喉顯微鏡下聲帶注射填充術(shù)治療聲門閉合不良△

陳建強(qiáng) 魯杰 鄒堅(jiān)定 龔梁 陳亮宇

·臨床研究·

喉顯微鏡下聲帶注射填充術(shù)治療聲門閉合不良△

陳建強(qiáng) 魯杰 鄒堅(jiān)定 龔梁 陳亮宇＊

目的探討應(yīng)用自體筋膜加脂肪混合物，對(duì)周圍性單側(cè)聲帶麻痹引起聲門閉合不良患者，實(shí)施聲帶注射填充術(shù)的治療效果。方法全身麻醉支撐喉鏡下，應(yīng)用特制Brunning高壓注射器，對(duì)12例周圍性單側(cè)聲帶麻痹患者，取自體筋膜加脂肪混合物注入患側(cè)聲帶外側(cè)的聲門旁間隙，使聲帶游離緣內(nèi)移至越過中線1.0～1.5 mm。結(jié)果11例首次注射有效，1例重復(fù)注射有效。隨訪7～33個(gè)月，平均13個(gè)月。發(fā)現(xiàn)3個(gè)月內(nèi)注射側(cè)聲帶體積略漸回縮，3個(gè)月后聲帶體積及聲門形態(tài)基本維持穩(wěn)定，嗓音質(zhì)量明顯改善。無明顯不良反應(yīng)。結(jié)論自體筋膜加脂肪混合物是種較理想的注射填充材料，聲帶注射填充術(shù)簡單、療效確切、微創(chuàng)、安全及無明顯不良反應(yīng)，是治療單側(cè)聲帶麻痹引起聲門閉合不良的理想術(shù)式。(中國眼耳鼻喉科雜志，2011，11：95-97)

自體筋膜；自體脂肪；聲帶注射填充術(shù)；聲門閉合不良

周圍性單側(cè)聲帶麻痹導(dǎo)致的聲門閉合不良是臨床常見病，多見于醫(yī)源性損傷及頸部外傷，主要表現(xiàn)為重度發(fā)聲障礙及吞咽障礙等。我科對(duì)經(jīng)半年以上保守治療效果不理想的12例周圍性單側(cè)聲帶麻痹致聲門閉合不良患者，采取喉顯微鏡下聲帶注射填充術(shù)進(jìn)行治療，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2008年3月至2010年5月，本科收治的周圍性單側(cè)聲帶麻痹致聲門閉合不良患者12例，均經(jīng)半年以上保守治療效果不佳，其中男性5例、女性7例；年齡31～63歲，平均47.67歲；病程7～12個(gè)月。左側(cè)8例，右側(cè)4例。臨床表現(xiàn)為中度至重度聲音嘶啞、發(fā)音無力、易疲勞，3例伴進(jìn)食嗆咳。診斷為醫(yī)源性損傷6例(均有甲狀腺手術(shù)史)，頸部外傷4例，原因不明系特發(fā)性2例。術(shù)前檢查證實(shí)心肺功能正常。頻閃喉鏡(5052型，Wolf公司，德國)檢查示：患側(cè)聲帶居旁中位或中間位固定，弓形，發(fā)音時(shí)聲門梭形裂隙明顯(封三圖1)，黏膜波消失，振幅增大。電子喉鏡(OTVS7型，Olympus公司，日本)和頸部增強(qiáng)CT掃描檢查均未發(fā)現(xiàn)喉、頸部占位病灶，對(duì)特發(fā)性者增加顱腦磁共振成像檢查排除顱腦病變。

1.2 方法 患者取仰臥位，選擇5.5～6.0號(hào)麻醉管，經(jīng)口行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。取大腿中上部外側(cè)切口，切取脂肪塊約5 mL，闊筋膜3 cm×4 cm。用生理鹽水漂洗脂肪，取紗布濾去脂肪的液性成分，用手術(shù)剪將闊筋膜和脂肪分別修剪成1.0～1.5 mm3的碎塊，按2∶1比例混合[1]裝入特制的Brunning高壓注射器(Storz公司，德國)中備用。

經(jīng)口插入和固定支撐喉鏡，充分暴露喉腔及患側(cè)聲帶外側(cè)緣。在喉顯微鏡直視下，取備用的Brunning高壓注射器，于患側(cè)聲帶上表面外側(cè)緣與喉室交界處、聲帶突水平進(jìn)針，將適量的筋膜和脂肪顆?；旌衔镒⑷肼曢T旁間隙。進(jìn)針深度不能淺于甲杓肌，一般為4～5 mm[2]。邊注射邊用喉鉗輕揉注射部位，并隨時(shí)調(diào)整注射器角度及變換注射針斜面方向，使注射側(cè)聲帶膜部體積呈均衡擴(kuò)增，聲帶游離緣均勻地漸內(nèi)移，直至游離緣越過中線1.0～1.5 mm為止[1]。注射量為3.5～4.5 mL。術(shù)畢靜脈注射地塞米松10～15 mg。待患者徹底清醒后拔除麻醉管，轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房，于供氧狀況下監(jiān)測呼吸及最低血氧飽和度48 h以上，確保呼吸道暢通。術(shù)后禁聲7～10 d，全身給予抗感染藥物及激素3～5 d，激素霧化吸入1周。

2 結(jié)果

頻閃喉鏡復(fù)查：術(shù)后1個(gè)月，注射側(cè)聲帶無充血、腫脹，體積較術(shù)畢時(shí)稍縮小，聲帶游離緣回縮至中線水平。發(fā)“i”時(shí)，兩側(cè)聲帶游離緣靠攏，患側(cè)聲帶游離緣出現(xiàn)振動(dòng)，并具有一定的柔軟性。發(fā)聲閉合相明顯改善，振幅較術(shù)前降低，最大聲時(shí)延長，聲嘶明顯改善，患者自覺發(fā)聲疲勞明顯降低。術(shù)后3個(gè)月，聲帶游離緣略偏中線同側(cè)，發(fā)聲閉合相略降低(封三圖2)，嗓音質(zhì)量稍有下降。術(shù)后6個(gè)月，聲帶游離緣位置與術(shù)后3個(gè)月時(shí)基本相同，嗓音質(zhì)量基本穩(wěn)定。

術(shù)后隨訪7～33個(gè)月，平均13個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)聲帶游離緣略漸回縮，致發(fā)聲閉合相及嗓音質(zhì)量均略下降；3個(gè)月后，喉部軸位CT檢查顯示聲門旁間隙內(nèi)充滿軟組織影(封三圖3)，聲帶體積及嗓音質(zhì)量基本維持穩(wěn)定。本組患者中，第1例因注射填充物劑量不足，聲帶發(fā)聲閉合相及嗓音質(zhì)量改善不理想，予術(shù)后1個(gè)月重新補(bǔ)充注射好轉(zhuǎn)。

本組病例術(shù)后均有輕微填充物重吸收現(xiàn)象，但均未發(fā)生喉梗阻、聲帶感染、出血、肉芽腫及增生性結(jié)節(jié)等并發(fā)癥。

3 討論

周圍性單側(cè)聲帶麻痹因聲帶肌松弛無力及無彈性，在頻閃喉鏡下表現(xiàn)為黏膜波消失，聲帶隨氣流而顫動(dòng)，振幅增大呈波浪狀，有似旗幟飄揚(yáng)感[3]，此可與環(huán)杓關(guān)節(jié)病變相鑒別。對(duì)保守治療半年以上無效者，目前可供選擇的術(shù)式主要有喉神經(jīng)移植術(shù)、喉支架術(shù)和聲帶注射填充術(shù)等。前兩類因手術(shù)難度高、頸部創(chuàng)傷大較難在基層醫(yī)院推廣，而聲帶注射填充術(shù)因具有微創(chuàng)、簡單、方便、安全、療效可靠、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[4]，是首選的治療術(shù)式。聲帶注射填充術(shù)治療單側(cè)聲帶麻痹由Brunning于1911年報(bào)道[5]，通過向患側(cè)聲帶或聲門旁間隙注射填充物，使聲帶膜部變寬、游離緣內(nèi)移，以改善聲門閉合狀況及聲帶振動(dòng)功能，恢復(fù)發(fā)音及吞咽功能。根據(jù)注射位置分為聲帶內(nèi)側(cè)的固有層注射或聲帶外側(cè)的聲門旁間隙注射兩種。為確保聲帶振動(dòng)功能，本組選用聲門旁間隙注射法，通過注射填充物擠壓患側(cè)聲帶內(nèi)移至預(yù)定位置。該法未改變聲帶結(jié)構(gòu)，且注射點(diǎn)遠(yuǎn)離聲帶被覆層，確保了聲帶表面黏膜的完整性，避免了聲帶表面張力過大所致的膨脹樣改變。

手術(shù)所采用的筋膜和脂肪均為生物材料，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①組織相容性好，無過敏、排斥反應(yīng)；②無刺激性，不易發(fā)生喉水腫、肉芽腫、增生性結(jié)節(jié)等；③具有一定的柔韌性及與正常聲帶黏膜相似的彈性，確保重塑聲帶的柔韌性、彈性及振動(dòng)質(zhì)量；④黏稠度小，易于注射和可重復(fù)注射；⑤取材方便，療效確切，患者易接受。但兩者單獨(dú)應(yīng)用均存在一定的缺陷：脂肪易被吸收，遠(yuǎn)期療效欠佳；筋膜較難注射。為解決以上問題，并利用筋膜無重吸收、易存活[6]的優(yōu)點(diǎn)，本組選用以筋膜為主、脂肪為輔的混合填充物(2∶1)，結(jié)合Brunning高壓注射器進(jìn)行治療。手術(shù)均在全身麻醉喉顯微鏡下進(jìn)行，為準(zhǔn)確定位注射點(diǎn)和精確控制注射劑量提供了保障；聲帶突外側(cè)單點(diǎn)注射，可防止填充物泄漏，維持重塑聲帶的體積。

據(jù)組織學(xué)研究報(bào)道，脂肪注射填充后3個(gè)月內(nèi)可發(fā)生部分吸收，3個(gè)月后吸收減少，在聲帶內(nèi)保持相對(duì)穩(wěn)定體積[7]。本組病例隨訪也證實(shí)：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)確有聲帶體積略漸回縮、聲門閉合程度漸下降及嗓音質(zhì)量稍下降等表現(xiàn)，但3個(gè)月后聲帶體積及聲門形態(tài)基本趨于穩(wěn)定。為達(dá)到脂肪再吸收后聲門仍能保持有效閉合，要求首次注射填充時(shí)適當(dāng)過量。術(shù)后如發(fā)現(xiàn)注射劑量不足，可于3個(gè)月左右重復(fù)治療。

臨床治療表明，自體筋膜加脂肪顆?；旌衔锸欠N較理想的注射填充材料，喉顯微鏡下聲帶注射填充術(shù)是簡單、療效確切、安全微創(chuàng)、痛苦小、無明顯不良反應(yīng)、可反復(fù)注射、易于臨床推廣的理想術(shù)式。

[1]程友，黃金中，李澤卿，等.經(jīng)環(huán)甲間隙自體闊筋膜加脂肪聲帶注射治療單側(cè)聲帶麻痹[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2007，15(4)：292-294.

[2]徐文，韓德民，侯麗珍，等.聲帶外側(cè)自體脂肪注射填充術(shù)治療聲門閉合不良[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2006，13(7)：499-502.

[3]陳建強(qiáng)，金技麗，鄒建定，等.頻閃喉鏡聯(lián)合多媒體技術(shù)的臨床應(yīng)用[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2001,9(1)：33-35.

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2011-01-04)

(本文編輯 楊美琴)

讀者·作者·編者

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1 標(biāo)題：應(yīng)簡潔、明了，不要用“A study on …”,“A survey of …”等開頭；去掉開頭的“The”,“A”等。已得到整個(gè)科技界或本行業(yè)科技人員公認(rèn)的縮略詞語，才可用于標(biāo)題中，否則不要輕易使用。

2 署名：中國人名按漢語拼音拼寫。姓氏全部字母要大寫，名字僅第1個(gè)字母大寫，名字的兩個(gè)詞間加連字符。仔細(xì)核對(duì)拼寫。應(yīng)列出全部作者姓名。

3 單位：單位名稱要寫全(從小到大)，后面為“城市名 郵政編碼”，最后是“China”，如：Eye Ear Nose and Throat Hospital,Fudan University,Shanghai 200031,China。只寫第一作者單位。新近改變歸屬的醫(yī)學(xué)院校名稱，要寫該院校新的寫法。解放軍編號(hào)醫(yī)院名稱的寫法為：No.XXX Hospital of People's Liberation Army。通訊作者(Corresponding author)一般需提供Email。

4 目的：一般用動(dòng)詞不定式短語“To…”即可。一般不需要進(jìn)行背景介紹。注意不可與標(biāo)題重復(fù)。

5 方法：應(yīng)當(dāng)用完整的句子。要用第三人稱，即不能有“We…”，“Our…”等，可改為“The authors…”。盡可能說明各組研究對(duì)象的基本情況，如例數(shù)及分組用的編號(hào)或名稱。

6 結(jié)果：直接寫出結(jié)果。數(shù)據(jù)要與中文摘要一致，特別注意“比較”和“相關(guān)”等的表達(dá)方法，表達(dá)“……與……相關(guān)”一定要用“…correlated with…”，并且應(yīng)在括號(hào)內(nèi)提供相關(guān)系數(shù)r(注意不是γ)及其P值。

7 結(jié)論：不需要說“These results demonstrated that…”，“Based on the above results we concluded that ……”，而是直接說結(jié)論。特別注意不要用“This study(These results) may provide some valuable theoretical and technical basis for…”之類無實(shí)際內(nèi)容的說法。

8 單位：句子中表述有單位的數(shù)據(jù)時(shí)應(yīng)力求簡潔，如不用“at a temperature of 250 ℃ to 300 ℃”，而用“at 250～300 ℃”；不用“at high pressure of 200 MPa to 250 MPa”，而用“at 200～250 MPa”等。

9 標(biāo)點(diǎn)符號(hào)：英文中絕對(duì)不應(yīng)出現(xiàn)中文專用的標(biāo)點(diǎn)符號(hào)，如頓號(hào)(、)、句號(hào)(。)、書名號(hào)(《》)等。

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11 數(shù)字：一句話若一定要以數(shù)字開頭，應(yīng)該用數(shù)字的英文寫法，而不用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。

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13 語態(tài)：原來主張科技論文中多使用被動(dòng)語態(tài)，現(xiàn)在主張摘要中盡量采用主動(dòng)語態(tài)的越來越多，因其有助于文字清晰、簡潔及有力表達(dá)。但是盡量不要混用。

本刊編輯部

Microscopicvocalinjectionandaugmentationforthetreatmentofglotticinsufficiency

CHENJian-qiang,LUJie,ZOUJian-ding,GONGLiang,CHENLiang-yu＊.DepartmentofOtorhinolaryngology,CixiHospital,WenzhouMedicalCollege,Cixi315300,China

Corresponding author：CHEN Jian-qiang,1212cjq@sina.com

ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of vocal injection and augmentation with autogenous fascia mixed with fat on glottic insufficiency caused by peripheral unilateral vocal fold paralysis.MethodsTwenty-one patients with unilateral vocal fold paralysis were enrolled in the study.Autogenous fascia and fat was extracted and mixed,then was injected into the side gap of vocal cords with special Brunning power injector under laryngofibroscope,which insulted in the free margin of vocal fold being shifted acrossing the middle line by 1.0 to 1.5 mm.ResultsEleven cases were cured with one injection and 1 case with duplicate injection.All patients were followed up for 7 to 33 months with an average of 13 months.The volume of the surgical vocal cord retracted slightly within 3 months after the injection.The volume of the vocal cord and the glottic morphology maintained stable and the voice quality relieved obviously 3 months later.No significant side effect was observed.ConclusionsMixture of autogenous fascia with fat was a better kind of injection material.The vocal injection and augmentation was a better method for the treatment of glottic insufficiency caused by peripheral unilateral vocal fold paralysis with simple injection,accurate therapeutic effect,minimal invasion,safety and no obvious side effect.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2011,11:95-97)

Autogenous fascia; Autogenous fat; Vocal cord injection and augmentation; Glottic insufficiency

慈溪市科技局科技計(jì)劃(2008013)

溫州醫(yī)學(xué)院附屬慈溪醫(yī)院耳鼻喉科 慈溪 315300

＊寧波大學(xué)科學(xué)技術(shù)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系 寧波 315211

陳建強(qiáng)(Email：1212cjq@sina.com)