腰椎椎弓根釘固定術(shù)致脊髓和神經(jīng)根損傷

張永飛

(河南省安陽市第三人民醫(yī)院骨二科 河南安陽 455000)

近期臨床上對其引起的主要并發(fā)癥之一的神經(jīng)根損傷報告較少,作者總結(jié)了一定的病例對其治療方法進(jìn)行了臨床探討并加以總結(jié)分析,供同仁參考。

1 臨床資料

本組收集椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)后引起神經(jīng)根損傷共17例。內(nèi)固定類型:RF內(nèi)固定術(shù)9例,AF內(nèi)固定術(shù)3例,釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)4例,協(xié)和鋼板1例,同時合并應(yīng)用椎間融合器固定11例。治療疾患類型:腰椎滑脫13例(L3、43例,L4、54例,L5-S16例),腰椎骨折3例(L2 2例,L3 1例),腰椎間盤突出癥1例。

神經(jīng)根損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前無神經(jīng)根損傷的癥狀與體征,手術(shù)后出現(xiàn)明顯的癥狀與體征者均列為本組收集的病例,包括術(shù)前無神經(jīng)根癥狀術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根損傷癥狀和術(shù)前有神經(jīng)根損傷的癥狀體征而術(shù)后神經(jīng)根損傷癥狀明顯加重和出現(xiàn)其他神經(jīng)根損傷的癥狀或多位神經(jīng)根損傷的癥狀體征者。所有病例均于術(shù)后經(jīng)做椎弓根釘CT掃描明確椎弓根釘在椎弓根的情況并判斷與神經(jīng)根和脊髓的關(guān)系,部分病例已經(jīng)再次手術(shù)證實。

病例類型,術(shù)前無神經(jīng)根癥狀與體征。術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根損傷的癥狀和體征者共4例:腰椎骨折1例(AF釘固定系統(tǒng)),腰椎滑脫3例(RF釘固定系統(tǒng)2例,釘棒固定系統(tǒng)1例,3例均配合有椎間融合器融合固定)。術(shù)前有神經(jīng)根損傷的癥狀與體征術(shù)后非常明顯加重和出現(xiàn)其他神經(jīng)根損傷的癥狀與體征或多神經(jīng)根損傷的癥狀和體征者共13例,包括:腰椎骨折2例(均為AF釘固定系統(tǒng)),腰椎間盤突出癥1例(協(xié)和鋼板固定系統(tǒng)),腰椎滑脫10例(RFⅡ型固定系統(tǒng)7例,釘棒固定系統(tǒng)3例,配合椎間融合器固定8例)。

2 結(jié)果

本組17例診斷明確的病例,依據(jù)術(shù)后CT平掃椎弓根釘在椎弓根的位置情況判斷與神經(jīng)根的接觸情況分為2組,手術(shù)組為CT證實相應(yīng)椎弓根內(nèi)或下壁爆裂、椎弓根釘與神經(jīng)根直接接觸者共8例,在手術(shù)后出現(xiàn)典型的神經(jīng)根損傷的癥狀體征再次術(shù)中證實8例椎弓根釘與神經(jīng)根直接接觸:3例神經(jīng)根鞘膜已損傷、2例有硬脊膜損傷腦脊液外滲、另外3例椎弓根內(nèi)側(cè)下壁已暴裂,椎弓根釘對脊髓硬膜均有直接接觸刺激。8例經(jīng)二次手術(shù)后7例患者再術(shù)后3～18個月癥狀恢復(fù),生活均能自理,另一例術(shù)后2年仍殘留有該神經(jīng)感覺區(qū)麻木,支配肌力下降,跛行足下垂,2年后內(nèi)固定釘去除,神經(jīng)損傷癥狀仍不能恢復(fù)。保守治療組9例均為術(shù)后出現(xiàn)不典型單/多神經(jīng)根損傷,表現(xiàn)為多神經(jīng)支配區(qū)麻木等癥狀,CT掃描未發(fā)現(xiàn)椎弓根釘突出椎弓根與脊髓或神經(jīng)根直接接觸,保守治療包括:激素類藥物、休息、限制活動、對癥治療等。綜合處理術(shù)后12～18個月?lián)p傷神經(jīng)恢復(fù)正常8例,優(yōu)良率達(dá)87.5%。

3 討論

神經(jīng)根損傷的臨床表現(xiàn)特征:本組收集再次手術(shù)病例時間上均表現(xiàn)在手術(shù)麻醉效果結(jié)束,患者即出現(xiàn)不同程度相應(yīng)的損傷神經(jīng)根損傷的癥狀和體征。該損傷神經(jīng)根支配區(qū)麻木和支配肌肉癱瘓,癥狀的輕重與神經(jīng)根損傷的程度直接正相關(guān),與術(shù)后是否應(yīng)用止痛泵、激素類藥物也有密切關(guān)系。對于直接因椎弓根釘損傷神經(jīng)根的患者本組8例全部在術(shù)后3d內(nèi)就有典型癥狀體征表現(xiàn),對于術(shù)后應(yīng)用較大量激素及神經(jīng)根損傷較輕的病例和止痛泵應(yīng)用的病例,術(shù)后3～5d內(nèi)漸進(jìn)性較典型的癥狀與體征方能出現(xiàn)。具體臨床癥狀直接損傷表現(xiàn)該神經(jīng)支配區(qū)麻木,支配肌肉疼痛,漸進(jìn)性肌力下降。牽拉損傷臨床表現(xiàn)特征表現(xiàn)為多神經(jīng)支配區(qū)麻木及部分肌力下降不能準(zhǔn)確定位典型神經(jīng)根損傷的臨床表現(xiàn),其發(fā)生的時間3～5d,其臨床癥狀的出現(xiàn)與止痛泵、激素應(yīng)用密切相關(guān),本組9例超過3d在停止應(yīng)用激素和脫水藥物后出現(xiàn)臨床表現(xiàn)特征,再次繼續(xù)應(yīng)用激素效果佳。

輔助檢查的臨床診斷意義:特別是術(shù)后CT對椎弓根釘?shù)钠綊吣茌^準(zhǔn)確地判定椎弓根釘是否外露而對神經(jīng)根或硬膜造成直接損傷,本組術(shù)前CT證實椎弓根釘突出椎弓根直接刺激脊髓或神經(jīng)根8例手術(shù)證實8例符合率100%。故作者建議手術(shù)最好用鈦合金或鈦制品固定材料,以免影響術(shù)后CT檢查,延誤診斷。

椎弓根釘固定技術(shù)在臨床上得到了廣泛開展,就其固定技術(shù)在臨床上已有大量報告,有直視定位法、X線輔助前后位及側(cè)位X線片透視技術(shù)定位法［1］、立體定位法等多種技術(shù)參考。作者通過臨床實踐認(rèn)為:對每例患者的術(shù)前X線片,特別是CT片對椎弓根的平面掃描會對手術(shù)有更明確的指導(dǎo)意義。個性化地明確椎弓根的直徑及傾斜角度能夠非常具有臨床指導(dǎo)意義,它能在手術(shù)前明確椎弓根的水平角和矢狀角,指導(dǎo)椎弓根釘?shù)奈恢茫?］。對于圖像導(dǎo)航技術(shù)因為價格昂貴限制了在基層醫(yī)院的廣泛開展。

神經(jīng)根損傷的臨床意義:因為患者術(shù)后出現(xiàn)其他神經(jīng)根損傷的臨床表現(xiàn),往往得不到患者的理解,造成不配合治療。其次神經(jīng)根的損傷往往表現(xiàn)出嚴(yán)重的臨床癥狀,所以,及時有效地治療更具有迫切性。

[1]Liljengvist UR,Halm HF,Link TM.Pedicle screw instrnmentation of zhe thoracic spine in idiopathic scoliosis[J].Spine,1997,22(19):2239～2245.

[2]齊宗華,劉勇,王德春.脊髓及神經(jīng)根監(jiān)測技術(shù)在脊柱外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國矯形外科雜志,2007,15(20):1556～1558.