張曉云教授辨治慢性再生障礙性貧血驗案舉隅

王春霞 鄭翔鴻

成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院（四川成都610075）

張曉云教授系成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院大內科主任、成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院急診科主任、博士生導師、四川省名中醫(yī)，主要從事內科急危重癥臨床工作，擅用成方、古方治療急危重癥和疑難雜癥。筆者跟隨張曉云教授學習期間，見之運用中醫(yī)辨證治療慢性再生障礙性貧血，收效頗佳?，F將其臨證經驗敘及于下。

1 慢性再生障礙性貧血中醫(yī)病因病機

慢性再生障礙性貧血，在中醫(yī)學中尚無確切病名，概屬“虛勞”、“血證”和“虛損”等范疇。中醫(yī)學認為腎為先天之本，藏精主骨生髓，髓生精，精生血，精血同源并互為資生；脾為后天之本，水谷之海，氣血生化之源，脾之健運有賴于腎陽之溫煦，腎氣之充沛又需脾胃之補養(yǎng)，因此脾腎功能協調對于生精化血起著重要作用。先天不足，或后天諸因，均可致脾腎虧虛。腎虛精虧，骨髓不充，精血無以化生，脾虛氣弱則化生血液無力，脾腎功能不協調，導致氣血精液虧損，形成虛勞?？梢娖⒛I虛損在本病的發(fā)病中起著重要的作用，并貫穿其發(fā)病過程始終。如《張氏醫(yī)通》曰“人之虛，非氣即血，五臟六腑莫能外焉。而血之源頭在乎腎，氣之源頭在乎脾”。

2 典型病例

患某，男性，23歲，2008年9月14日初診。主訴：發(fā)現血小板減少2年余，全脾切除后20d。現病史：患者于2006年5月發(fā)現再生障礙性貧血，一直予西醫(yī)治療效果不明顯，于2008年8月行全脾臟切除術。2008年9月13日血常規(guī)示：白細胞2.80×109／L，紅細胞 1.90×1012／L，血紅蛋白 100g／L，血小板 8.00×1012／L。既往史及個人史：既往體健，無“肝炎”、“結核”等傳染病病史；無藥物食物過敏史；無吸煙、飲酒等不良嗜好?，F癥見神疲乏力，面色無華，頭暈目眩，形寒肢冷，心悸失眠，納少，大便稀溏，舌淡苔薄白，脈細數。西醫(yī)診斷為慢性再生障礙性貧血；全脾臟切除術后。中醫(yī)診斷為虛勞（脾氣虧虛證）。（1）處方：龜板膠250g，鹿角膠 250g，紅參250g，枸杞100g，麥冬 60g。 先將紅參煮軟，切碎，加入枸杞、麥冬同煎，文火煮至爛泥狀，再加入烊化之龜膠、鹿膠攪拌至糊狀，候冷儲于冰箱內備用。每日3次，每次2勺（約15g），服用3月。方中鹿角膠甘咸而溫，善于溫腎壯陽，益精補血；龜板膠甘咸而寒，長于填補精髓，滋養(yǎng)陰血，二味為血肉有情之品，最能峻補陰陽而化生精血，共為君藥；配伍紅參補后天、益中氣，以增強氣血生化之源；配伍枸杞益肝腎，補精血，以輔助龜、鹿二藥之功；四味合用，陰陽并補，氣血兼顧。張師在此基礎上加用麥冬以陰陽并補，使補陰而無凝滯之弊，補陽而無燥熱之害。（2）方以四君子湯合四物湯：黨參30g，熟地黃15g，炒白術30g，當歸 10g，茯苓 15g，白芍 15g，川芎 10g，甘草 10g，10 劑。 水煎服。黨參、熟地黃為君，黨參甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃；熟地黃甘溫味厚質潤，入肝腎經，滋養(yǎng)陰血，補腎填精；白術苦溫，健脾燥濕，加強益氣助運之力；當歸補血活血；佐以茯苓甘淡，健脾滲濕；白芍養(yǎng)血益陰；川芎活血行氣；甘草以益氣和中，調和諸藥。諸藥合用，共奏益氣健脾、補血調血之功。2008年10月2日復診：形寒肢冷，頭暈、心悸、失眠癥狀消失，癥見疲勞倦怠，腰膝酸軟，大便微溏，舌質紅苔白，脈沉細。2008年10月2日血常規(guī)示白細胞3.00×109／L， 紅細胞 3.40×1012／L， 血紅蛋白 120g／L， 血小板20.00×1012／L。 方以六味地黃湯加減：山茱萸 15g，熟地黃 30g，淮山藥 15g，丹皮 15g，澤瀉 15g，茯苓 15g，杜仲 15g，懷牛膝 15g，菟絲子30g，10劑。水煎分服。藥后患者脾氣虛弱癥狀消失，現表現為一派腎氣虧虛之象，故以滋補肝腎為法。重用熟地黃為君，滋陰補腎，填精益髓；山茱萸補養(yǎng)肝腎，兼以澀精，取“肝腎同源”之意；淮山藥補益脾陰，亦能固腎；澤瀉利濕而泄腎濁，并能減熟地黃之滋膩；茯苓淡滲利濕，并助淮山藥之健運，與澤瀉共瀉腎濁，助真陰得復其位；丹皮清泄虛熱，并制山茱萸之溫澀；加用杜仲、牛膝、菟絲子益肝腎、強腰膝、健筋骨。諸藥合用以滋補肝腎，填精益髓。2008年10月20日末診：諸癥皆去，未訴特殊不適。2008年10月19日血常規(guī)示白細胞3.50×109／L，紅細胞4.00×1012／L，血紅蛋白 130g／L，血小板 80.00×1012／L。 造血細胞呈明顯增加趨勢。囑其繼續(xù)服藥，鞏固療效善其后，并定期復查。

3 討 論

慢性再生障礙性貧血是一組由化學、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭的貧血性疾病，臨床以血細胞減少及進行性貧血、出血、反復感染為主要表現。西醫(yī)常采用雄激素、腎上腺皮質激素、免疫抑制劑等藥物以及脾臟切除術等治療方法，但由于藥物毒副作用以及手術局限性等原因，往往療效不佳，遷延不愈。慢性再生障礙性貧血的病機關鍵是脾腎兩虧、熱毒、瘀血等病邪貫穿于整個病理過程。中醫(yī)按“虛損”辨證論治，腎主藏精而生髓，精髓同類，精血同源，補益脾腎，填精補髓是治療慢性再生障礙性貧血的關鍵，應貫穿治療的始終［1］。隨證選用相應藥物加減治療均能獲得良好的療效。

現代中藥藥理研究證實龜板膠能增加血清中IgG含量，高細胞免疫及體液免疫功能［2］；鹿角膠可明顯增加血紅蛋白量，對紅細胞、白細胞、血球壓積有不同程度的提高趨勢［3-4］；補腎中藥如熟地黃能刺激骨髓，增加紅細胞、血紅蛋白并能升高血小板，促進血虛實驗動物模型的骨髓造血細胞紅細胞暴發(fā)形成單位、紅系集落形成單位的增殖，具有增強免疫作用；山茱萸對巨噬細胞的吞噬功能有促進作用，對環(huán)磷酰胺及放療引起的小鼠白細胞下降有明顯升高作用，對免疫功能也有調節(jié)作用；枸杞子含有銅、鐵、鋅、錳等微量元素，對免疫功能減退也有提高作用［5］；益氣健脾中藥如黨參、茯苓等又有免疫調節(jié)效應；活血化瘀藥物如當歸、川芎等可改善骨髓微環(huán)境，促進血液循環(huán)［6］。

總之，在治療慢性再生障礙性貧血時，予以中醫(yī)辨證論治，并隨證加減，能顯著地緩解患者的貧血癥狀，從而取得滿意的臨床效果。

［1］周江．陳紹宏運用龜鹿二仙膠治療慢性再生障礙性貧血的經驗［J］．世界中醫(yī)藥，2008，3（2）：88．

［2］李長泉．龜甲藥理作用及臨床應用的現代研究［J］．長春中醫(yī)學院學報，2003，19（4）：55-56．

［3］聶淑琴．鹿角膠新老劑型壯陽、補血作用的比較研究［J］．中國中藥雜志，1996，21（10）：625．

［4］ 王龍．六種補膠的比較研究［J］．中國中藥雜志，1992，17（1）：48．

［5］王金環(huán)．補髓生血顆粒治療慢性再生障礙性貧血34例臨床療效觀察［J］．光明中醫(yī)，2009，24（6）：1007-1009．

［6］趙永辰．任琢珊教授辨治再生障礙性貧血經驗 ［J］．中華中醫(yī)藥雜志，2005，20（11）：679-680．