垂體腫瘤的長期隨訪治療及人文關懷

杜函澤，李 康，朱惠娟，杜紅偉，潘 慧

1吉林大學 白求恩醫(yī)學院臨床醫(yī)學七年制，長春 130061 2中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院內分泌科，北京100730 3吉林大學 白求恩第一醫(yī)院兒科，長春 130061

·垂體下丘腦疾病的診治論壇綜述·

垂體腫瘤的長期隨訪治療及人文關懷

杜函澤1，李 康2，朱惠娟2，杜紅偉3，潘 慧2

1吉林大學 白求恩醫(yī)學院臨床醫(yī)學七年制，長春 1300612中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院內分泌科，北京1007303吉林大學 白求恩第一醫(yī)院兒科，長春 130061

垂體瘤作為一種顱內腫瘤，由于近年神經(jīng)影像學技術的發(fā)展，其新發(fā)病例有升高的趨勢。目前常見的治療方式有手術治療、放射治療和藥物治療。本文主要探討長期治療和隨訪在非手術治療的垂體瘤患者中的應用，并探討其對垂體瘤預后的影響。同時，隨著醫(yī)學模式從生物醫(yī)學模式轉變?yōu)樯铩睦怼鐣t(yī)學模式，對患者的治療不應該僅停留在對疾病的生物學治療，更應該加強對患者的人文關懷，以關注患者的心理變化，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心并提高其生活質量。

垂體瘤；隨訪治療；醫(yī)學人文關懷

垂體瘤作為顱內第三大腫瘤，發(fā)病率約1/10萬。隨著近年神經(jīng)影像學技術的逐漸發(fā)展，更多的垂體腫瘤患者被確診，使得垂體瘤的發(fā)生率出現(xiàn)升高的趨勢。目前對垂體腫瘤的治療方法有手術治療、放射治療和藥物治療。患者在接受治療的過程中生理狀態(tài)、心理狀態(tài)都有不同程度的改變。因此醫(yī)生在治療患者軀體疾病的基礎上更應該注重加強對患者的人文關懷。

垂體腫瘤的臨床特點及手術治療現(xiàn)狀

垂體瘤是一組從垂體前葉和垂體后葉及顱咽管上皮殘余細胞發(fā)生的腫瘤，其中垂體腺瘤占絕大多數(shù)[1]。垂體腫瘤所致臨床表現(xiàn)主要包括兩方面：(1)垂體腫瘤的壓迫癥狀，多表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、視神經(jīng)盤水腫，因垂體瘤壓迫視神經(jīng)引起視力、視野障礙，有些患者可出現(xiàn)海綿竇綜合征和腦脊液鼻漏等癥狀。(2)垂體腺瘤所致體內激素的紊亂：由于垂體瘤分泌不同激素，臨床上呈相應的垂體激素分泌增多表現(xiàn)，如根據(jù)細胞所分泌的激素不同，可分為催乳素瘤(prolactinoma, PRL)、生長激素瘤、促腎上腺皮質素腺(adrenocorticotropic hormone，ACTH)瘤、促甲狀腺素瘤等，或由于腺瘤體積增大，正常的垂體組織受壓而萎縮，從而出現(xiàn)激素分泌減少，即垂體前葉功能減退癥。

垂體腫瘤的手術治療是根治性的治療方法，目前多采用經(jīng)鼻-蝶竇入路術式。由于其創(chuàng)傷及并發(fā)癥發(fā)生率遠小于經(jīng)顱手術，該術式逐漸被神經(jīng)外科醫(yī)生所接受。有研究表明，經(jīng)蝶顯微手術治療ACTH瘤、PRL瘤及無功能腺瘤等垂體腫瘤的效果好于傳統(tǒng)經(jīng)顱手術，并發(fā)癥的發(fā)生率也大大降低[2-5]。

但是手術治療會帶來各種并發(fā)癥(如尿崩癥和腺垂體功能低下癥等)，且部分巨腺瘤(直徑大于1cm)在術后 5 年內復發(fā)，并且由于患者的經(jīng)濟狀況、對術后并發(fā)癥的擔心或患者存在基礎疾病難以耐受手術，許多患者不能或不愿意選擇手術治療，這類患者常選用藥物治療或放射治療作為主要的治療手段。

垂體腫瘤的非手術治療及長期隨訪

垂體腫瘤的非手術治療并不以切除瘤體為目標，其主要治療目的是在帶瘤生存的前提下，改善患者的生活質量，緩解癥狀，常見的有以下幾種情況。

垂體腫瘤的放射治療放射治療適用于年老體弱不適于手術的患者，通過放射線照射腫瘤組織使腫瘤縮小，以達到緩解癥狀的目的。Kong等[6]在對125例垂體腫瘤患者放射治療后經(jīng)過36.7個月的隨訪后發(fā)現(xiàn)治療后僅有3.2%的患者腫瘤增大，76.3%的患者在治療4年后激素分泌水平恢復正常，但11.5%的患者在治療后出現(xiàn)垂體功能低下的并發(fā)癥。另有研究表明，在垂體腫瘤術后應用放射治療可以取得更好的治療效果[7-8]。

藥物治療分激素拮抗性治療和激素替代治療，其治療原則是恢復患者內分泌紊亂的情況，改善臨床癥狀，縮小乃至消除腫瘤，主要分為以下兩種情況。

對分泌性垂體微腺瘤的激素拮抗性治療：對一部分垂體功能亢進者，可以使用藥物治療。如PRL瘤的治療常以溴隱亭、培高利特等藥物為主，有研究表明溴隱亭可使80%～90%的PRL微腺瘤患者恢復正常的PRL水平，60%～75%的大腺瘤患者用溴隱亭治療后不僅PRL水平恢復正常，并且腫瘤的縮小程度在50%以上[9]，因此溴隱亭成為治療PRL瘤的首選藥物。同樣，近年發(fā)現(xiàn)生長抑素類似物如奧曲肽等藥物對治療生長激素瘤和促甲狀腺素瘤有一定的療效[10-11]，而對于無法手術或手術失敗的ACTH瘤，藥物治療也是一種可供選擇的方法，使用D2激動劑卡麥角林干預 D2受體陽性的 ACTH 瘤后，ACTH分泌明顯下降[12]。

對垂體功能低下的激素替代治療：垂體功能低下見于以下兩種情況，一是由于腺瘤體積增大，正常的垂體組織受壓而萎縮，引起垂體促激素分泌減少和相應周圍靶腺萎縮；二是垂體瘤患者進行手術或放射治療后對正常垂體組織造成破壞而產(chǎn)生的繼發(fā)性垂體功能低下。對于腺垂體功能減退的基本治療原則是根據(jù)靶腺受損的情況給予適當?shù)募に靥娲委?。但是Dekkers等[13]在一項對99例無功能腺瘤患者的調查中發(fā)現(xiàn)，在對這些患者進行治療后，其生活質量均有不同程度的下降。同樣，Mukherjee等[14]在一項包括98例生長激素缺乏患者的研究中發(fā)現(xiàn)，雖然在對這些患者給予生長激素替代治療，但其生活質量也有不同程度的下降。

目前雖然經(jīng)蝶鞍手術治療是治療垂體瘤的首選方法，但是由于各種原因一部分患者選擇非手術治療，在對這類患者的治療過程中，更主要的是緩解癥狀和保證帶瘤生存。

加強對垂體腫瘤患者的人文關懷

隨著時代的變化，目前醫(yī)學模式已經(jīng)逐漸由生物醫(yī)學模式逐漸轉變?yōu)樯铩睦怼鐣t(yī)學模式，而患者在患病過程中生理狀態(tài)、心理狀態(tài)都有著不同程度的改變。因此作為醫(yī)生應更多關注 “生病的人”，而不是“人的疾病”，對患者的治療應不僅僅停留在生理層面，對患者的心理問題也應予以關注。增加對患者的人文關懷有助于幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心并提高其生存質量[15]。在對垂體瘤患者的診療過程中，更應從以下方面增強對人文精神的關注。

醫(yī)生是否過于依賴生物學治療隨著科學技術的發(fā)展，各種新技術更加注重如何在盡量減少損傷正常組織的情況下達到治療目的。然而很多醫(yī)生卻把如何“治愈”患者看成治療的全部內容，當成實用醫(yī)學的全部。這存在兩個認識誤區(qū)：一是把手段錯當成了目的，治療成了醫(yī)學的最終目標和全部；二是過于看重生物學治療，而舍棄包括心理安慰、社會幫助等其他許多同樣具有呵護生命、促進健康作用的手段和方法[16]。在垂體瘤的治療中，醫(yī)生不應該把眼光局限在消除腫瘤、治愈疾病的層面，更應該重視心理、社會因素在健康和疾病中的作用。手術僅是治療的一個組成部分，而不能被認定為治療的全部。有研究表明垂體瘤的患者在患病后的生活質量均有不同程度的減退[13-14]，因此醫(yī)生更應該在治療的基礎上注重患者心理和生理的康復，提高患者的生活質量更是治療的重點。

更應關注患者的心理變化，并給予指導和治療作為垂體瘤患者，其心理情緒的變化由多方面因素引起，醫(yī)生應加以區(qū)分并積極給予指導和治療。

首先，患者在得知自己患病后心理會發(fā)生轉變。美國學者庫伯勒—羅斯把晚期臨終患者的心理活動分為5個階段， 即否認期一憤怒期一協(xié)議期一抑郁期一接受期[17]，同樣，在垂體瘤患者中，也會出現(xiàn)相似的心理活動。由于患病后患者的角色由健康的正常人轉變?yōu)榛颊呓巧?，其心理發(fā)生巨大變化，常易出現(xiàn)悲觀、失望、焦慮、抑郁等一系列精神癥狀。這種醫(yī)源性心理負擔對病情本身和后期治療都是十分不利的。醫(yī)生在告知患者病情的同時，應當詳細介紹垂體瘤的基本情況，使患者對其疾病更加了解，并積極配合醫(yī)生的治療，以達到更好的治療效果。

其次，患者在一系列診療過程中可發(fā)生心理的變化。垂體瘤作為一種良性腫瘤，患者的帶瘤生存期一般很長。故對垂體瘤患者的治療過程可以認為是醫(yī)護人員協(xié)助患者與腫瘤長期斗爭的過程。在長期的診療過程中，患者的心理狀態(tài)會隨著疾病的病情變化而發(fā)生改變，如一部分患者在垂體瘤術后可能出現(xiàn)垂體前葉功能減退癥，需要長期接受激素替代治療，對于患者而言，相當于在疾病診斷后的第二次打擊，患者可能出現(xiàn)悲觀、失望情緒，甚至對診療過程提出質疑。醫(yī)生應細致了解患者在治療過程中的狀況，并積極給予干預。同時對患者的心理治療也有助于疾病的治療。

再次，垂體瘤疾病本身也會引起患者的心理變化。如部分垂體瘤可引起頭痛癥狀，并壓迫視交叉，引起視功能障礙，包括視野缺損和視力下降?；颊咄蝗话l(fā)生或逐漸發(fā)生的視功能障礙，會引起患者的恐慌，這種突然的負性心理刺激會對患者造成心理應激反應，對患者的心理和生理均產(chǎn)生不良影響[18]。同樣垂體瘤引起的機體的內分泌功能紊亂，如促甲狀腺素瘤引起的中樞性甲亢，患者表現(xiàn)為易激動、精神過敏、失眠緊張、焦慮煩躁、多疑等精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；青少年的垂體巨腺瘤引起生長激素、甲狀腺素分泌減少，引起生長發(fā)育障礙、身材矮小、記憶力減退等，患者會產(chǎn)生自卑、抑郁等心理變化；而泌乳素瘤導致高泌乳素血癥，女性患者表現(xiàn)為閉經(jīng)、泌乳和不育，男性患者則表現(xiàn)為乳腺發(fā)育甚至溢乳、陽痿、性欲減退等，影響患者的正常生活。這些情況都會對患者的心理產(chǎn)生不良影響，影響患者的生活質量。因此醫(yī)生不僅需要調節(jié)患者的內分泌水平，給予藥物治療，同時更應該關注這類患者的心理改變，巧妙地運用關懷性溝通，耐心地傾聽患者的憂慮和恐懼，了解患者尚未表達的需要，并給予盡可能的幫助和建議，使患者樂觀積極地面對自己的疾病并配合醫(yī)生的治療。

加強對患病弱勢群體的關注當患者的社會角色發(fā)生轉變，作為弱勢群體，患者具有更敏感的心理變化，臨床常見的情緒變化有：恐懼、焦慮、抑郁、悲傷、憤怒與認命等[19]。

作為醫(yī)生，首先應該關注患者心理需求，體察患者情感。醫(yī)生很難對患者的患病體驗有親身感受，但醫(yī)生需要從患者的角度考慮問題，了解患者的痛苦體驗。在醫(yī)療服務中，醫(yī)生的關注不應該僅是收集疾病診斷依據(jù)的一個機械過程，更應該是體察患者豐富情感，建立相互信任的一種交流。醫(yī)生才會在提供醫(yī)療服務同時，滿足患者的安全需要、愛和尊重的需要，才能鼓起他們戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心[20]。

其次，醫(yī)生應加強與患者的溝通及隨訪。由于垂體瘤的慢性病程，常需要長期的藥物治療，而患者缺乏醫(yī)學的專業(yè)知識，存在錯誤執(zhí)行醫(yī)囑的可能，對治療和預后造成不利的影響。因此醫(yī)生更應注重應用指導—合作型醫(yī)患關系與患者溝通。同時加強患者的隨訪，建立完善的隨訪復診檔案。醫(yī)生加強隨訪了解患者的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)問題并修正治療方案，醫(yī)生與患者合作共同治療疾病，會達到更好的效果。

最后，醫(yī)生應協(xié)助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)生不應將目光停留在診斷和治療疾病上，在治療垂體瘤的同時，關注并干預患者的不良心理變化，其治療的最終目的是提高患者的生活質量。如在適當?shù)臅r間舉辦“青少年垂體瘤患者夏令營”或“醫(yī)患聯(lián)歡晚會”文娛活動等，給患者提供一個交流的平臺，分享治療經(jīng)驗，互相鼓勵，重新樹立患者對抗疾病的信心，提高生活質量，幫助患者重新融入社會。

綜上，隨著社會醫(yī)學模式的改變，對患者的治療中醫(yī)生更應該注重對患者的人文關懷及長期隨訪，從心理和生理層面對患者的疾病進行干預，從而使患者了解自身疾病并積極配合醫(yī)生接受治療，改善疾病的預后并提高生活質量。

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Long-termFollow-upandHumanisticCareforPatientswithHypophysealTumor

DU Han-ze1,LI Kang2, ZHU Hui-juan2, DU Hong-wei3, PAN Hui2

1Department of Clinical Medicine, Norman Bethune College of Medicine, Jilin University, Changchun 130061，China2Department of Endocrinology, PUMC Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100730，China3Department of Pediatrics, the First Hospital of Jilin University, Changchun 130061，China

PAN Hui Tel：010-65295819，E-mail: ph3610@gmail.com;
DU Hong-wei Tel: 0431-88782459，E-mail：dhw_101@126.com

The number of new cases of hypophyseal tumor increases along with the advances in neuroimaging technology in recent years. The common treatment models include surgical treatment, radiotherapy, and medical therapies. This article discusses the application of long-term follow-up in non-operative hypophyseal tumor patients and its influence on the prognosis. Meanwhile, since the medical mode has switched from biomedical model to biopsychosocial medical model, management of hypophyseal tumor should not be limited in its biological aspect, but also from the perspective of psychology by providing more humanistic care to meet the patients’ psychological needs.

hypophyseal tumor； follow up； humanistic care

ActaAcadMedSin，2011,33(2)：116-119

潘 慧 電話：010-65295819，電子郵件：ph3610@gmail.com;
杜紅偉 電話：0431-88782459，電子郵件：dhw_101@126.com

R584 ；R739.41

A

1000-503X(2011)02-0116-04

10.3881/j.issn.1000-503X.2011.02.003

2011-01-24)