急性上消化道出血的治療體會

陶文華

江蘇省靖江市東興醫(yī)院，江蘇 靖江

急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道疾病引起的出血，是內(nèi)科常見病、多發(fā)病，是臨床常見的急癥之一。若搶救處理不當(dāng)，病死率甚高。我院2005年1月～2011年1月收治52例，現(xiàn)就其診斷與治療體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例:52例患者中男41例，女11例;年齡20～78歲，其中20～55歲34例，55歲以上18例。多在冬春季節(jié)發(fā)病。首次出血者44例，2次以上出血者8例。有46例經(jīng)胃鏡、胃腸鋇餐及手術(shù)確診。出血病因依次為:十二指腸球部潰瘍17例，胃潰瘍7例，復(fù)合性潰瘍2例，急性胃黏膜病變2例，食管胃底靜脈曲張破裂3例，胃癌6例，食管病變4例，殘胃炎2例，應(yīng)激性潰瘍3例，原因不明6例 (因病情不允許檢查)。

1.2 結(jié)果 52例患者中轉(zhuǎn)內(nèi)科39例，死亡3例;轉(zhuǎn)外科13例 (其中手術(shù)治療 8例)，死亡 2例。總病死率為9.6%，死亡原因主要為老年患者伴隨全身性疾病或腫瘤、低血容量性休克等原因。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 嘔血 食管、胃、十二指腸出血，大量的血留存于胃里而嘔出。從鼻腔和口腔流出鮮血少見。

2.2 黑便 是上消化道出血最常見的癥狀，血液通過小腸和結(jié)腸后，胃酸把血紅蛋白降解為血紅素，在消化酶和腸道細(xì)菌的作用下表現(xiàn)為黑便，黑便意味著出血發(fā)生在小腸或右半結(jié)腸以上部位。

2.3 血便 短期內(nèi)病人有1000ml以上出血，積血很快地從腸道排出，可出現(xiàn)血便。

2.4 貧血 慢性和間歇性出血可僅有貧血和疲勞癥狀。

3 診斷

急性上消化道出血的診斷一般不難，病者大多發(fā)病急聚而緊急就診。病史常能幫助判斷為上消化道出血，例如主訴嘔血則表現(xiàn)為上消化道出血;近期飲酒或服用阿斯匹林、激素等藥物，多提示胃黏膜炎癥出血;有典型消化性潰瘍病史則應(yīng)考慮潰瘍出血;惡心、嘔吐之后繼發(fā)嘔血，應(yīng)考慮到食管黏膜病變或撕裂;體格檢查發(fā)現(xiàn)慢性肝病體征，常提示出血來自食管靜脈曲張破裂;淺表淋巴結(jié)腫大、腹部包塊應(yīng)想到惡性腫瘤可能;鋇餐檢查不適用于急性上消化道出血的患者，進(jìn)行此項(xiàng)檢查只能容易發(fā)現(xiàn)腫瘤或潰瘍，對淺表胃黏膜病變易漏診。目前認(rèn)為胃鏡檢查是上消化道出血病因診斷的主要手段，它既可明確出血部位又可提示病因，結(jié)合組織活檢可獲得病變性質(zhì)的診斷，以確定治療方案和判斷預(yù)后，并可在鏡下采取止血措施。胃鏡檢查陽性率在90%左右。

4 治療

4.1 補(bǔ)充血容量 立即開放靜脈，擴(kuò)容治療 (可給予葡萄糖液或生理鹽水、血漿和輸血等)。在補(bǔ)充血容量的過程中，應(yīng)控制入量及速度。輸血對于短期內(nèi)大出血，特別是有循環(huán)衰竭表現(xiàn)的患者是首選治療，對糾正低血容量性休克起重要作用。輸血量原則上接近出血量，肝病患者應(yīng)輸新鮮血。

4.2 止血措施 ①冷去甲腎上腺素、生理鹽水胃管灌注或口服，可使胃黏膜出血區(qū)小動脈收縮，減少局部血流量并能減少胃酸分泌而達(dá)到止血效果，但應(yīng)注意改變體位。②靜注和肌注止血藥，如立止血、維生素K、6氨基己酸或垂體后葉素等。③口服云南白藥3次/d，(1～2)g/次，或胃管內(nèi)注入，持續(xù)5d～7d。④內(nèi)鏡直接噴灑孟氏液、去甲腎上腺素、凝血酶或無水乙醇等而達(dá)止血作用，或施行電凝、激光照射、微波止血等。⑤靜脈曲張出血患者可行氣囊壓迫止血，成功率達(dá)75%～85%。

4.3 急癥手術(shù) 急性上消化道出血經(jīng)內(nèi)科積極治療不能止血者應(yīng)盡早采取手術(shù)治療。

4.4 后繼治療 急性上消化道出血在危險(xiǎn)期進(jìn)行搶救治療后病情已基本穩(wěn)定，轉(zhuǎn)為后繼治療階段，主要是病因治療，對于預(yù)防再出血有重要意義。

5 討論

本組資料表明:上消化道出血的病因依次是消化性潰瘍、食道胃底靜脈曲張、急性胃黏膜病變和胃腫瘤，總體上與公認(rèn)的病因一致。但上消化道出血與患者的年齡亦密切相關(guān)，年齡越大，出血的危險(xiǎn)性越高，程度越重，其原因可能與老年人動脈硬化、凝血機(jī)制差有關(guān)。本組60歲以下患者出血原因以消化性潰瘍、急性胃炎、急性胃黏膜病變等良性疾病為多見，與其不良的生活習(xí)慣、社會環(huán)境壓力大、身體易感性等問題有關(guān)。本組60歲以上患者出血原因，消化性潰瘍?nèi)哉嫉谝晃?。老年患者消化性潰瘍高發(fā)的原因:考慮胃黏膜呈退行性病變，防御能力差，更易受損害;同時，動脈硬化等可引起胃黏膜血流量減少，加之患者心功能下降，胃黏膜瘀血、缺氧，影響?zhàn)つさ脑偕迯?fù);此外，老年人心腦血管疾病發(fā)病率高，服用非甾體類藥(NSAID)對胃黏膜有明顯損害，破壞胃黏膜屏障，抑制前列腺素合成，加重或促進(jìn)消化性潰瘍的形成，這些都是老年人消化性潰瘍和出血的重要誘因。除食道胃底靜脈曲張破裂出血占第二位外，胃癌出血在60歲以上患者中所占的比重較大，位于病因的第三位。提示隨著年齡的增長，長期暴露于致癌因素下，老年患者成為上消化道惡性腫瘤的高發(fā)人群，腫瘤破潰或侵及胃壁血管引起上消化道出血。

因此，面對上消化道出血的患者，應(yīng)考慮到病人的年齡因素，從常見的病因檢查入手，有利于迅速查找出血原因，為治療爭取寶貴時間。

［1］葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:480.

［2］王吉耀，劉文忠.現(xiàn)代消化科手冊［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003:8990.