急性腎功能衰竭的病理診斷和內(nèi)科治療

陳紅靜

內(nèi)蒙古突泉縣醫(yī)院，內(nèi)蒙古 突泉 137500

急性腎功能衰竭 (ARF)簡稱急腎衰，是腎臟本身或腎外原因引起腎臟泌尿功能急劇降低，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝酸中毒［1］。根據(jù)發(fā)病原因的不同和各自的病理生理特點(diǎn)，病因可分腎前性如失血、休克、嚴(yán)重失水、電解質(zhì)平衡紊亂，急性循環(huán)衰竭等，腎性如急性腎小球腎炎、急性腎小管壞死、大面積擠壓傷等;腎后性如完全性尿路梗阻等。其中以急性腎小管壞死最為常見，也最具特征性，而且腎前性衰竭持續(xù)發(fā)展也會轉(zhuǎn)化為急性腎小管壞死。每年因ARF行透析治療的患者逐年增多，其病死率仍高達(dá)30% ～80%［2］。因此，早期診斷、明確病因、采用適當(dāng)有效的治療措施，有利于ARF的恢復(fù)，降低病死率。筆者回顧性分析我院197例經(jīng)臨床及腎活檢確診的ARF患者病理診斷和內(nèi)科治療情況。

1 臨床資料

本組選取我院2005年3月至2011年6月因ARF行經(jīng)皮腎穿刺活檢的197例患者，男122例，女75例;年齡9～81歲，平均 (36.5±15.3)歲，其中老年患者31例。197例中169例隨訪時間超過3個月，均符合病程短，起病迅速;臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果均符合ARF的診斷標(biāo)準(zhǔn);腎臟B超檢查雙腎體積正?；蛟龃螅瑹o腎積水及多囊腎等條件。

2 方法

2.1 腎穿刺 2005年前絕大多數(shù)患者使用B超探測引導(dǎo)下的抽吸式穿刺法，2005年后則采用斜角進(jìn)針負(fù)壓吸引法腎活檢術(shù)。所有患者活檢獲得的組織標(biāo)本中腎小球數(shù)均＞10個，最多者可達(dá)50個以上。

2.1.1 病理檢查 將所取的組織分為3份，均行光鏡、免疫病理及電鏡檢查。

2.1.2 光鏡 穿刺所獲腎組織常規(guī)處理后石蠟包埋，行連續(xù)切片，厚約2μm，分別行HE、PAS、PASM及Masson三色染色，部分行剛果紅染色［3］。

2.1.3 免疫病理 采用冰凍切片，應(yīng)用辣根過氧化酶標(biāo)記的兔抗人的 IgG、IgA、IgM和補(bǔ)體 C3、C4、C1q，行直接免疫酶染色。觀察各種免疫球蛋白和補(bǔ)體成分在腎組織中的沉積部位、分布特點(diǎn)和染色強(qiáng)度，部分還進(jìn)行了免疫球蛋白輕鏈染色。

2.1.4 電鏡 部分行電鏡檢查。常規(guī)處理所獲組織鋨酸后固定，超薄切片厚50nm，醋酸鈾、檸檬酸鉛雙染色后置于JEM1200EX 透射電鏡下觀察［4］。

2.2 內(nèi)科治療

2.2.1 少尿期的治療 早期可用血管擴(kuò)張藥物，如果無效，可用速尿800～1000mg加入5%葡萄糖250ml內(nèi)靜滴，有時可達(dá)到增加尿量的目的，但在血容量不足情況下慎用該法。

2.2.2 保持液體平衡 按每日進(jìn)水量為1天液體總排出量加500ml計算具體每日進(jìn)水量［5］。

2.2.3 飲食與營養(yǎng) 每日熱量應(yīng)＞6277焦耳，其中蛋白質(zhì)為20～40g/d，葡萄糖不應(yīng)＜150g/d，據(jù)病情給予適量脂肪，防止酮癥發(fā)生，重癥可給全靜脈營養(yǎng)療法。

2.2.4 注意鉀平衡 必須防止鉀過多，要嚴(yán)格限制食物及藥品中鉀的攝入;可用10%葡萄糖酸鈣10ml，緩慢靜注，以拮抗鉀離子子對心肌及其它組織的毒性作用［6］。重癥高鉀血癥應(yīng)及時作透析療法。此外，對其它電解質(zhì)紊亂亦應(yīng)作相應(yīng)處理。

2.2.5 糾正酸中毒 根據(jù)血?dú)狻⑺釅A測定結(jié)果，可按一般公式計算補(bǔ)給堿性藥物。

2.2.6 積極控制感染 急性腎衰患者易并發(fā)肺部、尿路或其它感染，應(yīng)選用針對性強(qiáng)，效力高而腎臟無毒性的抗菌素．

2.3 多尿期的治療 頭1～2天仍按少尿期的治療原則處理。尿量明顯增多后要特別注意水及電解質(zhì)的監(jiān)測，尤其是鉀的平衡。尿量過多可適當(dāng)補(bǔ)給葡萄糖、林格液、用量為尿量的1/3～2/3［7］，并給予足夠的熱量及維生素，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)，以促進(jìn)康復(fù)。

2.4 恢復(fù)期的治療 除繼續(xù)病因治療外，一般無需特殊治療，注意營養(yǎng)，避免使用損害腎臟的藥物。著重于防治腎小管細(xì)胞損傷及促進(jìn)其細(xì)胞的修復(fù)，應(yīng)用腺嘌呤核苷酸，使腎小管細(xì)胞內(nèi)ATP含量增加，減輕腎小管細(xì)胞腫脹與壞死［8］;用過氧化物歧化酶消除機(jī)體內(nèi)活性氧，防止因脂肪過氧化損傷腎小管細(xì)胞膜;用鈣離子阻滯劑阻止Ca2+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，防止Ca2+在細(xì)胞線粒體內(nèi)堆積，使細(xì)胞內(nèi)ATP含量增多，有助于損傷細(xì)胞的修復(fù)。

3 體會

急性腎功能衰竭的病理診斷不可忽視，本病做病理時，肉眼見腎臟體積增大，質(zhì)軟，切面腎皮質(zhì)蒼白，缺血，髓質(zhì)呈暗紅色。鏡下見腎小管上皮變平，有些呈混濁腫脹、變性、脫落，管腔內(nèi)有管型及滲出物。這些病例，在電子顯微鏡下，可見到有腎小管上皮細(xì)胞的線粒體變形，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)消失，微纖毛脫落，有些部位基膜也有微裂口。腎小球和腎小動脈一般無改變，只有發(fā)生播散性血管內(nèi)凝血時，才會見到腎小球毛細(xì)血管中有纖維素性血栓。

［1］陳灝珠．實用內(nèi)科學(xué) ［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:1834，1918．

［2］黃衛(wèi)華．121例急性腎功能衰竭病因及治療效果分析［J］．右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，30(6):972－973．

［3］陳楠，張文，等．急性腎功能衰竭的流行病學(xué)研究［J］．上海醫(yī)學(xué)，2001，4:239－242．

［4］唐立平，唐政權(quán)，孫洪華．老年急性腎功能衰竭25例臨床分析［J］．中國實用醫(yī)藥，2010，28:99－100．

［5］劉志芳，何仁良，夏瑜，張曉捷，楊懋穎．腹膜透析治療心臟術(shù)后急性腎功能衰竭16例療效觀察［J］．浙江醫(yī)學(xué)，2010，8:1216－1217．

［6］郁建崗．52例急性腎功能衰竭患者搶救體會［J］．中國中醫(yī)藥咨訊，2010，7:67．

［7］羅炎姣，常平，李湘波．改良腹膜透析治療兒童急性腎功能衰竭的臨床分析［J］．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2009，15(7):29－33．

［8］阿斯古麗·馬木提．重癥病房89例急性腎功能衰竭臨床救治分析［J］．亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2010，8:786－7．