甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺損傷的預(yù)防

李光輝

吉林省洮南市醫(yī)院，吉林 洮南 137100

甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥主要預(yù)防難點是喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防和甲狀旁腺保護(hù)。喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防隨著人們對甲狀腺精細(xì)化操作的重視和對喉返神經(jīng)解剖的認(rèn)識，越來越趨向于成熟。甲狀旁腺保護(hù)成為困擾甲狀旁腺外科醫(yī)生的主要問題，尤其是再次手術(shù)。本人就我院近5年甲狀腺手術(shù)2155例，其中再次手術(shù)382例。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者2155例，男性405例，女性1750例，男女比例1∶4∶3，平均年齡47.6±11.5歲。

1.2 手術(shù)資料 單側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)指的是甲狀腺單側(cè)腺葉全切，對側(cè)次全切，行勁淋巴結(jié)清掃術(shù);雙側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)指的是甲狀腺單側(cè)葉全切，對側(cè)近全切除，勁淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中甲狀旁腺顯露143例，一般解剖出一枚，10例患者解剖出2枚，甲狀腺被膜刮除術(shù)192例，其他多采用甲狀腺被膜內(nèi)切除。

2 結(jié)果

甲狀腺癌246例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1184例，甲狀腺腺瘤482例，甲狀腺功能亢進(jìn)100例。術(shù)后無1例發(fā)生永久性甲狀旁腺功能低下，術(shù)后一過性四肢末梢麻木17例 (腺露甲狀旁腺3例，被膜刮除4例，甲狀腺被膜內(nèi)切除10例)，其中14例為再次手術(shù)患者，血鈣1.67～2.04mmol/L，每天補鈣1～2g，一般2～3天癥狀消失，僅1例患者，術(shù)后12天癥狀消失，血鈣2.05mmol/L。

3 討論

3.1 甲狀腺解剖 甲狀旁腺為人體較小的內(nèi)分泌腺，又稱上皮上體。腺體在嬰幼兒期，為3mm×2.4mm×1.45mm大，呈淡紅色，較透明，隨年齡的增長色澤加深，呈淡黃至棕色，成人時體積增大1倍，多為長橢圓形或米粒狀或扁圓形黃豆?fàn)?。本組資料甲狀旁腺解剖，術(shù)中初始辨認(rèn)顏色為淡紅色透明狀或淡黃色，后一般顏色變?yōu)樽睾稚??？紤]由于術(shù)中解剖后，部分周圍血管離斷，血運減少有關(guān)。每個人所具有的甲狀旁腺數(shù)目不等，約一半具有4枚，上位甲狀旁腺和下位甲狀旁腺各兩枚，其他或少于4枚或多于4枚不等。據(jù)文獻(xiàn)報告平均為3.02～3.4個不等。甲狀旁腺的絕大多數(shù)位于假甲狀旁腺側(cè)葉后面真假被膜之間的疏松結(jié)締組織內(nèi)。上甲狀旁腺位置相對恒定，95.9%位于甲狀腺側(cè)葉后面的中部，較隱蔽，一般手術(shù)不致傷及。本組資料記載131例為甲狀腺葉背側(cè)中部，考慮為上位甲狀旁腺。4.1%在甲狀腺側(cè)葉后緣近上極處，甲狀腺手術(shù)時易致?lián)p傷或切除。下甲狀旁腺的位置變異很大，62.2%位于甲狀腺側(cè)葉后中、下1/3交界處以下至下極的后外側(cè)。本組資料17例解剖甲狀旁腺位于甲狀腺背側(cè)下1/3區(qū)域，考慮為下位甲狀旁腺。23%位于甲狀腺側(cè)葉下端近前方的淺面。8.1%在甲狀腺側(cè)葉下極下方數(shù)毫米至十余毫米處，埋于氣管前外方的脂肪組織或疏松結(jié)締組織。6.7%位于甲狀腺側(cè)葉下部前、外側(cè)面，近甲狀腺的外緣。如果甲狀旁腺血運受損，也會引起甲狀旁腺功能低下。

3.2 甲狀旁腺功能低下原因分析 甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺損傷所致甲狀旁腺功能低下的原因主要有:甲狀旁腺誤切，甲狀旁腺血供受損，甲狀旁腺挫傷。本組首次手術(shù)后出現(xiàn)的3例患者中，有兩例由于腫物位于甲狀腺下極背側(cè)，行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，術(shù)中切斷雙側(cè)甲狀腺下動脈血管，考慮和甲狀旁腺血運故障有關(guān)，采用甲狀腺解剖并保護(hù)方法4例發(fā)生甲狀旁腺功能低下表現(xiàn)患者，考慮也和甲狀旁腺血運受損有關(guān)。

3.3 甲狀旁腺術(shù)中保護(hù) 作者總結(jié)自身經(jīng)驗及復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為，術(shù)中可以解剖出一枚或兩枚甲狀旁腺并保護(hù)的方法是可行的，本組資料中采用解剖甲狀旁腺保護(hù)法143例，術(shù)后無1例發(fā)生一過性甲狀旁腺功能低下。甲狀旁腺保護(hù)的其他方法及注意事項還包括:①切除甲狀腺組織時，保留甲狀腺背部的完整性從而避免損傷甲狀旁腺，本組資料多采用此種方法給予保護(hù);②沿甲狀腺真背膜，將甲狀腺背側(cè)組織全部保留的方法;③結(jié)扎甲狀腺下極血管不要從根部結(jié)扎，保留甲狀腺下動脈主干，以保證甲狀旁腺血供，甲狀旁腺血供阻礙是引起甲狀旁腺功能低下的主要原因;④在切除甲狀腺組織后應(yīng)仔細(xì)觀察是否連帶甲狀旁腺一起切除，若發(fā)現(xiàn)應(yīng)將其種植在頸部肌肉內(nèi);⑤甲狀腺質(zhì)地很脆，手術(shù)操作應(yīng)輕柔，避免鉗夾損傷。

對于采用甲狀旁腺保護(hù)方法，作者認(rèn)為不必要刻意追求一種方式，本組資料中，術(shù)后發(fā)生一過性甲狀旁腺功能低下表現(xiàn)的患者，由于選擇上無可比性，對三種方法的比較無明顯意義。方法的選擇應(yīng)根據(jù)術(shù)者對甲狀旁腺手術(shù)的認(rèn)識、甲狀旁腺的認(rèn)識、手術(shù)的精細(xì)化程度等綜合考慮進(jìn)行選擇，能夠預(yù)防甲狀旁腺功能低下是最重要的，方法只是一種手段。

［1］王效軍，李英義.52例國人甲狀旁腺的解剖學(xué)觀察 ［J］.寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，25(3):183－185.

［2］凌光烈，王兢.甲狀旁腺功能與臨床［J］.中國實用外科雜志，1998:18.

［3］崔功浩，紅依法.甲狀旁腺應(yīng)用解剖學(xué)［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，1994，12(4):294－297.