剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮動(dòng)靜脈瘺引發(fā)晚期產(chǎn)后出血的臨床特點(diǎn)

楊小風(fēng)

(鄭州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州 450007)

隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升,其并發(fā)癥也越來越多,而術(shù)后合并子宮動(dòng)靜脈瘺引發(fā)晚期產(chǎn)后出血也應(yīng)引發(fā)臨床醫(yī)師的重視。本文對(duì)我院收治的2例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮動(dòng)靜脈瘺引發(fā)晚期產(chǎn)后出血患者,就其臨床特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年10～11月我院共收治2例由于子宮動(dòng)靜脈引發(fā)剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血患者,這也是我院近5年來收治的僅有的2例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮動(dòng)靜脈瘺患者。年齡分別為22及41歲,孕次分別為第1次以及第3次,產(chǎn)次分別為第1次以及第2次。孕周分別為孕39周以及孕35+2周。

1.2 剖宮產(chǎn)手術(shù)情況

第1例患者由于持續(xù)性枕后位,宮口開大3cm,相對(duì)頭盆不稱于外院行新式剖宮產(chǎn)術(shù),手術(shù)順利,術(shù)后合并發(fā)熱持續(xù)9d后恢復(fù)正常。術(shù)后20余天陰道無出血。第2例患者既往9年前于孕6個(gè)月余因陰道出血外院行小型剖宮產(chǎn)1次,本次妊娠為瘢痕子宮,臀位,完全性前置胎盤,孕35+2周,入住我院無陰道出血,強(qiáng)烈要求擇期手術(shù)。術(shù)中出血約4000mL,子宮表面血管怒張極重,胎盤粘連,剝離困難,行2次剖宮產(chǎn)術(shù)+人工剝離胎盤術(shù)+子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)。術(shù)后合并發(fā)熱持續(xù)7d后病情平穩(wěn),術(shù)后半月余無陰道出血。

1.3 發(fā)病以及診斷情況

第1例患者反復(fù)陰道大出血共3次,每次陰道出血量>1500mL,發(fā)病時(shí)間分別為剖宮產(chǎn)術(shù)后34、47、65d。于外院給予輸血輸液抗感染治療1次,外院B超提示子宮下段切口有一約2cm低回聲區(qū)。轉(zhuǎn)入我院治療2次,第1次入院時(shí)床旁B超提示子宮腔內(nèi)不規(guī)則回聲團(tuán)塊,而給予B超引導(dǎo)下清宮術(shù),術(shù)后陰道出血漸停止,病情穩(wěn)定,術(shù)后3次復(fù)查彩超均提示子宮下段回聲增強(qiáng),范圍約17mm×11mm～14mm×7mm,可見血流信號(hào),考慮術(shù)后改變。術(shù)后病理提示：子宮內(nèi)膜月經(jīng)期改變。診斷為功能失調(diào)性子宮出血,而給予“去氧孕烯炔雌醇”1片1d1次口服治療。第2次入院時(shí)床旁B超僅提示子宮增大,宮腔內(nèi)異?；芈暱紤]積血以及血塊,在輸血輸液抗休克抗感染好轉(zhuǎn)同時(shí)行腹部彩超提示：子宮下段右側(cè)壁可探及8mm×5mm無回聲區(qū),內(nèi)為動(dòng)脈血流信號(hào),與內(nèi)膜分界不清,內(nèi)膜厚約4mm。臨床診斷子宮動(dòng)靜脈瘺不排除。第2例患者發(fā)病時(shí)間為剖宮產(chǎn)術(shù)后50d,陰道出血量約2000mL,在輸血輸液抗休克抗感染好轉(zhuǎn)同時(shí)行陰式彩超提示：子宮右側(cè)壁可見一32mm×24mm的無回聲區(qū),無回聲區(qū)腔內(nèi)為紅藍(lán)兩色低速血流顯示,與宮壁走行迂曲的血管相通,內(nèi)徑約5mm,內(nèi)為高速低阻的血流信號(hào),提示子宮下段右側(cè)壁異?；芈?動(dòng)靜脈瘺不能排除)。

2 結(jié)果

第1例患者行動(dòng)脈造影術(shù),術(shù)中見造影劑自右側(cè)子宮動(dòng)脈外溢明確診斷為子宮動(dòng)靜脈瘺,同時(shí)給予明膠海綿栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈,術(shù)后8d復(fù)查彩超子宮附件未見異常,術(shù)后至今病情平穩(wěn)。第2例患者由于經(jīng)濟(jì)原因,拒絕介入治療,而行腹式子宮次全切除術(shù),術(shù)中見子宮峽部增粗增大,表面可見廣泛的血管怒張,右側(cè)局部突起增大約4cm×3cm,呈一腔狀。術(shù)中出血約1000mL,術(shù)后剖視子宮見右側(cè)子宮峽部有一4cm×3cm的血竇腔。術(shù)后病理結(jié)果提示子宮肌壁間可見大量動(dòng)脈以及靜脈血管,部分血管擴(kuò)張迂曲,考慮子宮動(dòng)靜脈瘺。術(shù)后7d出院,隨訪至今無異常。

3 討論

晚期產(chǎn)后出血以產(chǎn)后1～2周發(fā)病者居多,也有發(fā)生于產(chǎn)后8～10周以后者,更有時(shí)間長達(dá)產(chǎn)后6個(gè)月者。隨著剖宮產(chǎn)率升高,剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血越來越多。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)后晚期出血的發(fā)生率由0.17%上升至0.4%左右。本組病例發(fā)病時(shí)間波動(dòng)于術(shù)后5～7周,均表現(xiàn)為無誘因突發(fā)陰道大量出血,出血量極大,平均都在1500mL以上。

子宮動(dòng)靜脈瘺引發(fā)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血極為罕見,子宮動(dòng)靜脈瘺可分為先天性和后天性2種[1]。先天性子宮動(dòng)靜脈瘺是由于胚胎期原始的血管結(jié)構(gòu)發(fā)育異常所致。后天性子宮動(dòng)靜脈瘺主要于創(chuàng)傷、感染、以及腫瘤等多種因素有關(guān),其病理改變?yōu)閯?chuàng)傷的子宮動(dòng)脈分支與肌層靜脈之間發(fā)生連通?；狙鲃?dòng)力學(xué)改變是異常的連通使局部血液循環(huán)阻力下降,血流速度明顯增快,血流量異常增大。動(dòng)靜脈瘺破裂多出現(xiàn)在月經(jīng)期子宮內(nèi)膜剝脫時(shí),異常交通的畸形血管暴露破裂出血。本組子宮動(dòng)靜脈瘺發(fā)病原因除剖宮產(chǎn)手術(shù)本身的創(chuàng)傷外,2例患者術(shù)后均發(fā)熱感染原因也不能排除。

超聲檢查在子宮動(dòng)靜脈瘺的診斷上具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)等諸多優(yōu)點(diǎn)。在臨床上成為初步診斷子宮動(dòng)靜脈瘺的有效手段。(1)腹部超聲檢查(TAS):腹部超聲檢查近年已積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn),除觀察子宮整體形態(tài)、大小及內(nèi)膜外,還重點(diǎn)觀察子宮切口情況。切口愈合良好時(shí),下段前壁處輕度隆起,漿膜層有增厚,可連續(xù)、光滑完整;切口肌層內(nèi)因有縫線反光較強(qiáng),但其間無明顯暗區(qū),肌層下方無不平或血塊。感染嚴(yán)重裂開出血時(shí),可觀察到切口處凹凸不平,漿膜層斷續(xù)不光整,肌壁連續(xù)不佳或斷裂,其后方常出現(xiàn)無回聲區(qū)。(2)陰道超聲檢查(TVS):陰道超聲檢查應(yīng)在出血停止或出血量少的情況下進(jìn)行,常規(guī)TAS檢查后進(jìn)行,準(zhǔn)確率高,誤診率低。(3)彩色超聲多普勒檢查[2]:能顯示血管的分布與走向,顯示器官和組織血流動(dòng)力學(xué)改變的水平,為臨床提供更多的信息,對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血患者能提供較準(zhǔn)確的感染部位和出血情況。子宮動(dòng)靜脈瘺的B超表現(xiàn)為無回聲或低回聲的管裝或囊狀結(jié)構(gòu),彩色超聲上表現(xiàn)為血流方向各異和彩色混搭,呈五彩鑲嵌信號(hào),多普勒頻譜顯示低阻高速血流。本文第1例患者B超提示子宮切口低回聲改變,誤認(rèn)為切口術(shù)后瘢痕恢復(fù)而未引起臨床重視,其后彩超提示無回聲區(qū)內(nèi)可見動(dòng)脈血流信號(hào)才得以初步診斷。第2例患者B超未現(xiàn)子宮切口異常改變,陰式彩超提示：子宮右側(cè)壁可見一32mm×24mm的無回聲區(qū),無回聲區(qū)腔內(nèi)為紅藍(lán)兩色低速血流顯示,與宮壁走行迂曲的血管相通,內(nèi)徑約5mm,內(nèi)為高速低阻的血流信號(hào),子宮動(dòng)靜脈瘺不排除,從而得以確診。因此,在臨床過程中,對(duì)于不明原因的晚期產(chǎn)后出血,B超引起漏診的可能性極大,診斷率低下,應(yīng)盡可能選擇彩色超聲檢查并詳細(xì)了解子宮切口的愈合情況,避免漏診以及誤診。

近10余年來,介入性診斷技術(shù)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用。在剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血方面具有診斷和治療的雙重作用,具有創(chuàng)傷小,止血迅速,且持久的優(yōu)點(diǎn),其成功率高達(dá)90%以上,成為診斷子宮動(dòng)靜脈瘺的金標(biāo)準(zhǔn)。1979年Heaston首次將血管介入療法-經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞(transcatheter arterial embolization,TAE)用于產(chǎn)后出血的治療,開創(chuàng)了一種處理產(chǎn)后出血的嶄新技術(shù)。TAE是在選擇性動(dòng)脈造影的基礎(chǔ)上,將栓塞劑注入病變的血管內(nèi),使之栓塞,阻斷局部血供,從而可治療各種原因引起的出血。經(jīng)皮子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈造影術(shù),可以準(zhǔn)確了解盆腔動(dòng)脈出血部位和出血情況,子宮動(dòng)靜脈瘺的血管造影[3]表現(xiàn)為患側(cè)子宮動(dòng)脈增粗迂曲,可見管狀或囊狀擴(kuò)張的血管,血流量異常增大,動(dòng)脈期可見靜脈提早顯影,合并活動(dòng)性出血時(shí)可見對(duì)比劑外溢。通過注射栓塞劑選擇性地進(jìn)行血管栓塞,成功率高,尤其對(duì)年輕患者,能避免子宮切除,保留生育功能,又可避免開腹手術(shù)帶來的恐懼和痛苦,已經(jīng)成為診斷和治療產(chǎn)后出血的重要而有效的方法。栓塞劑通常為生物海綿碎片,栓塞后數(shù)天內(nèi)達(dá)到止血目的,生物海綿約1周吸收。栓塞血管可以再通,恢復(fù)原功能。栓塞術(shù)分為預(yù)防性和治療性應(yīng)用2種,前者是在可能有子宮大出血的情況下預(yù)防性應(yīng)用,后者應(yīng)用于正在發(fā)生的子宮大出血[4]。本組第1例患者在動(dòng)脈造影下明確診斷的同時(shí)給予雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),預(yù)后良好。

在目前醫(yī)療條件下,開腹手術(shù)切除子宮不是很好的選擇,僅適用于出血量多、出血急、醫(yī)療條件受限,患者無生育要求,不保留子宮。術(shù)前應(yīng)給予充分的備血,術(shù)后給予足夠量廣譜抗生素,并糾正貧血。多數(shù)子宮動(dòng)靜脈畸形可在術(shù)后的大體標(biāo)本中得以確診。本文第2例患者彩超以及術(shù)后病理標(biāo)本提示子宮肌層內(nèi)可見大量迂曲擴(kuò)張的動(dòng)脈及靜脈。

嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)的指征,盡可能降低剖宮產(chǎn)率是避免子宮動(dòng)靜脈瘺發(fā)生的一個(gè)有效途徑。剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用有效抗生素預(yù)防感染,對(duì)于術(shù)后發(fā)熱應(yīng)及時(shí)復(fù)查彩超了解子宮切口愈合情況以早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷子宮動(dòng)靜脈瘺,必要輔以血管造影術(shù)以明確診斷,及早治療。

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