四名患兒具有潛在易感因素。

2.1 住院經(jīng)過(guò) 平均住院治療天數(shù)14天。22個(gè)患兒（45％）收入ICU住院治療，17例患兒直接由急診轉(zhuǎn)入，10例由于病情惡化從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入。治療后發(fā)熱期1～7天，平均2.3天。所有患兒接受頭孢曲松治療，且除4例外，其余均接受了萬(wàn)古霉素治療，21例（43％）患兒還接受了甾類藥物治療。3例患兒住院期間死亡，2例在數(shù)月后由于病情再次惡化死亡。存活患兒中，17例患兒具有后遺癥，如輕度失聰，嚴(yán)重的出現(xiàn)腦部損傷，19例無(wú)后遺癥，8例患兒失去隨訪聯(lián)系。

2.2 抗生素藥敏結(jié)果分離得到的肺炎鏈球菌對(duì)于青霉素32.7％敏感（N=16）,同時(shí)67.3％耐藥（N=33）。而頭孢曲松91.5％敏感（N=45），8.5％中介敏感（N=4），無(wú)耐藥株。入院前接受了口服抗生素治療的患兒，其對(duì)青霉素耐藥性顯著高于入院前未接受治療的患兒（88.9％ vs 12.1％,P=0.007），且既往有住院史患兒青霉素耐藥性高于無(wú)住院史患兒，但差異無(wú)顯著性（61.5％ vs 40.9％, P=0.305）。入院前接受了口服抗生素治療的患兒，其對(duì)頭孢曲松耐藥性高于入院前未接受治療的患兒，差異無(wú)顯著性（22.2％ vs 3.8％,P=0.156），既往有住院史患兒頭孢曲松耐藥性與無(wú)住院史患兒相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（9％ vs 7.7％,P=NS）。見(jiàn)表2。

3 討論

細(xì)菌性腦膜炎在目前將仍以經(jīng)驗(yàn)治療手段為主，直至有更多的快速診斷技術(shù)及病原體鑒定技術(shù)出現(xiàn)。隨著耐頭孢菌素的肺炎鏈球菌的出現(xiàn)，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)建議在細(xì)菌性腦膜炎傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)治療中加入萬(wàn)古霉素。但萬(wàn)古霉素最初被認(rèn)為在細(xì)菌性腦膜炎治療中并非最佳手段，因?yàn)槠湓贑SF中的藥物濃度不高[5]。對(duì)于肺炎鏈球菌的耐藥性監(jiān)測(cè)在許多國(guó)家都已施行。其中日本曾報(bào)道了最高耐藥性流行菌株，其對(duì)青霉素完全耐藥，對(duì)頭孢曲松目前也達(dá)到了45.2％[6]。

研究表明，在49株CSF分離菌株中，33株（67.3％）為青霉素耐藥株。4株（8.5％）為頭孢曲松中介株。研究顯示，我們分離得到的青霉素耐藥株比率高于之前其他文獻(xiàn)報(bào)道。肺炎鏈球菌耐藥株的流行趨勢(shì)與其他國(guó)家的報(bào)道一致。有研究報(bào)道[7]當(dāng)使用頭孢曲松治療由頭孢菌素耐藥株（MIC≥2mg/ml）引起的腦膜炎時(shí)，治療效果極不理想，在我們的研究未出現(xiàn)這種病例。當(dāng)頭孢噻肟或頭孢曲松MIC為1.0mg/ml（中介）時(shí)，其治療效果可能不盡如人意了。

表1 患兒調(diào)查及臨床統(tǒng)計(jì)

表2 49例分離自腦脊液肺炎鏈球菌耐藥性分析

同時(shí)研究表明有住院史的患兒其耐藥性較高（青霉素61.5％、頭孢曲松7.7％），而且，入院前使用了抗生素的患兒其耐藥性更高（青霉素88.9％，頭孢曲松22.2％）。然而，由于本研究的病例少，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上不足以發(fā)現(xiàn)顯著的差異。然而，研究結(jié)果重點(diǎn)在于強(qiáng)調(diào)謹(jǐn)慎使用抗生素的重要性。

本文顯示，本地區(qū)引起小兒腦膜炎的肺炎鏈球菌耐藥情況較嚴(yán)峻，尤其對(duì)青霉素耐藥相當(dāng)高，對(duì)頭孢曲松的耐藥情況尚可，說(shuō)明臨床在合理使用抗生素的基礎(chǔ)上監(jiān)測(cè)肺炎鏈球菌的耐藥情況，根據(jù)耐藥分析后，合理地選擇其他β-內(nèi)酰胺酶類抗生素、萬(wàn)古霉素。與此同時(shí)在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展肺炎鏈球菌耐藥性研究，為合理使用抗生素提供可靠依據(jù)顯得尤為迫切和重要。

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