肺結(jié)核并發(fā)癥及并存病120例臨床分析

樸青虎

吉林省琿春市醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林 琿春 133300

肺結(jié)核當(dāng)中以繼發(fā)性肺結(jié)核為主，包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎等。本組120例均符合1999年結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)。我院于1990年9月至2007年7月共收治120例，繼發(fā)性肺結(jié)核嚴(yán)重并發(fā)癥及并存病，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組120例:男92例76.7%，女28例23.3%;年齡20～86歲，20～50歲80例66.7%，55～86歲40例33.3%;菌陽64例53.3%;死亡18例15.0%。繼發(fā)性肺結(jié)核死亡原因:心衰、呼衰10例55.6%，全身衰竭4例22.2%，大咯血窒息2例11.1%，心臟驟停 (冠心病)2例11.1%。

1.1 肺結(jié)核與職業(yè)比例

無職業(yè)及個(gè)體戶34例28.3%，農(nóng)民26例21.7%，離退休人員24例20.0%，工人、干部20例16.7%，監(jiān)獄勞改人員8例6.7%，公安人員6例5.0%，醫(yī)護(hù)人員2例1.7%。

1.2 肺結(jié)核與并發(fā)癥比例

咯血42例35.1%，肺內(nèi)感染28例23.0%，膿氣胸16例13.3%，肺氣腫10例8.3%，嚴(yán)重貧血10例8.3%，心衰、呼衰10例8.3%，藥物性肝炎8例6.7%，低血容量休克6例5.0%，結(jié)核性腹膜炎6例5.0%，結(jié)核性腸炎2例、結(jié)核性腦膜炎2例1.7%，藥物性腎衰2例1.7%。

2 討論

2.1 肺結(jié)核各種并發(fā)癥與有關(guān)因素

2.1.1 性別及年齡

本組青壯年患病率明顯高于老年人，15歲以下肺結(jié)核桿菌感染率沒有性別差異，16歲以上各年齡組，男性感染率均高于女性。本組男性吸煙易發(fā)生呼吸道疾病，患肺結(jié)核基礎(chǔ)上，如果吸煙會(huì)加重呼吸道各種并發(fā)癥，咯血、肺內(nèi)感染等。肺結(jié)核與并存病比例如下:糖尿病18例12.5%，肝硬化8例6.7%，腦血栓6例5.0%，出血熱6例5.0%，肺心病4例3.3%，慢性支氣管炎4例3.3%，冠心病4例3.3%，塵肺2例1.7%，食道潰瘍2例1.7%。

2.1.2 職業(yè)及環(huán)境

本組患病率無職業(yè)者及個(gè)體戶最高，依次為農(nóng)民、離退休人員、公安人員、監(jiān)獄勞改人員、醫(yī)護(hù)人員等。無職業(yè)者、農(nóng)民一般經(jīng)濟(jì)條件差，衛(wèi)生常識(shí)不足;個(gè)體戶不按定期體檢，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核較晚，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)才到醫(yī)院就診;監(jiān)獄勞改者，監(jiān)獄內(nèi)環(huán)境及隔離條件差、營養(yǎng)差，易發(fā)生各種并發(fā)癥;醫(yī)護(hù)人員接觸傳染病的機(jī)會(huì)多。上述因素與易發(fā)生肺結(jié)核及嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān)。

2.2 繼發(fā)性肺結(jié)核嚴(yán)重并發(fā)癥診治特點(diǎn)

2.2.1 咯血

肺結(jié)核咯血原因多為滲出和空洞病變存在或支氣管結(jié)合及局部結(jié)核病變引起支氣管變形、扭曲和擴(kuò)張。肺結(jié)核咯血可引起窒息、失血性休克、肺不張、結(jié)核支氣管播散和吸入性肺炎等嚴(yán)重合并癥。咯血者應(yīng)進(jìn)行抗結(jié)核治療，大量咯血者應(yīng)止血，保持呼氣道通暢，注意防止窒息和出血性休克的發(fā)生。腦垂體后葉素仍是治療肺結(jié)核大咯血最有效的止血藥，用法5～10u加入40ml糖或生理鹽水緩慢靜注，或10～20u加入5%糖或鹽水250ml緩慢靜滴，兩種藥物可以交替使用加強(qiáng)止血效果。對(duì)腦垂體后葉素有禁忌的患者可采用酚妥拉明10～20mg加5%糖250ml靜滴，普魯卡因 (皮試陰性者)400mg加入5%糖或鹽水500ml，三種藥物均無效時(shí)少量反復(fù)出新鮮血漿一次200ml左右，經(jīng)治療咯血停止，但反復(fù)咯血可能性多，注意觀察病情，加強(qiáng)休息、止咳，防止肺內(nèi)感染。

2.2.2 自發(fā)性膿氣胸

繼發(fā)性肺結(jié)核發(fā)生氣胸或膿氣胸、胸腔積液為常見并發(fā)癥。胸膜下病灶或空洞破入胸腔，結(jié)核病灶纖維化或瘢痕化導(dǎo)致肺氣腫或肺大泡破裂，病灶或空洞破入胸腔常見滲出液體多，可形成液氣胸、膿氣胸，臨床無明顯呼吸困難患者應(yīng)用內(nèi)科保守治療，內(nèi)科治療無效的液氣胸、膿胸行應(yīng)引流，到胸部外科治療。

2.3 繼發(fā)性肺結(jié)核并存病診治特點(diǎn)

2.3.1 并存糖尿病

近年來，由于生活方式，尤其是飲食的變化，我國糖尿病的患病率明顯增加，糖尿病患者的結(jié)核病患病率是比正常者的3～9倍，糖尿病患者的肺結(jié)核不易控制，特別是耐藥病例。肺結(jié)核并發(fā)糖尿病治療主張用胰島素控制血糖，因?yàn)榭菇Y(jié)核藥及其他降糖藥均對(duì)肝臟有所損害，防治發(fā)生藥物性肝炎。糖尿病患者應(yīng)定期檢查胸部的變化，早發(fā)現(xiàn)、早治療結(jié)合，控制嚴(yán)重的并發(fā)癥。肺結(jié)核并發(fā)糖尿病是抗癆治療同時(shí)積極治療糖尿病，防止嚴(yán)重的并發(fā)癥，降低病死率。

2.3.2 并存腎綜合征出血熱

本地區(qū)是出血熱高發(fā)區(qū)，收治出血熱病人常常發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，肺結(jié)核并存出血熱病人的特點(diǎn)，有從低熱病史突然患有高熱、不退、尿量改變及腎功能改變等，已經(jīng)診斷明確者應(yīng)兩種病同時(shí)治療，治療中注意用藥問題。①忌用激素防治結(jié)核擴(kuò)散。②慎用腎毒性藥物、鏈霉素、喹諾酮類藥物。③慎用肝毒素藥物，因?yàn)槌鲅獰岫鄶?shù)伴有肝素?fù)p害病變。④抗結(jié)核藥物使用之前必須檢查肝功、腎功、用藥過程中反復(fù)檢查肝功、腎功化驗(yàn)等，防止發(fā)生腎功不全及肝衰竭。

2.3.3 并存肝硬化

肺結(jié)核并發(fā)肝硬化診斷并不難，但治療很難。住院病人中有些病人治療肝硬化過程中發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性肺結(jié)核，有些病人在結(jié)核治療中發(fā)現(xiàn)肝硬化，肝硬化與肺結(jié)核互有不良影響，抗結(jié)核藥對(duì)肝損壞較大，治療中出現(xiàn)很多矛盾，抗結(jié)核治療常常取決于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的臨床表現(xiàn)。肝功能檢查必須及時(shí)和反復(fù)進(jìn)行，肝臟損壞嚴(yán)重患者，如出現(xiàn)黃疸，特別是肝性腦病患者，預(yù)后很重，即使?？菇Y(jié)核藥物，輕度肝功能損壞并非都需要停藥，停藥后可能增加分支桿菌抗藥性。并發(fā)肝硬化抗結(jié)核治療，密切監(jiān)測下一種得投于抗結(jié)核藥物，根據(jù)病情和藥物反應(yīng)確定用藥方案?？唇Y(jié)核藥物用前及用藥同時(shí)積極保肝治療。

2.3.4 并存腦梗死

結(jié)核病人發(fā)熱、盜汗、營養(yǎng)極差，多數(shù)全身血濃縮狀態(tài)，血粘度增高、血流緩慢，加上結(jié)核性中小動(dòng)脈炎、血管內(nèi)膜增厚、管腔狹窄，血流過程中產(chǎn)生渦流，血管壁粗糙，容易使血小板粘附局部，釋放TXA2(血栓素A2)、S－HT(5－羥色胺)PAF(血小板活化因子)等使更多血小板聚集，纖維蛋白及紅細(xì)胞白細(xì)胞粘附形成血栓。腦梗死病人活動(dòng)不靈、長期臥床、抵抗力弱等因素引起肺內(nèi)感染，原有的結(jié)核病灶進(jìn)展成新的結(jié)核病灶出現(xiàn)。腦血栓病人治療中常發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性肺結(jié)核并發(fā)咯血或肺內(nèi)感染。腦血栓治療中大量用溶栓藥可能加重肺結(jié)核咯血，合并有肺結(jié)核咯血者禁用抗血小板聚集、降纖藥，據(jù)病情慎用活血化瘀藥物，積極治療結(jié)核，止血。肺結(jié)核咯血還是要用腦垂體后葉素。

繼發(fā)性肺結(jié)核可發(fā)生多種嚴(yán)重并發(fā)癥，及并存多種疾病。耐藥病例的增多，不規(guī)范治療及只治不管是引起耐多種藥物的根源。對(duì)上述結(jié)核病并發(fā)癥及并存病，單靠結(jié)核病防治工作者是不夠的，還得必須得到感染、內(nèi)分泌學(xué)、肝病學(xué)、呼吸、神經(jīng)、放射科工作者的大力支持協(xié)助，共同努力對(duì)肺結(jié)核病及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和規(guī)范化管理才能獲得滿意的效果。

［1］中華結(jié)核和呼吸雜志肺結(jié)核診斷和治療指南，2001;24(21)

［2］中華結(jié)核和呼吸雜志抗結(jié)核藥所知肝損壞，1998;21(5)

［3］中華結(jié)核和呼吸雜志結(jié)核病與性別，2002;25(10)