中醫(yī)治療咳嗽變異性哮喘研究進展*

孫亞平 陳雅民 安麗萍

1河北省承德市第五醫(yī)院（河北承德067000）

2河北省承德市中醫(yī)院（河北承德067000）

咳嗽變異性哮喘（CVA）是指以咳嗽作為主要臨床征象的哮喘，臨床上常以慢性咳嗽為主要和（或）唯一癥狀。易與急慢性支氣管炎、慢性咽炎、上呼吸道感染引起的咳嗽混淆，臨床易誤診、誤治。西醫(yī)治療該病多采用糖皮質(zhì)激素、β2受體激動劑、茶堿類藥物，療效尚可。但西藥不良反應(yīng)多、停藥后易復(fù)發(fā)，患者依從性差。中醫(yī)治療該病不僅能改善癥狀，緩解病程進展，且遠(yuǎn)期療效更好。現(xiàn)將中醫(yī)對CVA的病因病機認(rèn)識及辨證論治研究進展綜述如下。

1 理論研究

1.1 病名 在中醫(yī)傳統(tǒng)著作中，沒有與CVA完全相對應(yīng)的病名記載，但在古代文獻(xiàn)中散在記錄著與本病臨床表現(xiàn)相類似的描述，如隋·巢元方《諸病源候論》描述“風(fēng)咳，語因咳言不得競是也”；明·樓英《醫(yī)學(xué)綱目》云“干咳嗽者，無痰有聲是也”。故從該病所表現(xiàn)的臨床證候特點分析，眾醫(yī)家將其歸屬于“風(fēng)咳”、“寒咳”、“干咳嗽”、“肺痹”、“肺痙”等不同疾病范疇。雖然無哮喘之名，實際上對其癥狀特殊性已有所認(rèn)識。近年來醫(yī)家根據(jù)本病癥狀特點與風(fēng)證“善行而數(shù)變”、“風(fēng)勝則攣急”、“癢則為風(fēng)”的特性相符，提出以風(fēng)咳命名該病的觀點［1］。

1.2 病因病機 CVA發(fā)病機理復(fù)雜，目前尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識。羅社文等［1］認(rèn)為，CVA病因病機本質(zhì)為外感失治、邪郁于肺絡(luò)、肺氣失宣、肺管不利、氣道攣急所致，其中以風(fēng)邪犯肺為核心。這與隋·巢元方《諸病源候論》和唐·孫思邈《千金方》中提出的“風(fēng)邪為患”觀點相符。易桂生等［2-3］亦認(rèn)為風(fēng)邪為本病發(fā)生、發(fā)展和演變過程中的主要致病因素，其病機為風(fēng)邪犯肺、肺氣失宣。黃東暉［4］認(rèn)為風(fēng)邪當(dāng)分外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)，外風(fēng)始受于肺，內(nèi)風(fēng)始生于肝。若肝熱素勝，或肝郁日久，皆可化火生風(fēng)，肝經(jīng)風(fēng)火上逆，上擾犯肺，風(fēng)痰交阻氣道，則發(fā)為痙攣性陣咳。孫安禮［5］認(rèn)為痰為CVA主要病理因素，痰伏藏于肺，遇感引觸，痰氣交搏，壅塞氣道，肺氣宣肅失常，氣機上逆而發(fā)。這與徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)》中“痰氣互結(jié)、氣道不利致病”觀點一致。王俊峰等［6］認(rèn)為痰、虛、瘀為本病主要病理因素，病機特點為本虛標(biāo)實、虛實夾雜。王立華等［7］認(rèn)為本病既有先天不足，又有宿痰內(nèi)伏于肺，遇寒、過敏、七情、疲勞等因素誘發(fā)，病機為痰濁外邪搏擊氣道，氣機不暢，肺氣不降。譚艷等［8］根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中所言“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，提出腎虛在該病中是關(guān)鍵，腎虛為內(nèi)因，外邪侵襲為誘因，而痰是外邪襲肺、腎虛不能化氣的病理產(chǎn)物，腎虛是根本。

2 治療研究

2.1 辨證論治 （1）從五臟六腑論治。祁海燕［3］總結(jié)張燕萍經(jīng)驗提出本病辨治特點為治肺在先，肺脾同顧、肺腎同補在后。認(rèn)為應(yīng)先辨清寒熱虛實，調(diào)整三焦氣機，三臟同調(diào)，治肺為先，同時注重健脾祛痰。臨證時主張開合并用，注重肺的宣肅功能之恢復(fù)。主要選用麻黃、桔梗、蘇葉、荊芥等疏風(fēng)宣肺、疏散表邪；選用蟬蛻、僵蠶、地龍等祛風(fēng)解痙，對咽癢不止、嗆咳劇烈者尤為適宜；常選用杏仁、枇杷葉、款冬花等肅降肺氣，并起止咳化痰之功。對于痰伏日久、郁而化熱、在上呼吸道感染后復(fù)發(fā)或加重者，選用黃芩、桑白皮、生石膏、魚腥草等清瀉肺熱，同時注重顧護脾胃。臨床重視健脾祛痰，常選用陳皮、半夏、茯苓、白術(shù)、浙貝母、薏苡仁、山藥等理氣祛痰、健脾祛濕。并針對肺為嬌臟、喜潤而惡燥、久咳易傷肺陰的特點，對于久咳者，選用仙茅、仙靈脾等溫陽補腎，熟地黃、枸杞、何首烏等滋補腎陰，均取得較好療效，體現(xiàn)了疏風(fēng)宣肺、健脾祛痰、補肺益腎的辨證原則。黃東暉［4］認(rèn)為肺脾腎不足是CVA內(nèi)因所在，主張補肺、健脾、益腎。治療應(yīng)治肺為先，治肺以調(diào)氣為中心，注重祛風(fēng)、益肺、固衛(wèi)、養(yǎng)肺陰；必要時肺脾腎同治。常以玉屏風(fēng)散益氣固表，香砂六君子湯健脾益氣，補腎陰用女貞子、墨旱蓮，補腎陽多選淫羊藿、巴戟天；疾病控制后注重疏肝、健脾、益腎善后。并重視養(yǎng)陰潤燥，對陰虛肺燥、肺失宣降證用沙參麥冬湯合止嗽散加減。這與苗青等［9］以清燥救肺湯、麥門冬湯潤燥養(yǎng)肺，治療陰虛型CVA觀點一致。馬惠杰等［10］認(rèn)為肺、脾、腎三臟受邪導(dǎo)致發(fā)病，自擬哮喘合劑（麻黃、桔梗、杏仁、桃仁各 10g，百部、生石膏各 15g，荊芥、甘草各 5g）治療成人CVA126例，治愈96例，有效22例，總有效率93.65%。馮淬靈等［11］主張肝肺同治，倡用調(diào)肝理肺法，用止嗽散祛風(fēng)散寒，合用升降散、過敏煎以平肝息風(fēng)通絡(luò)。在治療中強調(diào)保持大便通暢，使糟粕得下，肺氣得將，氣機調(diào)暢。有學(xué)者主張從補腎著手治療CVA，譚艷等［8］采取發(fā)作時標(biāo)本同治、攻補兼施、重用補腎之藥的治療方案，從寒熱二途將發(fā)作期病候分為肺熱腎虛型和肺寒腎虛型，加重補腎藥進行治療取得較好療效。苗青等［9］提出重視邪郁少陽、從肝膽論治的觀點。并針對少陽郁逆、肺氣失宣證應(yīng)用廣濟止咳方（柴胡15g，黃芩、陳皮、紫菀、浙貝母、苦杏仁、百部、白前、五味子各 10g，炙麻黃、桔梗各 12g，甘草 6g）治療，臨床控顯率明顯優(yōu)于西藥對照組，不僅具有良好的止咳效果，同時能夠降低CVA患者的氣道高反應(yīng)性。伍德軍［12］用小柴胡湯加味治療本?。ú窈?、法半夏、黨參各12g，黃芩10g，大棗 5枚，生姜3片，炙甘草6g，紫蘇葉各10g）56例，結(jié)果痊愈38例，好轉(zhuǎn)16例，總有效率96.43%。說明重視邪郁少陽、從肝膽論治可能是治療CVA的另一重要治法。（2）從標(biāo)本緩急論治。是本著“急則治標(biāo)、緩則治本”的原則辨證治療。柯新橋［13］將CVA分為發(fā)作期和緩解期，認(rèn)為發(fā)作期重在祛邪，兼顧扶正，將其分為寒咳、熱咳兩型進行辨治。寒咳者選用小青龍湯加減以宣肺散寒、止咳化痰，具體方藥為：炙麻黃、桂枝、五味子、干姜各10g，紫菀、款冬花、鉤藤各15g，法半夏12g，細(xì)辛5g，甘草6g。如咳甚者加三子養(yǎng)親湯、沉香、地龍等。熱咳者選用麻杏石甘湯加味以達(dá)宣肺清熱、降氣止咳功效，方選炙麻黃、黃芩、法半夏、浙貝母各10g，生石膏30g，桔梗、桑白皮各15g，魚腥草30g。如咳劇者加葶藶子、地龍、鉤藤。緩解期采用補腎為主的治法，重在滋腎溫陽，兼顧補脾益腎、祛除內(nèi)伏痰瘀，予補腎防哮丸治療。方選補骨脂、淫羊藿、巴戟天、熟地黃、山茱萸、菟絲子、白術(shù)各30g，黃芪、當(dāng)歸各60g，五味子、附片各15g，法半夏、膽南星各20g，胎盤1具，按比例研粉，煉蜜為丸（或泛水為丸）。每日早晚各服9g（小兒酌減），對于季節(jié)性發(fā)作者，主張于好發(fā)季節(jié)前2個月左右開始服藥；常年性發(fā)作者，于咳止后（亦可于立秋后）服藥，連服3～6個月，效果良好。王健民等［14］將CVA分為急性發(fā)作期和慢性遷延期。急性發(fā)作期辨證為肝火犯肺、肺失肅降者治以疏風(fēng)宣肺、溫肺化痰，方選瀉白散、黛蛤散合定喘湯加減；風(fēng)犯肺衛(wèi)、寒痰伏肺者治以疏風(fēng)宣肺、溫肺化痰，方選射干麻黃湯合三子養(yǎng)心湯加減。慢性遷延期為正虛邪戀、風(fēng)痰瘀互阻，治以補肺健脾益腎、祛風(fēng)化痰和絡(luò)，方選血府逐瘀湯加補肺健脾益腎之品。劉立昌等［15］將本病分為發(fā)作期、緩解期和穩(wěn)定期。發(fā)作期病機為風(fēng)寒襲肺，治宜疏風(fēng)散寒宣肺，用人參敗毒散加味；緩解期病機關(guān)鍵是痰濕壅盛，用小青龍湯合二陳湯加味以溫肺化飲、健脾利濕；而到穩(wěn)定期則是肺脾兩虛或肺脾腎俱虛，治則為益氣固表、養(yǎng)陰潤燥，用補中益氣湯加味治療，結(jié)果178例患者臨床控制72例，好轉(zhuǎn)47例，顯效35例，總有效率86.52%?？梢?，根據(jù)標(biāo)本緩急辨證施治、全程規(guī)范治療是CVA療效的保證。

2.2 固定方藥應(yīng)用 目前，在對CVA認(rèn)識不斷深入的基礎(chǔ)上，眾多醫(yī)家結(jié)合臨床，運用中藥方劑辨證施治，雖方法各異，但療效頗佳。 易桂生［2］自擬疏風(fēng)宣肺湯（炙麻黃5g，杏仁 10g，防風(fēng)10g，蟬蛻 6g，荊芥 6g，紫菀 12g，甘草 6g，紫蘇葉 10g，地龍 10g，前胡 10g，桔梗 10g。每日1劑，水煎取250mL藥液，分 2次口服）治療CVA患者45例，總有效率為93.33%，且經(jīng)治療后肺功能FEV1、FEV1%、PEF均有改善，治療效果明顯優(yōu)于對照組。說明中藥治療CVA在疏風(fēng)宣肺、調(diào)暢氣機同時，亦起到減輕氣道炎癥、降低氣道高反應(yīng)性作用。唐華平等［16］觀察加味玄參甘桔湯［玄參 10g，麥冬 10g，桔梗 5g，杏仁 10g（去皮、尖），牛蒡子 10g，地龍 10g，蟬蛻 6g，炒僵蠶 10g，炙蜈蚣 2g，炙遠(yuǎn)志 6g，生甘草5g］治療CVA的臨床療效，治療組總有效率92%。唐文君等［17］采用驗方敏咳煎（炙麻黃、苦杏仁、桔梗各15g，五味子、烏梅、川貝母、桑白皮各12g，防風(fēng)、鉤藤、牡丹皮、梔子各10g，僵蠶、地龍、蟬蛻各9g）治療CVA療效顯著。黃雄等［18］觀察祛風(fēng)解痙降逆合劑（炙麻黃、白僵蠶、厚樸各10g，防風(fēng)、杏仁、地龍各 15g，白芍20g，甘草5g）治療CVA的臨床療效，治療組總有效率91.2%，對照組總有效率85.2%，且治療組藥物副作用明顯少于對照組。風(fēng)盛咽癢明顯者加蟬蛻6g，地膚子10g；逆氣上沖咽喉、咳至吐痰涎者加代赭石30g；有寒象者加細(xì)辛3g，白前10g，陳皮5g；久咳不已者加五味子12g，桃仁10g，立法處方首重祛風(fēng)宣肺解痙，同時注意升降相因，宣肅得宜，是中醫(yī)辨病與辨證結(jié)合的具體應(yīng)用。除中藥湯劑外，中藥其他劑型亦在治療中發(fā)揮優(yōu)勢。張燕萍等［19］對蘇黃止咳膠囊治療CVA的臨床有效性及安全性進行隨機、雙盲、多中心平行對照臨床試驗研究，組方主要成分為紫蘇子、麻黃、紫菀、五味子、前胡、地龍、蟬蛻，按比例制成膠囊，每次3粒，每日3次，療程14d。研究結(jié)果表明，蘇黃止咳膠囊治療CVA療效顯著，其療效與降低患者氣道高反應(yīng)性、改善氣道的敏感狀態(tài)有一定的相關(guān)性。錢旭武等［20］將60例CVA患者隨機分為兩組，治療組用抗支口服液（基本組成：炙麻黃、石膏、杏仁、黃芩、射干、魚腥草、僵蠶、地龍、重樓、炙百部、平貝母、炙桑皮、虎杖、蘆根、甘草等），對照組用孟魯司特鈉咀嚼片（商品名順爾寧）治療，1個月后統(tǒng)計療效，結(jié)果治療組總有效率96.67%，對照組總有效率83.33%，說明中藥抗支口服液臨床療效顯著。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療 吳笛等［21］觀察中西醫(yī)結(jié)合方法治療CVA的臨床療效，對照組口服西藥美普清、酮替芬治療，治療組在對照組用藥基礎(chǔ)上加服自擬咳變方 （炙麻黃8g，北杏10g，甘草5g，玄參 30g，麥冬 20g，桔梗 10g，僵蠶 10g，全蝎 5g，黨參 15g，五味子10g，茯苓15g，蘇子 15g，厚樸 15g。鼻塞鼻癢加蒼耳子10g，咽痛加貓爪草30g）治療，觀察兩組對CVA的療效，結(jié)果治療組和對照組總有效率分別為97.5%和87.5%。武慧等［22］觀察中西醫(yī)并用治療CVA的療效，治療組用宣肺祛邪、解痙平喘中藥與西藥氨茶堿和必可酮氣霧劑治療，對照組用口服氨茶堿和吸入必可酮氣霧劑。結(jié)果治療組的臨床綜合改善率明顯高于對照組，副作用明顯低于對照組。薛蓓云等［23］采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療CVA，對照組服用羅紅霉素、舒弗美及酮替芬，治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上，予以中藥口服，基本組方為柴胡12g，制半夏 10g，黨參 12g，生甘草 3g，黃芩 12g，干姜 5g，五味子 5g，連翹15g，厚樸 10g，紫蘇梗 10g，丹皮 10g，山梔 10g，生石膏 15g（先煎），紅棗12g。治療組總有效率94.1%，對照組總有效率73.5%。王立華等［7］采用口服肅肺止咳合劑（蘇子、黃芪、海浮石、神曲、白芥子、炙百部、炙麻黃、細(xì)辛、菟絲子、制附片、杏仁、甘草、桂皮、生石膏）配合卡介苗多糖核酸注射液治療CVA112例，以3個月為1療程，與單純西藥治療組（撲爾敏4mg或酮替芬1mg，每日3次）對照，結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合治療組的治愈率、顯效率和總有效率均明顯高于單純西藥治療組。王俊峰等［6］在西藥治療（靜滴頭孢唑啉鈉、硫酸妥布霉素）基礎(chǔ)上應(yīng)用自擬柴桂龍芎湯治療，基本方為竹葉、柴胡各15g，黃芩15g，法半夏10g，黨參15g，桂枝 10g，白芍 30g，地龍 15g，川芎 15g，炙麻黃 10g，五味子10g，桑白皮 15g，魚腥草 30g，當(dāng)歸 10g，補骨脂 15g，生甘草 10g。全方針對痰、虛、瘀3個主要病理因素，采取無形之痰與伏潛之瘀同治，調(diào)和營衛(wèi)、解肌祛風(fēng)與和解少陽并施，取得滿意療效。結(jié)果對照組總有效率87.15%，治療組總有效率達(dá)100%。可見，充分發(fā)揮中西醫(yī)各自優(yōu)勢，互相取長補短，是本病的整體防治思路，而較好的采用中西醫(yī)結(jié)合的方法可將CVA的治療提高到一個新的層次。

2.4 中醫(yī)外治法 （1）中藥霧化治療。田作造［24］用射干麻黃湯加味霧化吸入治療CVA36例，藥用射干、半夏、紫菀、款冬花、五味子、地龍各 10g，麻黃、全蝎各 6g，細(xì)辛 3g，丹參 15g，加水600mL，武火煎沸，文火煎30min，冷卻后取上清液50mL，濾紙過濾后裝入霧化罐中，采用超聲霧化器吸入治療，霧化量每分鐘耗水1～2mL，每次15～20min，每日2次，半個月為 1療程。 對照組用舒喘靈4.8mg、每日3次口服，維生素C0.2g、每日3次口服，療程同上。結(jié)果治療組總有效率91.67%，對照組總有效率69.57%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。（2）中藥外敷治療。李麗［25］用芥子敷貼法，白芥子、甘遂、延胡索、細(xì)辛各15g，按比例研成細(xì)粉末，姜汁調(diào)成糊狀。選肺俞、脾俞、腎俞、膏盲穴敷貼。配合中藥宣肺抗敏湯，用以防治CVA、慢性支氣管炎療效好。曾鶯等［27］在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用代溫灸膏貼穴位方法治療小兒CVA，咳嗽發(fā)作期貼風(fēng)門、肺俞穴，農(nóng)歷三伏、三九天貼定喘穴、肺俞、脾俞、腎俞穴，在控制癥狀、減少發(fā)作及減低典型哮喘轉(zhuǎn)化率方面有明顯優(yōu)勢。

3 問題與展望

CVA是慢性咳嗽的常見病因，隨著病情的遷延不愈，一部分患者會演變成典型的支氣管哮喘，因此被認(rèn)為是典型哮喘的前期。作為典型哮喘的潛在形式，其病因病機、寒熱虛實錯綜復(fù)雜，治療較為棘手，且日久可累及它臟而出現(xiàn)多臟器病癥，因此應(yīng)給予積極治療。中藥治療療效確切，毒副作用小，有較大潛力，但仍存不足之處，提出建議如下。（1）CVA發(fā)病以氣道非特異性炎癥及氣道反應(yīng)性增高為特征。如何能夠在迅速而長久地控制癥狀同時降低氣道高反應(yīng)性，使之成為中醫(yī)藥優(yōu)勢項目是未來研究的方向。（2）對于本病的病因病機、辨證論治缺乏一致性認(rèn)識，尚未形成統(tǒng)一的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評判標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)深入研究探討，制定統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，確定較為規(guī)范的診斷和治療方案，以形成中醫(yī)治療本病的臨床路徑。（3）目前的研究多限于療效報道，個人觀點為主，缺乏大樣本、前瞻性研究，尚未形成統(tǒng)一、全面的理論體系。應(yīng)充分利用現(xiàn)代科技手段，完善臨床及實驗的科研設(shè)計，以更好的指導(dǎo)臨床治療。

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