食管狹窄治療的探討 (附29例報告)

蔣永愛 吳 楠

江蘇省南京長征醫(yī)院消化科，江蘇 南京 210015

1 臨床資料

1.1 一般資料

我科自2007年1月至2010年7月接診29例食管狹窄病人，男性22例，占75.9%;女性7例，占24.1%;平均年齡61.2歲。食管癌狹窄19例，占65.5%，其中轉(zhuǎn)外科手術(shù)病人14例，占食管癌狹窄總例數(shù)48.3%，晚期食管癌無法手術(shù)予以支架置入者5例，占17.2%，放雙支架者1例，占3.45%;食管賁門癌術(shù)后狹窄13例，占44.8%，予以沙氏擴張器擴張者10例，占34.5%，予以氣囊擴張者3例，占10.3%;賁門失弛緩癥2例，占6.9%，置入可回收支架者1例，占3.45%，1例予以食管擴張，占3.45%。

1.2 治療經(jīng)過

14例食管癌病人經(jīng)手術(shù)治療，半年后因吻合口狹窄而來我院復診行擴張治療者5例，外院手術(shù)來我院就診的食管賁門癌術(shù)后吻合口狹窄者8例，予以沙氏擴張器擴張者10例，沙氏擴張器直徑選擇分別為6、8、10、12、15mm，分別予以從小直徑開始擴張，3個月擴張1次，擴張3次后，患者均有一定效果。10例病人均可以進食半流質(zhì);單純氣囊擴張者3例，擴張后當時可進流質(zhì)，2個月后均需再次擴張。2例賁門失弛緩患者中1例，予以置入可回收支架后，進食狀況明顯改善，3個月后取出，患者隨訪半年，均可以流質(zhì)、半流質(zhì)飲食;1例病人予以沙氏管擴張，2－3個月來我院擴張一次，現(xiàn)仍在隨訪治療。5例晚期食管癌無法手術(shù)者予以支架置入術(shù)，其中1例食管癌為距門齒22－38cm，長約16cm，予以10、12cm，雙支架置入，5例病人均成功置入，4例已死亡，2010年5月置入者仍存活，平均存活1年6個月。

2 探討

食管狹窄為食管局部直徑縮小至一定程度后，影響進食，出現(xiàn)以進食困難、食管返流、咽下疼痛等為主要癥狀的一系列疾病。多見于食管癌和賁門癌;其次見于炎性狹窄，以食管切除術(shù)后的吻合口狹窄、返流性食管炎并發(fā)的狹窄為多見，還有由食管神經(jīng)肌肉功能障礙所致的疾病，如賁門失弛緩癥?；颊咧饕憩F(xiàn)為進食、吞咽困難。食管狹窄致吞咽困難按stooler分級法［1］:即0級:能進各種飲食;I級:能進軟食;II級:進半流質(zhì);III級:進流質(zhì);IV級:進流質(zhì)飲食困難。食管癌性狹窄，能手術(shù)切除者，首選手術(shù)，不僅切除病灶，且可提高生活質(zhì)量，延長生存期。早期食管癌的手術(shù)切除率為100%，而5年和10年生存期分別為90%和60%。［2］而對于晚期食管癌或賁門癌性狹窄，又有惡液質(zhì)者，心肺功能差不能耐受手術(shù)者，不應(yīng)以提高生存期為主，應(yīng)以改善生活質(zhì)量為主，可予以使食管狹窄處局部擴張，以改善進食。

食管狹窄如為環(huán)狀狹窄，且為良性狹窄時多采用食管擴張治療，食管擴張［3］包括氣囊擴張和沙氏管擴張。氣囊擴張:對食管狹窄處先經(jīng)內(nèi)鏡通過導絲，退出內(nèi)鏡后再沿導絲通過氣囊，氣囊直徑因使用要求而定，食管氣囊直徑多為8～15mm，賁門氣囊多為20～35mm，擴張時通過外接壓力泵控制氣囊壓力在5～15psi范圍，放氣后休息幾分鐘，再重復操作，直至注氣時阻力明顯減少為止。氣囊擴張是助手注氣，術(shù)者并無手感，因而并發(fā)穿孔者較多，所以應(yīng)根據(jù)狹窄程度選擇合適的氣囊，擴張氣囊外徑一般＜3.5cm，以減少穿孔機率。沙氏管擴張:又稱探條擴張，內(nèi)鏡直視下將專用導絲通過狹窄段，根據(jù)食管狹窄程度確定選用適宜的探條擴張器，選擇探條直徑多為6、8、10、12、15mm，探條擴張時，探條停留在狹窄區(qū)30秒左右，逐級更換探條，盡可能使狹窄段擴至最大程度。并發(fā)癥有穿孔、出血、感染、反流性食管炎，狹窄復發(fā)和再狹窄。穿孔病人可感到胸痛，出冷汗及發(fā)熱，繼發(fā)縱隔及胸腔感染，口服液體造影劑X線透視，可見漏出食管外及縱隔氣影。一旦證實應(yīng)立即禁食，輸液，胃腸減壓，使用抗生素，保守治療無效者應(yīng)行手術(shù)治療，但術(shù)者應(yīng)操作熟練、謹慎，可將并發(fā)癥控制在一定范圍內(nèi)。羅瑩等使用沙氏管擴張食管狹窄40例，僅有少量出血，輕度胸痛不適，均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥［4］，由于高位食管狹窄部位常位于咽喉與食管連接的起始部，同時也是食管的第一生理狹窄處，該部位是食管上括約肌的部位，又是咽喉反射最敏感的部位，胃鏡不易固定，導絲置入直接影響到食管上括約肌的生理反射，極易造成患者強烈的異物感和嗆咳，經(jīng)內(nèi)鏡下擴張治療有一定的技術(shù)難度。江映玲報道內(nèi)鏡下擴張治療高位食管狹窄90例［5］。狹窄部位距門齒長度＜22cm，位于食管上段，近期有效率達100%，有7例晚期食管癌放療后狹窄均經(jīng)1～3次擴張癥狀緩解，全身狀況改善，患者生活質(zhì)量提高，該組病人擴張治療后并發(fā)癥少，僅有少量滲血，多數(shù)患者術(shù)后有疼痛及異物感，但大多在1～2h內(nèi)緩解，未發(fā)現(xiàn)食管穿孔，上消化道大出血等嚴重并發(fā)癥。馬佩烔等使用沙氏擴展器治療食管狹窄69例［6］，近期有效率94.2%，術(shù)后部分患者出現(xiàn)胸骨后不適、疼痛，休息后均能緩解，有少許滲血，未出現(xiàn)穿孔、撕裂、大出血等嚴重并發(fā)癥。

內(nèi)鏡下高頻電切或微波切開法治療食管狹窄，上段和下段吻合口狹窄應(yīng)用此法患者痛苦較小，但在頸部由于咽喉部吞咽反射的影響，固定內(nèi)鏡于狹窄部位比較困難，難以在直視下進行操作，且遠期再狹窄發(fā)生率較高。

自1983年Frimberger應(yīng)用自膨式支架治療食管狹窄以來，因其操作簡單、安全，有較好的療效，能提高患者的生存質(zhì)量，因而得到廣發(fā)應(yīng)用，食管金屬支架置入，主要適用于食管、賁門部腫瘤所致狹窄或復發(fā)所致的狹窄，良性病變一般不用此方法。術(shù)前病人應(yīng)做內(nèi)鏡及胃腸鋇餐檢查，以了解狹窄病變的部位、長度、狹窄程度，有無食管支氣管瘺，常規(guī)檢查出凝血時間，備血，術(shù)前15min肌注地西泮5～10mg，溴化東莨菪堿20mg及哌替啶50mg，內(nèi)鏡下將導絲通過狹窄部，用探條或塑料氣囊擴張器對狹窄部進行擴張，定位，用內(nèi)鏡觀察狹窄部位，黏膜情況，結(jié)合X線，確定狹窄部位，在胸部皮膚上用不透光金屬條作標志，以確定放置支架的位置和長度，退出內(nèi)鏡，沿導絲插入支架推送器，務(wù)必使支架兩端標志與定位金屬條定位相一致。撥除支架外套管，使支架擴張、固定。對于病變范圍廣，狹窄長度長者:一般支架長度不超過16cm，根據(jù)文獻報道［7］，MRI檢查食管癌比鋇餐所見平均長約4cm，并被手術(shù)病理證實，因此支架上下兩端應(yīng)各超過病變2cm，可防止因癌腫短時間內(nèi)向兩端生長引起狹窄或瘺形成。對于我科所治病人食管癌長度為15cm，應(yīng)置放長約19cm支架，反復考慮后，予以置放10cm+12cm兩個支架，效果較好。食管支架置入短期并發(fā)癥有出血、穿孔或食管支氣管瘺、反流性食管炎，呼吸困難等，長期并發(fā)癥有支架移位及脫落再狹窄，國內(nèi)外有多位學者對食管癌支架置入進行了報道。胡茂能等［7］帶膜鎳鈦記憶合金支架在17例晚期食管癌食管狹窄治療中的應(yīng)用，置放支架成功率100%，患者吞咽困難明顯改善，未出現(xiàn)食管穿孔、大出血或死亡等嚴重并發(fā)癥?？苋蕵I(yè)［8］等I型被膜支架在32例食管狹窄治療中的應(yīng)用，均成功置放支架，術(shù)后有咽痛者13例，胸骨后脹痛17例，經(jīng)對癥治療2周后癥狀逐漸消失，支架置入3個月后上端發(fā)生再梗阻2例，經(jīng)再次套入支架后恢復進食，未發(fā)生穿孔、支架移位及大出血等并發(fā)癥。王捷等［9］對82例惡性食管狹窄行帶膜食管支架置入，置放成功率100%，術(shù)后吞咽困難緩解率100%，不良反應(yīng)少，49例出現(xiàn)不同程度的胸痛不適，占59.7%，28例有少量消化道出血，占34.1%，15例出現(xiàn)不同程度的返流，占18.2%，有人主張置入支架，1周后進行放療，能夠進一步提高患者的生存質(zhì)量，延長生存期，而有人認為置放支架后放療，隨診觀察，放射不良反應(yīng)明顯增多和加重，使得病人不能耐受，大大降低生活質(zhì)量，不能延長生存期。個人認為，食管癌性狹窄伴梗阻時，均意味著腫瘤已侵犯食管全層，并且常常侵犯了周圍的大血管等組織，在放射治療中，由于腫瘤的退縮遠遠快于正常組織的修復，食管壁彈性降低，加之在內(nèi)支架的擴張作用下，食管壁水腫、炎癥、壞死均可能存在，必然會增加食管破裂的機會，所以同時進行放療雖可有效控制腫瘤生長，防止再狹窄，對控制腫瘤的遠處轉(zhuǎn)移起到有意義的作用，但風險增加，尤其是食管破裂出血，所以應(yīng)當權(quán)衡利弊，置放支架后慎重放療。

［1］song HY ，choikc cbo BH etal Eaophagogastric cneo plamas:pal libation.with a mxlifitd gianturcostent IJJ Radiology.1991，180:349～353.

［2］陳灝珠、林果為等，第13版實用內(nèi)科學，人民衛(wèi)生出版社，2009.9:959－1962.

［3］許國銘、李兆申.上消化道內(nèi)鏡學.上海科技出版社 2003.11:43－551.

［4］羅瑩 等，中國醫(yī)師雜志.2002.5:495－496.

［5］江映玲。實用醫(yī)技雜志.2004.10:2269－2270.

［6］馬佩炯、文芳、小青.臨床研究.2007.8:31－32.

［7］胡茂能、呂維富.安徽醫(yī)學.2003－24－1:46－47.

［8］寇仁業(yè)、鄒志強、許世宇.中華放射腫瘤學雜志.2002.7(2):231－232.

［9］王捷、王薇薇、陸毅、宋國勇.白求恩軍醫(yī)學院學報.2004.3－2－1:22－24