56例手外傷患者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉臨床分析

田潤(rùn)蓮

山西省針灸研究所麻醉手術(shù)室，山西 太原 030006

目前，隨著我國(guó)改革開放的深入，工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)機(jī)械的應(yīng)用日益廣泛，人民生活中應(yīng)用機(jī)械、電器等產(chǎn)品的日益增多，我省手外傷患者日益增多。手位于上肢的最遠(yuǎn)端，上肢的功能就集中表現(xiàn)在手部，手部解剖復(fù)雜，組織結(jié)構(gòu)精細(xì)。手外傷一般較少引起全身癥狀，但嚴(yán)重手外傷不僅可能引起嚴(yán)重的全身癥狀，而且可能合并身體其他部位的損傷。手外傷患者有其獨(dú)特的特點(diǎn)，其麻醉方法首選臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。本文就我院近年收治的56例手外傷患者麻醉情況進(jìn)行分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年9月至2011年6月在山西省針灸研究所收治的收治的手外傷患者56例，其中，男患者51例，女患者5例，年齡15～65歲。56例均為手部開放性損傷，損傷到手術(shù)時(shí)間為3～13小時(shí)。包括手掌 (指)離斷傷、軟組織撕脫傷、開放性骨折等。主要為切割傷，擠壓傷，其次為炸傷和撕裂傷。均經(jīng)過一期清創(chuàng)，條件適宜者做相應(yīng)組織修復(fù)，包括斷指再植和原位縫合。

1.2 方法

麻醉方法:麻醉前30分鐘常規(guī)肌注魯米那鈉0.1g和阿托品0.5mg。患者人室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電、血壓、心率、脈搏、血氧飽和度 (SPOZ)。根據(jù)損傷部位的不同可選用以下三種方法:①肌間溝法;②腋路法;③鎖骨上法。局麻藥為1%利多卡因與0.25%布比卡因混合液25m1。

2 結(jié)果

在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，及時(shí)的處理之下，56例手術(shù)均順利完成，麻醉效果均很滿意。在觀察的患者中，給予輔助用藥的，無明顯的呼吸抑制發(fā)生，亦無術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

臂叢阻滯法具有解剖清楚、操作簡(jiǎn)單、成功率高、潛伏期短、阻滯范圍廣、安全實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)。在上肢 (包括肩、臂、鎖骨、手等部位)手術(shù)中較為常用。

①手部外傷選擇全身麻醉弊病較多，如術(shù)中易引起呼吸、循環(huán)抑制，增加麻醉后護(hù)理的難度。外傷時(shí)，嘔吐誤吸的危險(xiǎn)性也較大，因此在急癥手術(shù)麻醉選擇時(shí)，盡可能選擇局部麻醉。臂叢阻滯操作簡(jiǎn)便，效果好，并發(fā)癥少，既滿足了手術(shù)的需要，又可預(yù)防和延緩術(shù)后傷口疼痛。

②國(guó)外臂叢阻滯常用利多卡因或卡波卡因;短時(shí)手術(shù)用氯普魯卡因，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)用布比卡因、丁卡因或依替杜卡因，作用持續(xù)5～10 h，個(gè)別可達(dá)18～20 h。我們常用利多卡因或布比卡因，效果滿意。所有病例均遵循使用局麻藥最低有效濃度的原則，用低濃度大容積局麻藥液，讓鞘管有足夠的容積充盈，而達(dá)到滿意的效果。

③穿刺動(dòng)作動(dòng)作宜輕柔準(zhǔn)確，避免損傷出血，引起血腫等并發(fā)癥的發(fā)生。

④脫空感是臂叢神經(jīng)阻滯成功的指征之一，針尖斜向頭側(cè)注藥，麻醉效果滿意。，針尾隨動(dòng)脈強(qiáng)烈擺動(dòng)也是小兒臂叢阻滯成功的可靠指標(biāo)之一。

⑤老年患者由于器官老化，對(duì)麻醉耐受能力降低，麻醉的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，由于臂叢阻滯麻醉副作用較小，對(duì)呼吸、循環(huán)及意識(shí)的影響小，對(duì)于老年人非常適合，在本組患者中，未出現(xiàn)明顯血壓下降。

⑥雖然臂叢阻滯麻醉的副作用較小，但也應(yīng)該嚴(yán)防局麻藥的毒性反應(yīng)的發(fā)生，其嚴(yán)重程度與注入的局麻藥量和患者的體質(zhì)有關(guān)。因此，在進(jìn)行該種麻醉之前，要慎重選擇病人。推注藥液時(shí)也應(yīng)緩慢推注，術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，最好安置生命監(jiān)護(hù)儀，進(jìn)行心電、血氧飽和度、血壓、呼吸等的監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。

⑦由于斷指再植手術(shù)一般時(shí)間較長(zhǎng)，為提高患者的耐受性，完善麻醉效果，可給一定量的安定類等藥物，以達(dá)到消除患者焦慮、恐懼的情緒，完善麻醉效果。同時(shí)，由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中應(yīng)常規(guī)補(bǔ)足液體，以維持正常的血容量，預(yù)防休克的發(fā)生。

⑧手外傷患者有時(shí)伴有其他嚴(yán)重的復(fù)合傷或者休克等合并證，在充分補(bǔ)充血容量后，糾正水電解質(zhì)紊亂的情況下麻醉，術(shù)中可以持續(xù)輸血補(bǔ)液，并且嚴(yán)密監(jiān)視患者的生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)處理，方可為一種安全有效的麻醉方法。

⑨由于術(shù)中病人處于清醒狀態(tài)，這也方便觀察傷肢的運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況及更好的配合手術(shù)，術(shù)中監(jiān)測(cè)、管理簡(jiǎn)單方便。單純的行臂叢神經(jīng)阻滯用藥量小，對(duì)病人本身的生理干擾也較小，術(shù)后的恢復(fù)也快。

⑩肌間溝法、鎖骨上法阻滯后患者出現(xiàn)胸悶，阻滯前、后應(yīng)進(jìn)行兩肺聽診對(duì)比，針刺入一側(cè)呼吸音明顯減弱，伴呼吸困難即應(yīng)考慮到氣胸可能，X線檢查可確診。若肺壓縮＜20%時(shí)可進(jìn)一步觀察，吸氧，停止手術(shù)待其自然恢復(fù)。若肺壓縮＞20%并有明顯癥狀應(yīng)使用閉式引流術(shù)。

總之，臂叢阻滯麻醉雖然有許多優(yōu)點(diǎn)，但也需要我們每一個(gè)麻醉工作者在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中細(xì)心體會(huì)，熟練掌握每一步操作細(xì)節(jié)，練就一副扎實(shí)的基本功。平時(shí)我們要刻苦專研學(xué)習(xí)基本知識(shí)，熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)，做到胸有成竹，這才是真正的“術(shù)前準(zhǔn)備”。在操作過程中動(dòng)作宜輕柔準(zhǔn)確，進(jìn)針必須穩(wěn)準(zhǔn)，做到麻醉過程中嚴(yán)密監(jiān)視患者生命體征的細(xì)微的變化，及時(shí)預(yù)防處理麻醉意外的發(fā)生。