顱腦損傷的中醫(yī)藥治療進(jìn)展*

韋相蘭 黃李平 李 凱 劉啟華

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（廣西南寧530021）

顱腦損傷（CCI）是指由于外力直接或間接作用于頭部，造成顱腦組織結(jié)構(gòu)被傷害的一類損傷，是創(chuàng)傷學(xué)中危害性最大的疾病，是臨床救治的重點(diǎn)，多屬于中醫(yī)學(xué)“損傷內(nèi)證”和“損傷昏厥”范疇。近年來，運(yùn)用單味中藥、中藥復(fù)方、針灸等方法治療CCI的研究已頗受關(guān)注。本文就目前對(duì)這一領(lǐng)域的研究進(jìn)展作一綜述。

1 病因病機(jī)

腦部受外力打擊后，脈絡(luò)破裂，血液流出脈外，留于局部，形成瘀血?？v觀歷代文獻(xiàn)，幾乎所有醫(yī)家都認(rèn)為瘀血內(nèi)阻是CCI的基本病機(jī)。然而不同病程，CCI的病機(jī)有所差別。傷后急性期以瘀停清竅證多見，但急性期的病機(jī)遠(yuǎn)不止血瘀一證。臨床觀察表明，CCI急性期以基本病機(jī)的血瘀為啟動(dòng)因子，隨后將發(fā)生一系列重要而復(fù)雜的演變，以腦氣不通證、瘀停清竅證、痰熱蒙竅證、痰瘀蒙竅證、痰瘀蒙竅兼熱結(jié)腑實(shí)證以及元神暴脫證6證交錯(cuò)發(fā)展為特點(diǎn)［1-2］；恢復(fù)期雖仍有瘀血停于清竅，但病情轉(zhuǎn)為虛證或虛實(shí)夾雜，病機(jī)可為腦髓不足，腎精虧虛，或氣虛血瘀。

2 辨證論治

2.1 腦氣不通 傷后有短暫的意識(shí)障礙，蘇醒后頭痛、頭暈、面色蒼白、惡心、欲吐、遺忘、舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，脈細(xì)弱或沉澀，多見于腦震蕩患者，氣機(jī)逆亂是腦震蕩的基本病機(jī)。李毓敏［3］用柴胡細(xì)辛湯（柴胡、細(xì)辛、薄荷、當(dāng)歸、土鱉蟲、丹參、半夏、川芎、澤蘭）治療腦震蕩取得良好效果，8例均治愈。邢長(zhǎng)偉等［4］自擬腦震傷方（木香、三七、天麻、川芎、白芷、石菖蒲、炙甘草）合并西藥治療腦震蕩，其效果明顯優(yōu)于單純運(yùn)用西藥治療。

2.2 瘀血內(nèi)阻 患者頭痛劇烈，或脹痛，或刺痛，尤以夜間為重，痛處固定，或傷后經(jīng)治療，神志已清，頭痛劇烈，痛如錐刺，亦可見頭暈?zāi)垦?，失眠健忘，多?mèng)易驚，舌質(zhì)紫黯，或見瘀點(diǎn)瘀斑，苔白，脈弦或弦澀。黃建龍等［5］治療顱腦外傷性頭痛300例，治療組單純給予地參香仁湯（生地黃、黨參、丹參、香附、木香、川芎、酸棗仁、柏子仁、五味子、茯苓、桔梗、遠(yuǎn)志、柴胡、知母、牡丹皮、當(dāng)歸、夜交藤）加減煎湯內(nèi)服，對(duì)照組給予西藥治療，1個(gè)月后治療組和對(duì)照組的總有效率分別為98.67%和76.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 張旸［6］治療外傷后頭痛 112 例，治療組予紅花注射液，對(duì)照組給予顱通定、腦復(fù)康、谷維素口服，治療組及對(duì)照組總有效率分別為80.4%和49.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 痰熱蒙竅 臨床表現(xiàn)為昏迷或初醒，煩躁不安，或時(shí)清時(shí)蒙，或譫妄亂語，胡言亂語，發(fā)熱甚至高熱煩躁，肌膚灼熱，頸項(xiàng)強(qiáng)直，惡心嘔吐；或肢體抽搐，氣息粗短，喉中痰鳴漉漉，痰色黃稠，舌質(zhì)紅，舌苔黃糙或黃膩，脈弦滑數(shù)。徐彬彬等［7］用清熱化痰的黃連溫膽湯加減治療顱腦外傷后綜合征84例，1周為1療程，4個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效，總有效率為88%。

2.4 痰瘀蒙竅 臨床表現(xiàn)以昏迷或初醒、煩躁不安、時(shí)清時(shí)蒙、譫妄亂語、胡言亂語、氣息粗短、胸悶、喉中痰鳴漉漉等為主，或清醒時(shí)直呼頭痛，脹痛或痛如錐刺，舌質(zhì)暗紅有瘀點(diǎn)，舌苔白膩，脈弦滑。胡煒［8］治療顱腦損傷屬痰瘀證患者，治療組在常規(guī)治療（脫水、止血、抗感染、激素等藥物治療和手術(shù)）基礎(chǔ)上鼻飼通絡(luò)化痰湯，對(duì)照組采用常規(guī)治療，結(jié)果治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），且治療后兩組FIB、D-D均降低，治療組降低更明顯。

2.5 痰瘀蒙竅兼熱結(jié)腑實(shí) 臨床表現(xiàn)通常在痰瘀蒙竅證基礎(chǔ)上兼見腹部脹滿疼痛，大便秘結(jié)，或熱結(jié)旁流。黃建龍等［9］根據(jù)重型CCI的病機(jī)特點(diǎn)，自擬通腑化瘀導(dǎo)痰湯（大黃、枳實(shí)、厚樸、芒硝、川芎、桃仁、紅花、三七粉、丹參、黃芩、山梔子、石菖蒲、法半夏、橘紅、茯苓、膽南星、竹茹）治療重型CCI，治療組在清醒時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及GOS評(píng)分方面優(yōu)于常規(guī)治療的對(duì)照組。范越君等［10］治療重癥CCI患者90例，中藥組在常規(guī)治療組基礎(chǔ)上加用通里化瘀醒腦湯（生大黃、厚樸、枳實(shí)、芒硝、桃仁、紅花、川芎、菖蒲、石膏、知母、琥珀）清熱活血，急下存陰，兩組患者格拉斯哥昏迷評(píng)分恢復(fù)到12分所需的天數(shù)常規(guī)治療組為（17.1±4.3）d，中藥組為（10.6±3.2）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.6 元神暴脫 元神暴脫多見于重型CCI，患者傷后神志昏憒，瞳孔散大，氣短息微，面色蒼白，目合口開，身冷汗出，撒手遺尿，舌淡，脈虛數(shù)或細(xì)微。治法為益氣回陽固脫，可用黃芪注射液、參附注射液等。李迎國(guó)等［11］治療急性重型CCI患者196例，黃芪治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用黃芪注射液治療，結(jié)果提示治療后黃芪治療組血清NSE、MBP和S100B均低于常規(guī)治療組；兩組患者在入院時(shí)GCS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但入院1周和2周的GCS評(píng)分及治療3個(gè)月后的GOS評(píng)分均顯著高于常規(guī)治療組（P＜0.05）。黃楊效等［12］采用參附注射液治療重型 CCI，對(duì)照組予脫水、激素、止血、抗感染等常規(guī)治療，治療組加用參附注射液，結(jié)果治療組平均最高顱內(nèi)壓、脫水劑應(yīng)用時(shí)間、脫水劑應(yīng)用劑量及平均清醒時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明參附注射液對(duì)重型CCI有腦保護(hù)作用。

2.7 氣虛血瘀 臨床表現(xiàn)為傷后日久，消瘦，少氣懶言，四肢無力，食少納差，心神不安，面色萎黃，唇甲無華，舌淡或淡暗，苔白，脈緩，多見于恢復(fù)期或后遺癥期。宋有維等［13］自擬益氣活血的逐瘀醒腦湯（當(dāng)歸、生地黃、土鱉蟲、石菖蒲、甘草、懷牛膝、桃仁、紅花、枳殼、川芎、桔梗、乳香、沒藥、柴胡、黃芪、全蝎、地龍）隨證加減治療CCI后遺癥。對(duì)照組予常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上于傷后2周加用逐瘀醒腦湯，結(jié)果治療組用藥1～3個(gè)月后全血黏度、全血低切相對(duì)指數(shù)逐漸下降，血漿凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，與對(duì)照組比較，治療組臨床癥狀改善，總有效率亦高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.8 腎精不足，髓?？仗?腦髓受損日久而不足，髓海失充，則元神不寧，遂傷后仍昏迷或醒后眩暈健忘，語言錯(cuò)亂，智力下降，腰膝酸軟，或肢體痿軟不用，舌淡或紅，脈沉細(xì)。徐寧達(dá)等［14］以補(bǔ)腎益智的景岳河車丸（紫河車、當(dāng)歸、澤蘭、熟地黃、天麻、丹參、麥冬、磁石、牡礪、五味子、人參、全蝎）隨證加減，結(jié)合丹參注射液、生脈注射液靜滴治療CCI，對(duì)照組口服腦復(fù)康片、谷維素片及靜滴胞二磷膽堿注射液，結(jié)果治療組治愈率和有效率均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 針刺治療

針刺具有疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血、使腦血管擴(kuò)張、血流量增加、激活腦干-網(wǎng)狀系統(tǒng)、提高神經(jīng)細(xì)胞的興奮性等作用，以其療效好、副作用小等優(yōu)點(diǎn)成為CCI恢復(fù)期的重要治療方法之一。王曉燕等［15］在藥物治療的同時(shí)采用醒腦開竅針法針刺神庭、本神、百會(huì)、率谷、腦戶、腦空、人中、風(fēng)府、內(nèi)關(guān)、神門、勞宮、三陰交、涌泉等穴位治療CCI后持續(xù)植物狀態(tài)，對(duì)照組采用單純藥物治療。結(jié)果觀察組基本痊愈率、顯效率、好轉(zhuǎn)率及總有效率均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），且介入針刺治療越早、針刺治療療程越長(zhǎng)則療效越好。冀雨芳等［16］治療CCI開顱術(shù)后患者20例，主要取水溝、天門、合谷、內(nèi)關(guān)等穴，每日1次，10次為1療程，結(jié)果20例最短5個(gè)療程，最長(zhǎng)8個(gè)療程，治愈9例，顯效7例，好轉(zhuǎn)2例，無效2例。劉水生等［17］在常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合醒腦開竅針法治療CCI昏迷患者，以水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交、百會(huì)、涌泉、厲兌為主穴加減，并配合頭針，能加速促醒和降低致殘率。

4 并發(fā)癥治療

4.1 應(yīng)激性潰瘍 應(yīng)激性潰瘍是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)過程中常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為消化道黏膜發(fā)生廣泛急性缺血壞死和潰瘍出血。有資料［18］表明CCI后上消化道黏膜病變發(fā)生率可高達(dá)91%，出血率16%～47%，一旦發(fā)生出血其病死率高達(dá)50%～60%。對(duì)應(yīng)激性潰瘍的治療，西醫(yī)常應(yīng)用止血?jiǎng)?、冰鹽水、H1受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物。配合中藥治療，往往可以取得更佳的效果。李志英等［18］采用復(fù)方五倍子液治療30例重型CCI并發(fā)應(yīng)激性潰瘍患者，取得滿意效果，胃液隱血轉(zhuǎn)陰時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短。張春宇等［19］在常規(guī)兩醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用中藥（生大黃粉、白及粉、地榆）鼻飼治療重型CCI并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血患者，并與單純西醫(yī)治療進(jìn)行對(duì)照，治療組總有效率94．44%，對(duì)照組總有效率 75．00%（P＜0.05）。張寶麗等［20］將 CCI后并發(fā)上消化道出血患者107例隨機(jī)分為止血散組（大黃粉、三七粉、白及粉）、洛賽克組、結(jié)合組（止血散配洛賽克），治療后分別于治療后12、24、36、48、48h后對(duì)胃液或大便隱血進(jìn)行觀察。結(jié)果提示止血散配洛賽克治療顱腦損傷并發(fā)上消化道出血起效快，療程短，效果理想。

4.2 肺部感染 目前CCI合并肺部感染的發(fā)病率較高，尤其是重型CCI者，隨著病程延長(zhǎng)，肺部感染機(jī)會(huì)加大，耐藥菌株也在不斷增加，且肺部感染所致的呼吸衰竭、低氧血癥、代謝增加等加重了腦二次損傷，使肺部感染成為重型CCI的重要死亡原因之一。中醫(yī)藥參與治療CCI合并肺部感染，對(duì)于降低患者死亡率，提高患者的生活質(zhì)量等方面均具有重要意義［21］。龍新兵等［22］治療重型CCI合并肺部感染患者39例，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)證候進(jìn)行辨證論治，肺熱熾盛型予止嗽散合麻杏石甘湯；痰熱雍肺型予清肺飲化裁；熱閉心營(yíng)型予清營(yíng)湯化裁；肺陰虛型予沙參麥冬湯化裁。結(jié)果30例在3d內(nèi)體溫恢復(fù)正常，其中35例肺部感染治愈，死亡4例。

5 結(jié) 語

近年來CCI的中醫(yī)臨床研究取得了一定的進(jìn)展，對(duì)發(fā)病機(jī)理、臨床分型的認(rèn)識(shí)逐漸深入，中醫(yī)藥早期參與治療CCI，能改善微循環(huán)，增加腦部血液灌注，保護(hù)腦組織，有效阻斷繼發(fā)性病理損害，提高CCI的治愈率，減少并發(fā)癥，降低致殘率和死亡率，并且具有療效較好、副作用小的特點(diǎn)。但是，今后仍需在以下方面進(jìn)一步加強(qiáng)：其一，加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，并盡快將基礎(chǔ)研究的成果應(yīng)用于臨床；其二，中醫(yī)藥治療CCI的報(bào)道多見于小樣本，甚至是個(gè)案報(bào)道，應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作，大樣本、多中心驗(yàn)證、對(duì)照觀察得出較為成熟的研究結(jié)論，使研究更加深入，具有說服力；其三，針對(duì)重型CCI患者大部分有多種并發(fā)癥的特點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥辨證施治的探討；其四，如何更好地運(yùn)用中藥、針灸防止和減少輕、中型CCI的繼發(fā)性損害及其后遺癥的發(fā)生，并探索其作用機(jī)制，還有待進(jìn)一步研究。

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