應(yīng)用第一跖背動(dòng)脈及其腓側(cè)皮支為蒂的游離皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損

羅錦輝 羅 毅 劉偉樂

（廣東省惠州市中心人民醫(yī)院，廣東 惠州 516001）

應(yīng)用第一跖背動(dòng)脈及其腓側(cè)皮支為蒂的游離皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損

羅錦輝 羅 毅 劉偉樂

（廣東省惠州市中心人民醫(yī)院，廣東 惠州 516001）

目的探討第一跖背動(dòng)脈及其腓側(cè)皮支為蒂的游離皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損的臨床效果。方法應(yīng)用第一跖背動(dòng)脈及其腓側(cè)皮支為蒂的游離皮瓣移植修復(fù)手指、手背處的軟組織缺損。結(jié)果本組應(yīng)用20 例，皮瓣全部成活。皮瓣色澤、彈性好，外觀接近健手。受區(qū)皮膚感覺恢復(fù)好，對(duì)供足無明顯影響。結(jié)論第一跖背動(dòng)脈及其腓側(cè)皮支為蒂的的游離皮瓣為修復(fù)手部軟組織缺損、壞死的較好方法，尤其適用于手指掌側(cè)的伴有血運(yùn)障礙的半環(huán)形的皮膚壞死。

第一跖背背動(dòng)脈腓側(cè)皮支；游離皮瓣；手外傷；軟組織缺損

手部的軟組織缺損修復(fù)方法較多，傳統(tǒng)方法以腹部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移或鄰位帶蒂皮瓣為主，其均不同程度存在修復(fù)后外觀紅腫、感覺功能障礙、功能不良等癥狀，隨著各種足部皮瓣的應(yīng)用，使手部的修復(fù)從外形和功能方面得到很大的提升，甚至可以說是顛覆性的變化，但常需破壞足部的主干動(dòng)脈，而以犧牲足背動(dòng)脈或趾動(dòng)脈為代價(jià)的足部皮瓣，供足常會(huì)出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，如造成足部供血不足、肢體冰涼、易凍傷，傷口遷延難愈等。2009 年1月至2010年6月對(duì)20例手部軟組織缺損患者，在不破壞足背動(dòng)脈及拇趾腓側(cè)趾底固有動(dòng)脈的情況下，運(yùn)用第一跖背動(dòng)脈及其腓側(cè)皮支為蒂的游離皮瓣修復(fù)，收到良好的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男16例，女4例，年 齡18～46歲，平均23.4歲。致傷原因：沖床壓傷5例，撕脫傷3例，電燒傷6例，熱壓傷6例，合并骨質(zhì)缺損2例，合并肌腱缺損1例。傷指即缺損部位：示指3例，中指4例，環(huán)指 3 例，拇指及小指各1例，拇指、食指為環(huán)形缺損，其中手背側(cè)8例。急診手術(shù)8例，擇期手術(shù)12例。缺損面積最小2.5cm×1.5cm，最大8.0cm× 5.5cm。

1.2 應(yīng)用解剖

第一跖背動(dòng)脈均起源于足背動(dòng)脈，分為三型：淺表型 45%、肌內(nèi)型46% 和肌下型9%[1]，其中淺下型及肌內(nèi)型在行程中在跖趾關(guān)節(jié)及其近端發(fā)出多條皮支[2]，供應(yīng)拇趾背側(cè)及足背腓側(cè)的皮膚，其中跖背動(dòng)脈平均內(nèi)徑為（0.81±0.19）mm[3]，此動(dòng)脈多能在簡單的彩色多普勒血流探測下簡單探測，甚至在體表能觸及。且此動(dòng)脈有恒定的伴行靜脈及較多的靜脈可利用。第一跖背動(dòng)脈及其腓側(cè)皮支在解剖上較恒定，通常以其為蒂設(shè)計(jì)游離皮瓣，臨床上使用起來較方便。術(shù)前應(yīng)用簡單彩色多普勒探測第一跖背動(dòng)脈，更能很大程度上降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，及為手術(shù)皮瓣設(shè)計(jì)帶來確切因素。

1.3 手術(shù)方法

行臂叢及硬膜外麻醉，在氣壓止血帶下手術(shù)，對(duì)傷指常規(guī)清創(chuàng)后找到指固有動(dòng)脈、神經(jīng)，對(duì)手背常規(guī)清創(chuàng)后找到橈動(dòng)脈鼻咽窩支，神經(jīng)淺支，及2～3條靜脈，對(duì)合并骨質(zhì)缺損者，先用髂骨移植克氏針固定。

1.3.1 皮瓣設(shè)計(jì)

按手部組織缺損面，或壞死組織清除后的缺損面及血管損傷情況，在同側(cè)或?qū)?cè)以跖背動(dòng)脈及其腓側(cè)分支為軸設(shè)計(jì)皮瓣，根據(jù)受傷部位需要吻合的動(dòng)脈為參考靈活設(shè)計(jì)。修復(fù)效果好。如有伸肌腱缺損則在皮瓣切口處取出部分趾長伸肌腱做游離移植。皮瓣包含部分跖背動(dòng)脈主干及其多條腓側(cè)皮支、腓深神經(jīng)終末支，2～3條足背側(cè)靜脈，必要時(shí)可帶跖背動(dòng)脈的伴行靜脈。用龍膽紫按受區(qū)形狀畫線，面積比受區(qū)略大約8%。

1.3.2 皮瓣切取

沿第一跖背動(dòng)脈近端及遠(yuǎn)端找出其主干，在皮瓣近端處找出2～3條靜脈，標(biāo)記結(jié)扎，結(jié)扎皮瓣內(nèi)第一跖背動(dòng)脈遠(yuǎn)端。其中供區(qū)處第一跖背動(dòng)脈用血管夾固定管口。并在皮瓣切口近端處就近取出一段靜脈用于吻合移植在第一跖背動(dòng)脈切取后的缺損處。于深筋膜層淺面解剖，從腱膜淺層掀起皮瓣，逆行解剖至蒂部，斷蒂。

1.3.3 皮瓣移植

將皮瓣的遠(yuǎn)端縫合數(shù)針后固定，顯微鏡下將跖背動(dòng)脈與相應(yīng)動(dòng)脈吻合，腓深神經(jīng)與指固有神經(jīng)或橈神經(jīng)淺支吻合，吻合靜脈2或3條，及將取出一段靜脈經(jīng)顛倒近遠(yuǎn)端后移植縫合在第一跖背動(dòng)脈切取處，并將其置于深筋膜下層，供瓣區(qū)取小腿上段或腹股溝處全厚皮片游離移植。

2 結(jié) 果

術(shù)后出現(xiàn)靜脈危象3例，2例經(jīng)間斷拆線減張等處理后緩解，1例電燒傷患者經(jīng)上述方法處理后無緩解后送手術(shù)室探查再次吻合靜脈。所有皮瓣成活后，傷口Ⅰ期愈合。供足植皮全部成活，傷口穩(wěn)定后早期行功能鍛煉。隨訪3到24個(gè)月皮瓣色澤彈性好，外形接近正常。兩點(diǎn)辨別覺5～8mm，功能良好。無關(guān)節(jié)僵硬、骨萎縮及肌腱黏連等現(xiàn)象。

3 討 論

手部缺損經(jīng)常以腹部帶蒂皮瓣，鄰位皮瓣為主，但給患者本來已創(chuàng)傷的手部再次帶來創(chuàng)傷，且瘢痕形成明顯，感覺功能恢復(fù)欠佳等因素嚴(yán)重影響手部功能，不利于早期功能鍛煉。故足部為公認(rèn)修復(fù)手部受傷的最佳供區(qū)。但如足背動(dòng)脈游離皮瓣，足趾底動(dòng)脈游離皮瓣等以犧牲主要?jiǎng)用}為代價(jià)，且無法再修復(fù)。給供足帶來不同程度的功能損害。故如何在盡量減少供足造成破壞的同時(shí)，使手部創(chuàng)傷得到最大程度的修復(fù)，是目前創(chuàng)傷外科的研究方向。如果以不結(jié)扎皮瓣遠(yuǎn)端的第一跖背動(dòng)脈，可以用做橋接動(dòng)脈段與受傷手指的動(dòng)脈近遠(yuǎn)端縫合，這樣可以很巧妙的解決伴有血運(yùn)障礙的半環(huán)形皮膚缺損的手指外傷。而以第一跖背動(dòng)脈主干及腓側(cè)支為蒂的游離皮瓣同時(shí)移植靜脈修復(fù)切取的第一跖背動(dòng)脈主干，不破壞足部主要的血管神經(jīng)無論外觀及功能均達(dá)到良好的效果。另外因手部關(guān)節(jié)及肌腱較多，常同時(shí)損傷，術(shù)后需進(jìn)行專業(yè)的功能鍛煉，游離皮瓣移植能在縮短治療時(shí)間，為手部康復(fù)贏得寶貴的功能鍛煉最佳時(shí)機(jī)。范啟申主張[4]在手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院條件許可下，對(duì)手部創(chuàng)面修復(fù)首選吻合血管皮瓣。

3.1 適應(yīng)證

該皮瓣主要適用于手指背側(cè)、腹側(cè)和手背部軟組織缺損，因該皮瓣切取面積可較大，最大可達(dá)8cm×5.5cm，基本可達(dá)整個(gè)手背，且?guī)в猩窠?jīng)，還可切取伸肌腱修復(fù)后有感覺，故對(duì)手背部皮膚肌腱缺損的尤為適應(yīng)。同時(shí)還可以解決伴有血運(yùn)障礙的手指近中節(jié)的皮膚缺損。

3.2 皮瓣的優(yōu)點(diǎn)

①皮瓣厚度，彈性與手部相近，修復(fù)后外形功能效果好，為手部皮膚缺損修復(fù)的優(yōu)良供區(qū)。②足部靜脈較多，動(dòng)脈蒂恒定，變異少，切取方便，應(yīng)用安全。③可一次修復(fù)肌腱骨質(zhì)缺損，減少手術(shù)次數(shù)及恢復(fù)時(shí)間，可以盡早性功能鍛煉。④對(duì)足部供區(qū)損傷小，基本對(duì)供足的活動(dòng)感覺功能不影響。

3.3 皮瓣的缺點(diǎn)

①皮瓣需要顯微鏡下吻合血管，對(duì)顯微外科技術(shù)要求較高，而且還需要豐富的解剖知識(shí)。② 適應(yīng)證較窄，因要有對(duì)應(yīng)管徑的動(dòng)靜脈，對(duì)手掌部、腕部和前臂缺損修復(fù)較困難。

3.4 注意事項(xiàng)

①盡量找出與之相對(duì)應(yīng)的管徑相同的動(dòng)靜脈吻合。②皮瓣設(shè)計(jì)盡量靠近足部腓側(cè)，但不要超過第一跖骨側(cè)正中線。③對(duì)老年患者、糖尿病、高血壓及血管栓塞性疾病患者需慎重！

[1]顧玉東.手的修復(fù)與再造[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1995:45.

[2]鐘世鎮(zhèn),徐達(dá)傳,丁自海.顯微外科臨床解剖學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2000:502-544.

[3]朱家安,胡兵.正常人第一跖背動(dòng)脈超聲探測方法初步研究[J].中國超聲雜志醫(yī)學(xué)雜志2000,16(2):129-131.

[4]范啟申.皮瓣移植在手外科應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中華手外科雜志,1998,4(3):253-255.

Used the Free Skin Flap of the First Dorsal Metatarsal Artery and its Fibular Side Cutaneous Branches to Repair the Hand Soft Tissue Defect

LUO Jin-hui, LUO-Yi, LIU Wei-le
(Central People's Hospital of Huizhou City, Huizhou 516001, China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of the free skin fl ap of the fi rst dorsal metatarsal artery and its fi bular side cutaneous branches in the repairing of the hand soft tissue defect.MethodsThe hand soft tissue defect was repaired by the free skin fl ap of the fi rst dorsal metatarsal artery and its fi bular side cutaneous branches.ResultsTwenty patients were repaired in one stage. All the fl aps were survived. Color, appearance and elasticity of the fl aps were good and close to the normal skin. Furthermore, it would not destroy the functions of the donor foot.ConclusionThe free skin fl ap of the fi rst dorsal metatarsal artery and its fi bular side cutaneous branches in the repairing of the hand soft tissue defect or necrosis should be the better method, particularly in the palmed skin necrosis of the fi nger with blood circulation disturbance.

First dorsal metatarsal artery; Free skin fl ap; Hand injury; Hand soft tissue defect

R658.1

B

1671-8194（2011）03-0019-02