《傷寒論》少陰病寒化證證治舉隅

王學(xué)平

河南省唐河縣人民醫(yī)院（河南唐河473400）

少陰屬心腎水火二臟。少陰病病理機(jī)轉(zhuǎn)，既可從陰化寒，又可從陽(yáng)化熱。心腎虛衰為其主要特征。病邪直犯少陰或他經(jīng)病變誤治失治，均可損傷心腎而致心腎虛衰。至此階段，陽(yáng)氣虛衰，陰液不足，全身抵抗力明顯下降，稍有差錯(cuò)，則氣虛陽(yáng)脫。故少陰病常為疾病過(guò)程中危重階段，若辨治不明，往往一謬千里。

觀少陰病成因有二：一因陽(yáng)經(jīng)誤治失治，正氣損傷傳經(jīng)而致。太陽(yáng)與少陰互為表里，故有太陽(yáng)傳至為多。二由素體心腎陽(yáng)虛，寒邪直中而成。心腎陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)虛寒化為正局；腎陰不足，心火亢盛，陰虛熱化為變局。正局較變局多見(jiàn)而重危。其預(yù)后與轉(zhuǎn)歸取決于陽(yáng)氣的消長(zhǎng)存亡。陽(yáng)存則生，陽(yáng)亡則死。之所謂“天之一丸紅日，人之一息陽(yáng)氣”（張景岳）。故以扶陽(yáng)抑陰，破陰回陽(yáng)為正治，四逆、附子、真武湯也；咸苦反佐，益陰和陽(yáng)為變法，白通、通脈四逆湯是也。又少陰陽(yáng)虛，復(fù)感外邪，太少兩感之證，尤當(dāng)明辨表里輕重緩急，分別論治。

余初涉杏林時(shí)，每遇太陽(yáng)誤汗，邪入少陰；心腎陽(yáng)虛，復(fù)發(fā)汗攻下；藥毒入侵又復(fù)汗劑；終致大汗淋漓，陰脫陽(yáng)亡者（若虛脫，過(guò)敏性休克等）?？傆X(jué)手無(wú)所措，多依西藥以救重危。溫習(xí)仲景“少陰病脈癥病治”，方悟仲師早有扶陽(yáng)抑陰，破陰回陽(yáng)之古月。再見(jiàn)此類患者，總擬仲景四逆類方，多取效于未然。甲子季夏，他醫(yī)收治一發(fā)熱患者，靜滴液體不久，周身寒戰(zhàn)，數(shù)雙棉被難抵。醫(yī)以復(fù)方氨基比林肌注，不想寒戰(zhàn)之后體溫驟升（41℃），譫妄躁煩不安，數(shù)人按壓稍靜。家屬欲求體溫速降，用青蒿為泥周身擦洗，傾刻大汗淋漓，面色蒼白，手撒肢厥，脈微欲絕，神識(shí)昏迷。余隨診投紅參 20g，熟附片30g，麥冬 40g，干姜 10g，五味子 10g，白芍20g，甘草5g，急煎鼻飼。半日許汗止安寐，續(xù)投上方神清脈復(fù)，調(diào)理數(shù)日諸癥息安。數(shù)年前鄰村一老嫗，夙秉陽(yáng)虛，老來(lái)益甚。病外感他醫(yī)盡投汗劑，延十余日，發(fā)熱漸止而病態(tài)日甚，神迷口噤。家屬觀其無(wú)望，以備衾槨。邀余診時(shí)，視其形體羸弱，閉目覆被，面里踡臥。細(xì)診面色雖赤而舌憂白潤(rùn)，手足逆冷，脈微欲絕。詢其小溲清長(zhǎng)，大便溏薄。乃素體陽(yáng)虛，寒邪直中少陰，誤汗更損其陽(yáng)，陽(yáng)氣大衰，陰寒內(nèi)盛，格陽(yáng)于外之陰盛格陽(yáng)證無(wú)疑。遂投通脈四逆湯加味：熟附片 30g，干姜 10g，甘草 10g，紅參 20g（另燉），蔥白7根，囑急煎灌服。翌日家屬欣喜來(lái)告：病情顯有好轉(zhuǎn)，再請(qǐng)復(fù)診。觀其面赤已去，雙目已睜，四肢感溫，脈有浮起，然大便仍溏。上方加煨肉蔻12g，焦白術(shù)15g，2劑瀉止，體溫回升，脈浮稍數(shù)。斷為少陰里寒，勢(shì)從表解。遂擬人參四逆加桂枝10g。服藥2劑，身有微汗，脈象和緩，只覺(jué)神倦短氣乏力，以炙甘草湯調(diào)理數(shù)日康復(fù)。

細(xì)思之，例1乃藥毒入侵，邪正相爭(zhēng)，毒甚勢(shì)必?fù)p傷正氣；復(fù)又汗不得法，陽(yáng)隨陰脫，以致真陰耗損，元陽(yáng)衰微，行將脫絕。仿仲景“汗出而厥，脈微欲絕，通脈四逆加豬膽汁湯主之”（《傷寒論》第390條）及四逆加人參湯意（《傷寒論》第385條），急投參、附、姜、味以救欲脫之元陰元陽(yáng)。例2乃素體陽(yáng)虛，寒邪直中少陰，過(guò)用表藥，復(fù)傷衛(wèi)陽(yáng)。陽(yáng)氣大衰，陰寒內(nèi)盛，格陽(yáng)于外。思仲景“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，…通脈四逆湯主之”（《傷寒論》第317條）之訓(xùn)，隨投通脈四逆速破里之陰寒，除陰陽(yáng)格局之勢(shì)；加人參以復(fù)將脫之元?dú)狻４?yáng)氣有復(fù)，寒邪有欲解之勢(shì)，再加桂枝以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，使邪有出路。后用炙甘草湯益氣復(fù)脈，扶羸弱之質(zhì)。兩例病雖重危，然辨證明確，用藥均中肯綮，病邪安不遁哉。方嘆“今人不見(jiàn)古人月，確見(jiàn)古月照今人”。