顱內(nèi)破裂動脈瘤的外科治療研究

吳新忠（綜述） 周志武*（審校）

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)，陜西 延安 716000）

顱內(nèi)破裂動脈瘤的外科治療研究

吳新忠（綜述） 周志武*（審校）

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)，陜西 延安 716000）

動脈瘤破裂出血常致患者殘廢或死亡，動脈瘤再次破裂出血是致患者死亡、殘疾的重要原因。顱內(nèi)破裂動脈瘤的病因治療，目前主要有血管內(nèi)栓塞和顯微外科手術(shù)夾閉兩種方法。關(guān)于這兩種方法的臨床研究已很多，但在許多方面還存在爭議。

顱內(nèi)破裂動脈瘤；手術(shù)時機；手術(shù)方式

傳統(tǒng)觀點認為腦動脈瘤破裂早期因蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）、顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦血管痙攣、顱內(nèi)高壓等，術(shù)中分離暴露困難，手術(shù)難度大、風(fēng)險高，主張保守治療，待病情穩(wěn)定后再行晚期手術(shù)。現(xiàn)多主張早期治療顱內(nèi)破裂動脈瘤?，F(xiàn)就動脈瘤破裂出血治療的血管內(nèi)栓塞和顯微外科手術(shù)夾閉手術(shù)方式優(yōu)缺點，手術(shù)時機綜述如下。

1 手術(shù)方式

1.1 顱內(nèi)破裂動脈瘤血管內(nèi)栓塞治療

血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)破裂性動脈瘤是安全有效的治療手段[1]。顱內(nèi)動脈瘤早期栓塞的優(yōu)點是：①不受顱內(nèi)壓增高和腦腫脹等影響，術(shù)中可使用球囊擴張血管，術(shù)后早期行腰椎穿刺清除蛛網(wǎng)膜下腔血液，減少腦血管痙攣的發(fā)生。②創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點。③彈簧圈栓塞破裂的微小動脈瘤是切實可行的[2]。④早期手術(shù)的適應(yīng)證明顯好于開顱動脈瘤夾閉術(shù)，可極大的降低病死率和致殘率[3]。栓塞的缺點是：①血管內(nèi)栓塞有治療后再出血、再通的危險[4]。再出血多發(fā)生在術(shù)后早期，第1年的再出血率為1.8%～2.6%，1年后罕見[5]。Ferns等[6]對彈簧圈栓塞治療動脈瘤的研究表明，次全栓塞率29.5%，不全栓塞率8.2%，隨訪4.7～38個月，再通率20.8%。②新型材料Hydro-Coils等對防止再通有一定的作用，但有無菌性腦膜炎及腦積水的并發(fā)癥[7]。③術(shù)中可導(dǎo)致動脈瘤破裂，常可致殘致死，一所大規(guī)模醫(yī)療中心2005年報道其術(shù)中破裂率為1%，與此相關(guān)的致殘率為17%[8]。

1.2 顯微外科手術(shù)夾閉

顱內(nèi)破裂動脈瘤的顯微手術(shù)治療優(yōu)點是：①術(shù)中可以充分打開側(cè)裂池、頸動脈池等，盡可能清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，去除導(dǎo)致腦血管痙攣的氧合血紅蛋白及血管活性物質(zhì)，有效防止術(shù)后腦血管痙攣。②手術(shù)清除腦底諸池的積血，視術(shù)中情況行終板造瘺，有效防止術(shù)后腦積水的發(fā)生。③可以行減壓術(shù)，有效防止高顱壓致腦疝造成患者病情加重。缺點是：①手術(shù)創(chuàng)傷較大。②手術(shù)風(fēng)險較大，分離、牽拉、臨時阻斷載瘤動脈等，可引起腦血管痙攣致腦缺血，甚至發(fā)生腦梗死。③顯微手術(shù)后患者的生活不能自理或死亡的相對和絕對危險性較血管內(nèi)治療分別高22.6%和6.9%。

2 手術(shù)時機

2.1 顱內(nèi)破裂動脈瘤血管內(nèi)栓塞治療時機

①對于破裂動脈瘤血管內(nèi)治療時機目前多主張在早期、超早期進行，“超早期”是指在動脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血后24h內(nèi)進行[9]。②破裂性動脈瘤早期很少發(fā)生腦血管痙攣，栓塞后及早處理SAH可以防治隨后可能發(fā)生的并發(fā)癥[10]，出血后早期對動脈瘤進行栓塞較為理想。

2.2 顯微外科手術(shù)夾閉手術(shù)時機

顱內(nèi)動脈瘤破裂后“最佳手術(shù)時機”的問題還存在爭議。①對于Hunt-Hess分級Ⅰ級，年齡較輕患者，或已有腦疝先兆，危及生命的動脈瘤破裂患者可考慮早期手術(shù)治療，而對于Hunt-Hess分級Ⅱ～Ⅳ級，年齡大，合并癥多，或動脈瘤較大（直徑＞1.5cm）的患者應(yīng)盡量先讓病情穩(wěn)定和充分的術(shù)前準備后再行手術(shù)治療，可明顯降低手術(shù)風(fēng)險[11]。②Santana 等[12]提出術(shù)前Hunt-Hess分級≤Ⅲ級，顱腦情況良好，直經(jīng)＜15mm 的多發(fā)動脈瘤可行Ⅰ期手術(shù)全部夾閉。Hunt-Hess分級較差、合并癥較多的患者可分次處理。③Jian-Wei等[13]超早期（24h內(nèi)）手術(shù)可以避免早期顱內(nèi)動脈瘤的再出血，Hunt-Hess分級 Ⅳ～Ⅴ的破裂動脈瘤可以選擇超早期手術(shù)。④Nieuwkamp[14]等報道無論患者Hunt-Hess分級如何，接受早期手術(shù)治療患者預(yù)后均不亞于同級別保守治療者。

3 展 望

綜上所述，對于顱內(nèi)破裂動脈瘤治療，兩種方法各有利弊，手術(shù)時機各家報道也不完全一致，今后需要解決的問題是腦出血手術(shù)治療的最佳時機;不同顱內(nèi)破裂動脈瘤患者哪一種手術(shù)方法更為有效等。

[1]Koebbe CJ,Veznedaroglu E,Jabbour P,et al.Endovascular management of intracranial aneurysms: current experience and future advances[J].Neurosurgery,2006,59(5 Suppl3):S93-S102.

[2]Gupta V,Chugh M,Jha AN,et al.Coil embolization of very small(2 mm or smaller) berry aneurysms: feasibility and technical issues[J].AJNR Am J Neuroradiol,2009,30(2):308-314.

[3]Tan XX,Zhong M,Li ZQ,et al.Early endovascular embolization of acutely ruptured intracranial aneurysms [J].Chin J Cereb Dis(Chinese),2004,1(5): 204.

[4]Johnston SC,Dowd CF,Higashida RT,et al.Predictors of rehemorrhage after treatment of ruptured intracranial aneurysms: the Cerebral Aneurysm Rerupture after Treatment (CARAT) study [J].Stroke,2008,39(1): 120-125.

[5]Moly neux AJ,Kerr RS,Yu LM,et al.International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomized comparison of effects on survival,dependency,seizures,rebleeding,subgroups,and aneurysm occlusion [J].Lancet,2005,366(9488): 809-817.

[6]Ferns SP,Sprengers MS,van Rooij WJ,et al.Coiling of intracranial aneurysms: a systematic review on initial occlusion and reopening and retreatment Rates [J].Stroke,2009,40(8): e523-e529.

[7]Kang HS,Han MH,Lee TH,et al.Embolization of intracranial aneurysms with hydrogel-coated coils: result of a Korean multicenter trial[J].Neurosurgery,2007,61(1):51-58.

[8]Brisman JL,Niimi Y,Song JK,et al.Aneurysmal rupture during coiling: low incidence and good outcomes at a single large volume center [J].Neurosurgery,2008,62(6 Suppl 3 ):538-551.

[9]Laidlaw JD,Siu KH.Ultra early surgery for aneurismal subarachnoid hemorrhage: Outcomes for a consecutive series of 391 patients not selected grade and age[J].J Neurosurg,2003,98(2):443-444.

[10]Huang Q,Shen J,Xu Y,et al.Endovascular treatment of ruptured distal anterior cerebral artery aneurysm[J].Neurol India.,2010,58(2):259-263.

[11]Zhang SY,You C,Liu JP,Mao BY,et al.Microsurgery for intracranial aneurysm:analysis of 438 cases[J].Zhonghua Wai Ke Za Zhi,2008,46(8):598-601.

[12]Santana Pereira RS,Casulari LA.Surgical treatment for bilateral multiple intracranial aneurysms[J].J Neurosurg Sci,2006,50(1):1-8.

[13]Pan JW,Zhan RY,Wen L,et al.Ultra-Early Surgeryfor Poor-Grade Intracranial Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Preliminary Study [J].Yonsei Med J,2009,50(4): 521-524.

[14]Nieuwkamp DJ,de Gans K,Algra A,et al.Timing of aneurysm surgery in subarachnoid haemorrhage an observational study in The Netherlands[J].Acta Neurochir (Wien),2005,147(8):815-821.

R651.1

A

1671-8194（2011）03-0052-02

*通訊作者