刁本恕主任醫(yī)師婦產(chǎn)科急癥、疑難癥驗(yàn)案

王 眉

四川省成都第七人民醫(yī)院（四川成都610072）

刁本恕主任醫(yī)師系全國第三、四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，中國中醫(yī)兒科學(xué)會(huì)顧問，全國中醫(yī)內(nèi)病外治專委會(huì)顧問，現(xiàn)任成都第七人民醫(yī)院中醫(yī)科主任，行醫(yī)50余年，對治療內(nèi)、婦、兒等各科急癥及疑難雜癥均有獨(dú)特見解，提出的內(nèi)病外治、藥食合治等方法在臨床實(shí)踐中取得良好效果，被廣大患者接受。本文輯刁師在治療婦科、產(chǎn)科中急癥、疑難癥中富有特色的驗(yàn)案，并淺析其學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及臨床方法，以供交流學(xué)習(xí)。

1 閉經(jīng)案

呂某，女性，19歲，2010年9月3日初診?；颊咦允鰪?3歲月經(jīng)初潮起月經(jīng)不調(diào)，或數(shù)月不至，或1月數(shù)至。半年前癥狀加重，數(shù)月月經(jīng)未至，西醫(yī)予 “黃體酮”等激素治療，患者擔(dān)心副作用，未服用?；颊呱袂?，面色紅潤，發(fā)育正常，月經(jīng)量、色、質(zhì)均可，月經(jīng)前偶有痛經(jīng)，白帶無異常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈滑沉按無力。刁師認(rèn)為此類疾病的治療應(yīng)調(diào)氣血、養(yǎng)肝腎。治療予（1）黨參30g，茯苓 30g，炒白術(shù) 10g，炙甘草 3g，當(dāng)歸 30g，川芎 15g，赤芍15g，生地黃 30g，炒益母草 30g，炒艾葉 3g，鹿膠 15g，龜膠 15g，紫河車 15g，蘇梗10g，川紅花 3g。每日 1劑，水煎分服。（2）外治予穴位貼敷神闕（補(bǔ)腎）、中脘（健脾）；針刺血海、三陰交（平補(bǔ)平瀉）；耳穴壓籽子宮、附件、肝、膽、脾、胃；鐘罩灸關(guān)元、氣海、中極。患者服藥后3日月經(jīng)至，量稍少，色、質(zhì)均可。小腹與胸部稍脹痛，食欲稍差，余無其他。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈滑。予前方當(dāng)歸減為15g，川芎減為3g，赤芍減為3g，炒益母草減為 10g，去紅花，加炒香附10g，加藿香10g，蘇梗加量為15g。外治不變。三診時(shí)患者本次月經(jīng)已完，量稍少，色、質(zhì)尚可。舌質(zhì)紅，苔白膩，邊有齒痕，脈常，左寸脈稍弱。予香附30g，蘇梗10g，陳皮3g，炒益母草30g，炒艾葉 3g，杜仲 100g，續(xù)斷 30g，菟絲子 30g，黨參 30g，茯苓30g，炒白術(shù) 10g，炙甘草 3g，當(dāng)歸 15g，川芎 3g，赤芍 3g，生地黃30g，阿膠 30g，鹿膠 15g，龜膠 15g，紫河車 30g，王不留行 30g。外治不變。此后患者每次月經(jīng)前后調(diào)理數(shù)次，月經(jīng)漸正常。

按：（1）本案為典型因青春早期月經(jīng)不調(diào)未加調(diào)理而致閉經(jīng)。女性14歲左右，在腎氣充足，沖任暢通的情況下天癸至，這是正常生理現(xiàn)象。但如果先天不足，或后天失養(yǎng)，這種正常生理現(xiàn)象就會(huì)以異常的方式出現(xiàn)，比如痛經(jīng)、月經(jīng)周期不準(zhǔn)等。刁師認(rèn)為在青春期初期出現(xiàn)這些癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)運(yùn)用藥物或其他手段幫助調(diào)整，而不是被動(dòng)地等待機(jī)體自身調(diào)整。（2）在治療此類疾病時(shí)除了嚴(yán)格按照中醫(yī)辨證論治的思路進(jìn)行外，還應(yīng)重視女性自身的生理周期。對于有較明顯月經(jīng)周期的女性，應(yīng)該按月經(jīng)周期每階段的生理特點(diǎn)，調(diào)整治療思路。如月經(jīng)前宜通，月經(jīng)后宜補(bǔ)，月經(jīng)間期宜調(diào)肝理脾。此例一診時(shí)，在用八珍湯加三膠以及紫河車大補(bǔ)氣血，補(bǔ)肝養(yǎng)腎的基礎(chǔ)上，重用川芎、赤芍，并用川紅花起到活血通絡(luò)的作用；而在二診時(shí)，因患者月經(jīng)已來，減少了活血通絡(luò)藥的用量，在保持補(bǔ)益氣血藥用量基礎(chǔ)上，加重行氣藥比例，取“氣行則血行”的意思。三診時(shí)加以顧護(hù)腎氣，腎氣固則腎精得化，腎精充則天癸生化有源。3次診斷，抓住了患者3個(gè)階段生理變化的特點(diǎn)，因勢利導(dǎo)則治療效果明顯。（3）此類疾病的治療應(yīng)在調(diào)氣血、補(bǔ)肝腎。于氣，刁師喜用香蘇散加失笑散的方義，疏肝理氣；于血，喜用王不留行、路路通、雞血藤、血通等能補(bǔ)能通；又常用八珍湯氣血雙補(bǔ)雙調(diào)。八珍湯中重視對當(dāng)歸、川芎、芍藥使用量和使用部位、種類的區(qū)分。川芎10g以上，當(dāng)歸尾30g，并用赤芍時(shí)，意重在活血；而當(dāng)歸頭15g，川芎3g，并用白芍時(shí)，意重在補(bǔ)。從此可以看出刁師用藥之精。用三膠直入肝腎，大補(bǔ)精血；紫河車更是治療虛損的要藥。幾個(gè)方面同時(shí)著手，療效顯著。

2 崩漏案

李某，女性，33歲，2009年2月8日初診?；颊邚?8年因家中發(fā)生變故，情緒波動(dòng)大而致月經(jīng)不調(diào)，西醫(yī)診斷為“單純性子宮內(nèi)膜增生紊亂”，器械刮宮后，予口服避孕藥（媽富隆）治療。患者心理壓力過大，加之服藥后藥物反映明顯，頭昏、心悸、失眠、情緒低落，嚴(yán)重影響生活和工作，患者不堪忍受，服藥20d左右私自停藥。停藥后第2日子宮開始出血，初期時(shí)血量較少，隨后逐漸增多，最多時(shí)日出血量可達(dá)300mL，出血如潮水般時(shí)多時(shí)少，淋漓不盡。西醫(yī)診斷為口服避孕藥藥物撤退性子宮出血，未予有效治療方案，囑患者回家靜養(yǎng)?；颊邅淼髱熖幘驮\時(shí)精神萎靡，需家人攙扶。述出血量時(shí)多時(shí)少，量多時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)一過性昏厥，靜息片刻能清醒。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)微無力。辨病為崩漏，辨證為氣血兩虛，病位在肝腎，治當(dāng)標(biāo)本兼顧，收澀止血，養(yǎng)肝腎，益氣血。處方：紅參須50g，旱蓮草30g，女貞子30g，杜仲100g，續(xù)斷 30g，菟絲子 30g，巴戟天 30g，枸杞 30g，淮山藥 30g，山茱萸肉 30g，血余炭 30g，地榆炭 30g，棕櫚炭 30g，茜根 30g，炮姜3g，仙鶴草 30g，白茅根 30g，三七 10g。二診時(shí)患者述血已止，但面色仍白，氣短神疲。舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)微。前方重用紅參須至50g，加生地黃30g，生地炭 50g，炒二芽各30g。服藥后未再見出血，觀察數(shù)日，未見復(fù)發(fā)?；颊呔窕謴?fù)，能正常生活工作，但之后患者月經(jīng)2月未至，系因患者大出血后肝腎損傷，氣血虧虛所至，故囑患者在刁師處中醫(yī)調(diào)理一段時(shí)間，主方用補(bǔ)益氣血，滋養(yǎng)肝腎之品，隨癥加減。5月時(shí)患者月經(jīng)來潮，經(jīng)量、經(jīng)色尚可，行經(jīng)日期正常。

按：（1）月經(jīng)非時(shí)而下屬中醫(yī)學(xué)“崩漏”范疇，血量多，暴下如注稱為“崩”；出血點(diǎn)滴，淋漓不盡，稱為“漏”。兩者常交替出現(xiàn)，相互轉(zhuǎn)換，故臨床合稱為“崩漏”[1]。明代醫(yī)家方約之在《丹溪心法附余》中云“初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補(bǔ)血以還其舊。若只塞其流不澄其源，則滔天之勢不能遏；若只澄其源不復(fù)其舊，則孤子之陽無以立。故本末無遺，前后不紊，方可言治也”。后世將之歸納為治血3法，即澄源、塞流、復(fù)舊。刁師在臨床治療血癥對其尤為推崇。同時(shí)刁師認(rèn)為，此類疾病本為出血消耗性疾病，氣隨血脫，血隨氣出，故善用收澀止血藥止血外，益氣止血顯得更為重要，此正為《景岳全書》中指出“有形之血難以速生，無形之氣所當(dāng)急固”。氣能攝血，氣又能生血；其次，本病多為本虛標(biāo)實(shí)，本質(zhì)為肝腎不足，沖任不固，約束失約而致。故治療應(yīng)在治標(biāo)止血的基礎(chǔ)上重視養(yǎng)肝腎，固沖任以治本。故方中重用紅參須大補(bǔ)元?dú)?，二至丸平補(bǔ)陰陽；重用杜仲、續(xù)斷、淮山一隊(duì)，藥入肝、腎、脾，使先后天皆得以充盛，肝、脾、腎得充，則固脫救急，使生化有源；再用大隊(duì)炒炭類藥物，收澀止血；茅根、仙鶴草涼血止血；少量炮姜和三七，溫胞宮，逐瘀血，既能使舊血能出，防止宮內(nèi)生包快，又使新血能快速得生。全方補(bǔ)瀉得宜，止血與祛瘀并行，故能快速止血而不傷正。（2）此類疾病后期的治療中醫(yī)藥也能體現(xiàn)一定的優(yōu)勢。多數(shù)長期月經(jīng)不調(diào)的患者，西醫(yī)多用激素類藥物治療，但患者常因藥物反應(yīng)大不能堅(jiān)持，只能求助于純中醫(yī)藥方法。如此例中醫(yī)辨病為月經(jīng)前后無定期，辨證為氣血不足，肝腎虧虛，治當(dāng)益氣養(yǎng)血，補(bǔ)益肝腎。故后期治療中多以八珍湯和固沖湯為主方，隨證加減。或以香附、蘇梗等理氣和胃；或以血藤、血通、路路通等活血通絡(luò)；或以貓爪草、皂角刺等祛瘀散結(jié)。總之只要做到辨證準(zhǔn)確，之后方隨證變，則無往而不利。

3 小產(chǎn)脹乳案

郭某，女性，30歲，2010年8月13日初診。患者在懷孕25周時(shí)因交通意外而流產(chǎn)。經(jīng)搶救并行刮宮術(shù)后好轉(zhuǎn)出院，但乳房脹痛嚴(yán)重，并有少量乳汁分泌，西醫(yī)予“季因停”口服回乳無效。其母用炒麥芽煎水口服無效，遂來刁師處治療。患者訴乳房脹痛甚致使夜不能寐，乳房有少量乳汁分泌，但不暢通，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦滑。 治療：（1）生麥芽 250g，鹿角霜 30g 煎水頻服。 （2）黃芪 100g，杜仲 100g，蓮米 30g，芡實(shí) 30g，山藥 30g，扁豆 30g，薏苡仁 30g，橘絡(luò) 30g，金針果 30g，燉豬瘦肉半斤，喝湯。 （3）五匹草50g，三匹草50g，金針果50g加白酒一起煎，冷卻后口服少量，余外擦雙側(cè)乳房。二診時(shí)患者訴癥狀在服藥2d后有所緩解，稍微有所反復(fù)，但較之前減輕，乳房仍有脹痛，但乳汁分泌較之前少。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈滑。遂治療方向不變，只在食療方中加重薏苡仁至100g，金針果至100g，余治療不變。三診時(shí)患者訴癥狀明顯減輕，雙側(cè)乳房已不脹痛，只在按壓時(shí)稍感疼痛，乳汁已回。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈滑。治療增加蘇梗10g，藿香10g，鹿角霜30g，甲珠 3g，通草 3g，桃仁 3g，紅花 3g，金針果 30g，三百草30g，香附10g，三匹草30g，五匹草 30g。水煎服，每日5次，每次50mL。后隨訪，患者訴癥狀完全消失，已正常工作、生活。

按：（1）本例為意外小產(chǎn)后，乳汁分泌不暢導(dǎo)致乳房脹痛。如治療不當(dāng)，可導(dǎo)致乳癰，而對患者再次懷孕、哺乳帶來嚴(yán)重后遺癥?；颊咝‘a(chǎn)后氣血虧虛，肝腎損傷，故一診、二診時(shí)方中重用黃芪益氣，杜仲固腎。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“男子乳頭屬肝、乳房屬腎，女子乳頭屬肝，乳房屬胃?！彼匀榉考膊≈委熍c肝有很大關(guān)系，方中以橘絡(luò)、金針果疏理肝氣，而“見肝治病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，故以蓮米、芡實(shí)、山藥、扁豆、薏苡仁健脾祛濕。三診時(shí)患者癥狀緩解，此時(shí)治療思路當(dāng)調(diào)整。疾病后期當(dāng)有氣滯血瘀的一面，此時(shí)桃仁、紅花、甲珠、通草活血、行氣、通絡(luò)以防復(fù)發(fā)。（2）本例中有一個(gè)很有趣的小細(xì)節(jié)。患者母親曾用民間小驗(yàn)方“炒麥芽”煎水予患者口服，但效果不明顯。刁師在治療中以生麥芽為君藥重用，療效顯著。同為麥芽，生于炒有什么區(qū)別呢？后查閱文獻(xiàn)[2]，稱乳汁的產(chǎn)生與婦女體內(nèi)存在的泌乳素（PRL）的多少有密切關(guān)系。麥芽中所含麥角類化合物，能夠直接抑制乳汁分泌。麥芽中的有效成分經(jīng)過高溫后被破壞，療效降低。所以生麥芽回乳效果＞炒麥芽＞焦麥芽。另外麥芽在回乳時(shí)的用量上有觀點(diǎn)[3]認(rèn)為麥芽用量與回乳療效成正比。本例中刁師開方時(shí)用生麥芽至250g，現(xiàn)在看來應(yīng)是刁師長期經(jīng)驗(yàn)積累的結(jié)果。（3）本例內(nèi)服外擦同用，外用方中加白酒同煎，取“仙方活命飲”中加酒之意。“仙方活命飲”方解后說：“再加飲酒三四杯，以助藥勢，不可更改?！奔逅幖泳普?，借其通瘀而行周身，助藥力直達(dá)病所，共為使藥。

4 清宮術(shù)后

謝某，女性，34歲，2010年12年1月初診?；颊咭?“停經(jīng)48d”診斷為“宮內(nèi)切口妊娠”，于2010年11月23日在全麻下行“清宮術(shù)”，術(shù)后復(fù)查B超提示“宮腔內(nèi)弱回聲，血凝塊”，予消炎藥口服，患者感小腹墜脹疼痛，并予“自擬排膜湯”，服之無效，癥狀仍在，有加重趨勢，患者來刁師處治療。述下腹墜脹疼痛，偶有牽扯感，陰道分泌物正常，未見血性分泌物。舌質(zhì)暗，有瘀滯，苔薄白，脈滑沉按無力。 治療（1）炒荊芥 10g，川芎 3g，紅花 3g，桃仁 3g，赤芍 3g，炒益母草 30g，炒艾葉 3g，薺菜 30g，炮姜 10g，黃芪30g。每日1劑，水煎分服。（2）外治穴位貼敷神闕（補(bǔ)腎）、中脘（健脾）；耳穴壓籽子宮、附件、肝、膽、脾、胃；鐘罩灸關(guān)元 氣海中極?；颊叻幒蟮?日子宮內(nèi)排除一3cm×5cm×3cm大小的血性包塊，色暗紅，排出后感疼痛感稍減，墜脹感減輕明顯。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈滑。予炒荊芥10g，川芎3g，紅花3g，桃仁3g，赤芍3g，炒益母草 30g，炒艾葉 3g，薺菜 30g，炮姜 10g，黃芪 30g，杜仲30g，南沙參30g。每日1劑，水煎分服。外治不變。黃芪100g，當(dāng)歸30g，三七30g，杜仲100g，燉豬腰 1個(gè)，豬尿包 1個(gè)2h，喝湯，每日2～3次。服藥后4天月經(jīng)至，量少，持續(xù)約2d即止，色可、質(zhì)可，小腹偶有牽痛感，但墜脹感消失，患者自訴精神好很多。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈滑，左寸脈稍弱。治療黨參30g，茯苓30g，炒白術(shù)10g，炙甘草 3g，當(dāng)歸 15g，川芎 3g，白芍 30g，生地 30g，炒益母草30g，炒艾葉 3g，阿膠 30g，赤芍 3g，桃仁 3g，紅花 3g，雞血藤 30g，血通30g。每日1劑，水煎分服。外治不變。黃芪100g，當(dāng)歸頭30g，三七15g，杜仲100g燉灰刺參1兩3h，喝湯，每日2～3次。

按：（1）婦人產(chǎn)后是個(gè)特殊的生理階段，遣方用藥不可與常人同。治療產(chǎn)后疾病時(shí)刁師主張不論是否有惡露，是否小腹脹痛都先用生化湯“去舊生新”。故產(chǎn)后婦人求醫(yī)于師，不管外感內(nèi)傷，先投生化湯2劑，然后再做他法。何況本例為清宮術(shù)后有明顯腹痛、血型包塊的癥狀，更需先用生化湯以顧完全。（2）生化湯后世多認(rèn)為出自清人傅青主《傅青主女科·產(chǎn)后編》，原方為全當(dāng)歸8錢，川芎3錢，桃仁去皮尖14粒，黑姜5分，炙甘草5分，用黃酒、童便各半煎服。刁師在傅氏生化湯基礎(chǔ)上喜加炒荊芥、炒益母草、薺菜，并佐炒艾葉少量。炒荊芥色黑，入血分，可解血中之郁；益母草本為婦科常用藥，可補(bǔ)可行，暗合生化之意，且有通乳之效；薺菜為民間常食用的野菜，《名醫(yī)別錄》上載“主利肝氣，和中”，既能運(yùn)脾和胃，又能止血，用于此處可防止活血藥物太過而致血崩。少量炒艾葉能起到暖胞宮的作用，以防寒凝而血滯。幾味藥物皆為性味平和之品，配合主方能增效而無害。（3）患者在服用幾劑生化湯后瘀血得去，此時(shí)可補(bǔ)。故換用八珍湯為主方，稍加活血通絡(luò)之品。且配合食療，補(bǔ)血、益氣、固腎，故患者很快康復(fù)。

[1]歐陽惠卿.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：145.

[2]郭曉東，郭丙章.不同炮制規(guī)格的麥芽對回乳作用的影響及其機(jī)制[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，20（15）：124.

[3]張超，秦延訊.麥芽用于哺乳期婦女回乳時(shí)的應(yīng)用體會(huì)[J].光明中醫(yī)，2006，21（7）：38-39.