急診手術合斂痔散換藥治療嵌頓痔60例*

彭軍良 姚向陽 張 華 楊君君 沈冬曉

上海市金山區(qū)中心醫(yī)院楓涇分院（上海201501）

嵌頓痔是肛腸科常見的急癥、痛癥之一，常給患者帶來很大痛苦。我院采用急診手術合斂痔散換藥治療嵌頓痔，療效滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年6月-2010年5月我院收治的嵌頓痔患者60例，診斷標準［1］：痔核脫出因嵌頓而不能回納，腫脹、劇烈疼痛，可伴惡寒發(fā)熱，小便不暢等；體格檢查見肛門腫物脫出，腫脹、色紫暗、表面有分泌物，甚至表面潰爛、壞死、觸痛明顯。其中男性40例，女性20例；年齡19～77歲，平均46.1歲；病程 3～15d，平均 6.9d。

1.2 治療方法 （1）急診手術。完善入院檢查后，于入院當日下午行急診手術，骶管阻滯麻醉達效后取左側臥位，充分暴露肛門，肛門內外皮膚黏膜常規(guī)消毒并鋪巾，觀察脫垂痔核的形態(tài)、大小、脫垂程度、數(shù)目及分布情況，設計好手術方案。充分擴肛后盡可能將內痔復位，以血管鉗在齒線上0.5cm以上沿肛管縱軸鉗夾脫垂最明顯的內痔核，要求沿痔核的自然分隔處松弛鉗夾，長度達到脫垂黏膜的最高點，約2cm左右，在血管鉗下靠近齒線一側剪開一個深度適中的小口子，用7號絲線繞于血管鉗鉗夾直腸黏膜最高點處下及切口處結扎。術者在結扎痔核時，助手應將血管鉗向上推送并逐漸放松退出血管鉗，以利肛管和肛緣皮膚復位，然后切除結扎線上約2/3痔核，促使剩余的痔核能盡早壞死脫落。同法結扎其他痔核，結扎各個痔核時應注意保留痔核之間0.5cm以上的黏膜橋。如果脫出的痔核在3個以上或呈環(huán)狀分布，應有意識地根據(jù)痔核的排列位置，使結扎的痔核如犬齒狀排列，結扎的痔核平面錯開，不要在一個平面上。結扎痔核時應盡可能將黏膜、齒線和肛管皮膚向上推擠復位。于外痔隆起明顯處作梭形切口，潛形銳性加鈍性剝離痔組織至齒線下0.5cm左右，修剪兩側的皮瓣，使之與原來的皮膚相平，并盡量延長切口以利于引流，外痔切口之間保留0.5cm以上的皮膚橋。如術后肛管緊小，不能容納2指，而肛門括約肌功能正常者，可在肛管后正中切開，切斷部分內括約肌。術畢用藻酸鈣敷料填塞創(chuàng)面，壓迫止血。術后常規(guī)給予抗炎、止血藥靜滴3d。（2）術后斂痔散［2］換藥。術后第2日起每日早晚或便后用本院自制的斂痔散換藥，每日2次。換藥前以痔疾洗液做局部清洗，換藥時先用滅菌干棉球清潔創(chuàng)面，再用本院自制的噴藥器將斂痔散均勻噴灑于創(chuàng)面，普濟痔瘡栓納肛，直至肛門創(chuàng)面愈合。

1.3 療效標準［3］痊愈：癥狀消失，痔體消失。好轉：癥狀改善，痔體縮小。未愈：癥狀、體征均無變化。

2 結 果

60例全部治愈，治愈時間11～18d，平均14.2d。術后無1例發(fā)生肛門狹窄及肛門失禁，功能良好。有5例患者自感肛門不平整，查有小皮贅，經修剪后痊愈。隨訪時間最短3個月，最長半，均無復發(fā)。

3 討 論

目前臨床上多認為痔處于嵌頓狀態(tài)時，痔體較大，手術易損傷肛管上皮和增加手術難度，術后易并發(fā)蜂窩組織炎、門靜脈炎等，主張暫時保守治療，包括復位、擴肛、局部敷藥、熏洗、坐浴，抗菌消炎等，待水腫消退后再擇期手術。這種治療的缺點是患者肛門疼痛緩解較慢，住院時間較長，增加患者的痛苦及醫(yī)療費用。現(xiàn)代研究［4］認為當痔核表面黏膜完整時，雖有血栓，但炎癥輕微；當痔核黏膜破潰糜爛時，雖有炎癥，但深部組織、附近黏膜及外括約肌皮下部均無顯著的炎癥改變；因而痔嵌頓時并不影響手術，不增加手術的困難及復雜程度?！吨膛R床診治指南（2006版）》［5］明確指出：嵌頓痔是痔的急癥，根據(jù)患者情況可選擇手法復位或手術治療，早期手術并不增加手術風險及并發(fā)癥。我們認為對嵌頓痔應該采取急診手術治療，手術宜盡早進行，時間越早，越不易發(fā)生痔絞窄壞死，術后感染的發(fā)生率也越低，并可迅速減輕患者的痛苦，縮短住院時間及減少醫(yī)療費用。

嵌頓痔脫垂的組織不只有內痔，還有部分直腸黏膜。因此，處理脫垂黏膜的長度應達到脫垂黏膜的上端。手術時去除頂部脫垂的部分直腸黏膜，可以消除直腸黏膜進入肛墊區(qū)而形成的感覺功能障礙。利用結扎的直腸黏膜做懸吊支點，將脫垂的肛管黏膜、肛管皮膚恢復到正常的解剖位置，有利于判斷并處理增生的病理性組織，保留正常的肛管黏膜、肛管皮膚及肛緣皮膚，這樣可以減少病理組織的切除，保留更多的肛管組織，避免過度損傷而產生后遺癥［6］。手術時在齒線上0.5cm以上高位結扎懸吊內痔，在齒線下0.5cm以下梭形切除外痔。內痔結扎與外痔梭形切除不損及齒線，保留完整的齒線使得患者的生理解剖功能更接近正常。鑒別直腸內容物及排便感覺良好，控制肛液及大便的功能基本無任何影響，因此術后無感覺性大便失禁，幾乎無肛門溢液。在外痔切口間對皮下曲張的靜脈團進行潛行剝離，使得肛門外觀更為平整，術后肛周皮贅及創(chuàng)緣水腫明顯減少，且肛門感覺良好［7］。

嵌頓痔在3個以上或呈環(huán)狀分布時其手術治療有一定難度。由于痔脫出嵌頓，痔核之間的分段較為困難，黏膜組織保留的過少則易致肛門狹窄，保留過多則水腫難以消退，殘留外痔［8］。所以術中應將嵌頓痔分為3～5段處理，結扎內痔時各結扎痔核底端和頂端之間應盡量錯開，不在同一平面上，并呈犬齒狀排列，各痔核之間保留0.5cm以上的黏膜橋，以防術后環(huán)狀疤痕形成引起肛門狹窄；外痔切口盡可能窄而淺長，深度不超過外括約肌皮下部；痔核中的血栓、靜脈叢要剝離干凈徹底，以減少術后肛緣水腫和皮贅殘留的發(fā)生；如肛管皮膚和黏膜切除較多，且肛管較緊縮，而肛門括約肌功能正常者，可在肛管后正中切開，切斷部分內括約肌以擴大肛門周徑，以防止術后肛門狹窄。

嵌頓痔術后為開放性切口，術后創(chuàng)面容易感染而成為感染性傷口，因此術后換藥就成為至關重要的一個環(huán)節(jié)。斂痔散為我院制劑，其方源于清道光年間，至今已有一百多年歷史，2009年7月更成為上海市第2批非物質文化遺產。斂痔散中爐甘石能解毒，收濕止癢斂瘡，《本草綱目》云“止血，消腫毒，生肌”；黃連、黃芩、黃柏清熱燥濕，解毒止血；大黃涼血解毒，逐瘀通經；血竭具有化瘀止痛、止血、斂瘡生肌之功效；冰片有清熱止痛、防腐生肌作用，與血竭同用，常用于治療瘡瘍潰后不斂，《醫(yī)林纂要》云“冰片主……痔瘡，性走而不守，亦能生肌止痛”。諸藥合用，共奏清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛、祛腐生肌之功效。在嵌頓痔術后應用斂痔散換藥，能有效改善肛門水腫、疼痛、出血，促進創(chuàng)面愈合，縮短愈合時間，減輕患者的痛苦。

急診手術合斂痔散換藥治療嵌頓痔既可以迅速解除肛門劇烈疼痛，又能達到徹底根治的目的，且手術及術后換藥操作簡單，患者痛苦較少，值得臨床深入研究。

［1］王凈凈，龍俊杰．中醫(yī)臨床病證診斷療效標準［M］．長沙：湖南科學技術出版社，1993：361．

［2］張華，姚向陽.斂痔散在肛腸病術后傷口換藥中的療效觀察［J］.中醫(yī)外治雜志，2009，18（4）：28-29.

［3］國家中醫(yī)藥管理局．中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準［M］．南京：南京大學出版社，1994：131-132．

［4］ 黃乃健.中國肛腸病學［M］.1版.山東：山東科學技術出版社，1998：696.

［5］中國中西醫(yī)結合學會結直腸肛門病專業(yè)委員．痔臨床診治指南（2006 版）［J］．中國胃腸外科雜志，2006，9（5）：461．

［6］肖立新，陸金根.外剝內扎懸吊術治療環(huán)狀混合痔的臨床觀察［J］中西醫(yī)結合學報，2007，5（4）：460-462.

［7］王海兵.保留齒線術式治療混合痔60例臨床觀察［J］.寧夏醫(yī)學雜志，2008：30（5）：443-444.

［8］張東銘．大腸肛門局部解剖與手術學［M］.合肥：安徽科學技術出版社，1998：125.