一氧化氮與中醫(yī)“氣”在腦血管病中的關(guān)系探討

孔令越

上海市第十人民醫(yī)院（上海200072）

腦卒中是一種高致殘率和高致死率的全球性疾病，是引起人類死亡的第二位病因。中醫(yī)理論認(rèn)為，中風(fēng)雖然病機(jī)復(fù)雜，但歸納起來(lái)無(wú)非虛（陰虛、血虛）、火（肝火、心火）、風(fēng)（肝風(fēng)、外風(fēng)）、痰（風(fēng)痰、濕痰）、氣（氣逆、氣滯）、血（血瘀）六端?；静C(jī)總屬陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂。長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)于中風(fēng)的血瘀證，以活血化瘀為治療大法已經(jīng)形成共識(shí)，但限于認(rèn)識(shí)上的局限，而對(duì)于氣血理論中的氣的理論研究還沒(méi)有得到應(yīng)有的闡述和重視。隨著近年來(lái)的研究的不斷拓展，一種新的小分子物質(zhì)——一氧化氮（NO）被發(fā)現(xiàn)，我們推測(cè)NO可能就是中醫(yī)氣的重要物質(zhì)基礎(chǔ)之一。

1 一氧化氮與中醫(yī)“氣”的關(guān)系

NO是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一種活躍的小分子自由基，半衰期僅有3～5s，具有神經(jīng)毒性。NO兼有信使物質(zhì)和神經(jīng)遞質(zhì)的雙重功能，不僅參與正常腦循環(huán)的調(diào)節(jié)，而且在繼發(fā)性腦損害等病理過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。NO是具有生物活性作用的小分子，在調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和免疫功能方面也有重要作用［2］。NO由細(xì)胞內(nèi)的NO合酶（NOS）催化L-精氨酸而生成，同時(shí)又負(fù)反饋調(diào)節(jié)NOS活性，其可作為介質(zhì)、信使或細(xì)胞功能調(diào)節(jié)因子參與機(jī)體許多生理和病理過(guò)程。NO是一種無(wú)機(jī)小分子物質(zhì)，有很強(qiáng)的組織彌散性，而且性質(zhì)活潑，產(chǎn)生后很快擴(kuò)散到周圍組織，參與各種生化反應(yīng)。

綜合以上的特性，NO的作用符合中醫(yī)學(xué)“氣”的2個(gè)含義：一是指維持生命活動(dòng)的精微物質(zhì)，NO兼有信使物質(zhì)和神經(jīng)遞質(zhì)的雙重功能，參與正常腦循環(huán)的調(diào)節(jié)，在調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和免疫功能方面也起重要作用［2］；二是指人體臟腑組織機(jī)能活動(dòng)的動(dòng)力，NO是一種無(wú)機(jī)小分子物質(zhì)，有很強(qiáng)的組織彌散性，性質(zhì)活潑，產(chǎn)生后很快擴(kuò)散到周圍組織，參與各種生化反應(yīng)。此外在病理情況下參與病理過(guò)程，繼發(fā)性腦損害等病理過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。

NO的合成主要受限速酶NOS活性調(diào)節(jié)。NOS分為神經(jīng)原型 NOS（nNOS）、內(nèi)皮型 NOS（eNOS）和誘導(dǎo)型NOS（iNOS）。大量研究表明：NO及iNOS在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷中發(fā)揮著重要作用［1］。

由于3種NOS的分布不同、所產(chǎn)生的NO的量以及周圍的氧化還原環(huán)境不同，其產(chǎn)生的NO的作用也大不相同。eNOS和 nNOs，統(tǒng)稱結(jié)構(gòu)型（cNOS），屬鈣依賴型，存在于多種神經(jīng)元細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞，當(dāng)細(xì)胞內(nèi)Ca2+內(nèi)流時(shí)，eNOS活性升高，引起NO釋放，生物效應(yīng)以細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間信息傳遞為主，在生理情況下僅有少量NO表達(dá)，滿足機(jī)體調(diào)節(jié)腦血管張力、維持神經(jīng)傳導(dǎo)等正常生理需求，并可通過(guò)抑制血小板和白細(xì)胞的聚集而保護(hù)腦血管內(nèi)皮細(xì)胞；eNOS主要分布在血管內(nèi)膜上，活性主要受到細(xì)胞內(nèi)鈣離子、血壓、血流剪切力以及生長(zhǎng)因子等調(diào)節(jié)，Laufs等［3］在研究腦缺血／再灌注損傷時(shí)發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮的肌動(dòng)蛋白骨架斷裂也可導(dǎo)致eNOS表達(dá)的上調(diào)。nNOS與eNOS是異構(gòu)體，電鏡下的研究表明nNOS在腦細(xì)胞中的分布很不均勻，以海馬回最密，主要存在細(xì)胞膜上，包括神經(jīng)元的樹突棘、軸突、軸突末稍，細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上也有分布；其活性由細(xì)胞內(nèi)Ca2+及一些細(xì)胞通過(guò)損傷因子調(diào)節(jié)，nNOS可以通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑［4］，在L-精氨酸存在的條件下合成NO，腦缺血24h內(nèi)，eNOS表達(dá)水平升高并達(dá)到高峰［5］；iNOS屬可誘導(dǎo)的，不依賴于鈣離子和調(diào)鈣蛋白，分布廣泛，可見(jiàn)于巨噬細(xì)胞、肝細(xì)胞、嗜中性細(xì)胞和星形細(xì)胞等，在許多因素的刺激下引起大量、長(zhǎng)時(shí)程的NO釋放，以細(xì)胞毒性作用為主，不僅可激活鳥苷酸環(huán)化酶、導(dǎo)致細(xì)胞脫氧核糖核酸損傷、抑制線粒體呼吸及降低含鐵硫蛋白的酶的活性，大量NO還可與超氧陰離子相互作用，產(chǎn)生過(guò)氧化亞硝酸基團(tuán)，擴(kuò)散到鄰近組織而造成組織損傷。iNOS在正常情況下的腦組織中并不被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腦組織損傷6～12h后被發(fā)現(xiàn)，腦缺血6h時(shí)，iNOS已被激活，并在102d達(dá)到高峰［6］。主要存在于巨噬細(xì)胞中，被一些炎性因子如白細(xì)胞介素21β，腫瘤壞死因子TNF-α及細(xì)菌內(nèi)毒素誘導(dǎo)激活，通過(guò)對(duì)表達(dá)、轉(zhuǎn)錄、翻譯各環(huán)節(jié)對(duì)其調(diào)控進(jìn)而調(diào)節(jié)NO的合成過(guò)程，不受細(xì)胞內(nèi)Ca2+調(diào)節(jié)，而且激活后所產(chǎn)生的NO的量很多，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)揮毒性作用。在缺血中晚期，多種細(xì)胞因子，包括白細(xì)胞介素（IL）-1、IL-2、干擾素-7 和 TNF 等，可促進(jìn) iNOS在星形膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞表達(dá)，促進(jìn)膠質(zhì)細(xì)胞分泌NO，在缺血中晚期發(fā)揮毒性作用。NO還可誘導(dǎo)培養(yǎng)神經(jīng)元凋亡，促進(jìn)缺血性卒中的神經(jīng)元壞死［7］。在腦卒中也有炎癥因素細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)參與。其中如IL-1、IL-6、TNF 通過(guò)吸引白細(xì)胞到該區(qū)域而促使炎癥過(guò)程產(chǎn)生，升高前列腺素水平，有助于凋亡的過(guò)程。在創(chuàng)傷性腦損傷中，iNOS產(chǎn)生的NO還可以介導(dǎo)輔助T淋巴細(xì)胞（Th）的轉(zhuǎn)化，使有促炎性反應(yīng)作用的Tnl轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂锌寡仔苑磻?yīng)作用的Th2，減輕炎性反應(yīng)。

2 一氧化氮與中醫(yī)“氣”在腦血管病中實(shí)驗(yàn)研究

陳紅霞等［8］選取急性腦出血便秘患者25例（觀察組），與急性腦出血不兼便秘患者15例（對(duì)照組），比較兩組病人的血漿內(nèi)皮素和NO含量，分析中醫(yī)證候積分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）等指標(biāo)在出血后不同時(shí)相的變化及其與臨床的關(guān)系。結(jié)果同對(duì)照組相比，觀察組的急性腦出血病人在出血后第1日、第4日的血漿內(nèi)皮素和NO含量明顯高于對(duì)照組，第4日、第10日時(shí)中醫(yī)證候積分和NIHSS評(píng)分也高于對(duì)照組 （P＜0．05）。表明便秘對(duì)急性腦出血患者的血漿內(nèi)皮素和NO含量變化及病情有影響，故提示改善便秘有助于急性腦出血患者的預(yù)后和療效［9］。

通過(guò)觀察腦出血大鼠NOS陽(yáng)性神經(jīng)元的動(dòng)態(tài)變化，李衛(wèi)等［10-11］均見(jiàn)一個(gè)雙峰現(xiàn)象，即腦出血發(fā)生后隨著時(shí)間的推移腦組織NOS陽(yáng)性神經(jīng)元呈先升高后輕度回落再度升高再逐漸下降的趨勢(shì)。

劉韶華等［12］研究表明，腦出血大鼠血腫側(cè)大腦皮質(zhì)nNOSmRNA陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)及nNOSmRNA光密度（IOD）于出血6h開始增加，24h達(dá)高峰，72h時(shí)有所下降，但仍顯著高于對(duì)照組（P＜0．05）。腦出血后早期腦組織中nNOSmRNA陽(yáng)性神經(jīng)元表達(dá)的變化趨勢(shì)，與腦出血后腦水腫的高峰期類似，提示NOS參與了腦出血致腦損害的病理過(guò)程。一般認(rèn)為iNOS可以誘發(fā)一系列病理反應(yīng)并誘導(dǎo)nNOSmRNA的表達(dá)，過(guò)量、持續(xù)產(chǎn)生的NO對(duì)缺血組織造成損害。nNOSmRNA陽(yáng)性細(xì)胞在腦出血后有較高水平的表達(dá)，持續(xù)較久，反映腦出血后遲發(fā)腦損傷不僅與iNOS有關(guān)，nNOS也起了重要作用。其損傷范圍不僅局限于腦血腫周圍區(qū)，而且見(jiàn)于同側(cè)皮質(zhì)區(qū)。NOS抑制劑組及抵當(dāng)湯組大鼠血腫側(cè)大腦皮質(zhì)中nNOSmRNA陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)及IOD在各時(shí)間點(diǎn)均明顯減少［12］。龐剛等［13］的研究結(jié)果顯示，腦出血后NO、NOS增高，以1～3d組最為明顯；急性期后由于原始底物L(fēng)-精氨酸的耗竭，血管內(nèi)皮、神經(jīng)元等細(xì)胞受損，NOS的消耗和紅細(xì)胞破壞所釋放的血紅蛋白抑制鳥苷酸環(huán)化酶以及血紅蛋白中螯合的鐵離子與NO緊密結(jié)合，使NO含量進(jìn)行性下降，14d下降至最低點(diǎn)；NO含量與腦出血量呈正相關(guān)，出血量越多，NO含量就越高，過(guò)量的NO反過(guò)來(lái)又會(huì)加重病情；從GOS評(píng)分看，NO含量越高，預(yù)后也越差；由此可見(jiàn)，NO升高在腦出血后可能是既有保護(hù)作用又有毒性作用，但占主導(dǎo)地位是毒性作用。

《素問(wèn)·至真要大論》認(rèn)為“審查病機(jī)，無(wú)失氣宜”。邪正斗爭(zhēng)是病機(jī)變化的基本形式，邪正盛衰是虛實(shí)證候的病理基礎(chǔ)。利用中醫(yī)理論對(duì)cNOS和iNOS的作用進(jìn)行分析，腦卒中早期NO增加，iNOS可以誘發(fā)一系列病理反應(yīng)并誘導(dǎo)nNOSmRNA的表達(dá)，在疾病早期NO升高體現(xiàn)的是邪氣盛，符合中醫(yī)學(xué)標(biāo)實(shí)特點(diǎn)：“氣有余便是火”，隨著nNOS底物的耗竭，至疾病后期，“少火司氣，壯火食氣”，表現(xiàn)為本虛——?dú)馓?，NO釋放減少，生物效應(yīng)以細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間信息傳遞減弱，在生理情況下不能有足量的NO表達(dá)，難以滿足機(jī)體的調(diào)節(jié)腦血管張力、維持神經(jīng)傳導(dǎo)等正常生理需求及抑制血小板和白細(xì)胞的聚集而保護(hù)腦血管內(nèi)皮細(xì)胞；研究表明黃芪能增加腎組織NO含量及NOS活性［14］，人參皂苷Rb1也可通過(guò)增加一氧化氮產(chǎn)生［15］，臨床上王清任的補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療腦血管后遺癥已成為經(jīng)典方，其機(jī)制是否為通過(guò)NO及NOS通路起作用還有待進(jìn)一步的研究。筆者認(rèn)為，通過(guò)對(duì)NO及NOS系統(tǒng)的深入研究，結(jié)合中醫(yī)理論，對(duì)于豐富中醫(yī)理論，提高臨床療效均有積極的意義。

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