產(chǎn)前出血的臨床救治和護理

畢桂清

（河南省唐河縣醫(yī)院產(chǎn)科，河北 唐河 473400）

產(chǎn)前出血是指妊娠28 周至分娩前的陰道出血。是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥之一。嚴重的產(chǎn)前出血不僅可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡，且可致圍生兒病死率升高。產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡早已引起人們的普遍關(guān)注，如何對產(chǎn)前出血患者診治，改善母兒預(yù)后，是目前圍生醫(yī)學討論的熱門話題[1]。本文對我科2009年5月至2011年5月收治的189例產(chǎn)前出血病例進行回顧性分析，探討產(chǎn)前出血的病因及其對妊娠結(jié)局的影響，總結(jié)產(chǎn)前出血的臨床救治和護理經(jīng)驗，以期在今后的臨床護理工作中重視產(chǎn)前出血的救護，對降低母兒病死率更具重要意義。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2009年5月至2011年5月我科共收治住院患者8761人，其中產(chǎn)前出血患者占189人，發(fā)生率為2.15%。年齡19～46歲，孕齡28～41+3周。初產(chǎn)婦19人（其中初產(chǎn)初孕3人），經(jīng)產(chǎn)婦170人。瘢痕子宮103人。

1.2 產(chǎn)前出血的原因

189例患者中，前置胎盤73例，占38.62%；胎盤早剝51例，占26.98%；子宮破裂5例（其中子宮不全破裂4例），占2.64%；宮頸疾病25例，占13.22%；外傷13例，占6.87%；生殖道疾病22例，占11.16%。

1.3 產(chǎn)前出血對母兒的影響

①對孕產(chǎn)婦的影響：輕微或反復(fù)性的出血，可致孕婦貧血，嚴重的大出血可導(dǎo)致孕婦休克、凝血功能障礙、急性腎功能衰竭、DIC、多臟器功能衰竭，甚至死亡。產(chǎn)前出血的患者還易發(fā)生植入性胎盤、羊水栓塞。②對圍生兒的影響：反復(fù)性的出血及早期的出血可致胎兒生長受限，易發(fā)生低體質(zhì)量兒。嚴重的大出血可致胎兒缺氧、胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒腦病，甚至圍生兒死亡。報道稱，產(chǎn)前出血是圍生兒窒息的獨立高危因素[2]。

1.4 結(jié)局

孕產(chǎn)婦結(jié)局：189例患者中，出血控制，期待治療59例，自然分娩3例，剖宮產(chǎn)127例。子宮切除13例。產(chǎn)后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療6例。死亡1例。圍生兒結(jié)局：189例中，新生兒正常32例，青紫窒息67例，重度窒息79例，死胎8例，死產(chǎn)3例。7d內(nèi)死亡19例。

2 臨床救治

2.1 迅速查明產(chǎn)前出血原因是救治成功的關(guān)鍵。超聲檢查是最安全、準確且無創(chuàng)的確診方法，很少需要通過臨床檢查進行診斷，因為陰道檢查可能引起大出血，所以原則上應(yīng)禁止肛查、陰道檢查等局部刺激。若超聲無異常必須陰道檢查時，僅用窺器，暴露觀察外宮頸、陰道壁疾患，確須行宮頸內(nèi)口探查時，應(yīng)做好補液、配血、術(shù)前準備，并由有經(jīng)驗的醫(yī)師進行。

2.2 綜合救治與規(guī)范性產(chǎn)科處理是降低母兒病死率的有效措施。產(chǎn)前出血患者的結(jié)局取決于病因治療和預(yù)防早產(chǎn)，根據(jù)病因病情，有效地控制出血預(yù)防和治療失血性休克，積極地期待療法、適時的剖宮產(chǎn)，明顯降低孕產(chǎn)婦和圍生兒病死率。①期待療法。孕齡在28～32周者，出血控制后期待治療。在保障孕婦安全的前提下延長分娩孕周，提高圍生兒存活率，減少早產(chǎn)兒并發(fā)癥。臥床休息，間斷吸氧，應(yīng)用宮縮抑制劑延長孕周；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟及其他組織發(fā)育，降低新生兒呼吸窘迫綜合癥、腦室出血、壞死性小腸結(jié)腸炎等；糾正貧血，改善營養(yǎng)促進孕期體質(zhì)量合理增長；酌情應(yīng)用抗生素預(yù)防治療感染；監(jiān)測孕婦生命體征及胎兒情況。②適時終止妊娠。a.嚴重出血危及孕婦生命安全時，不論孕周大小，立即行剖宮產(chǎn)終止妊娠。迅速建立靜脈通道，預(yù)防治療休克；保護各臟器功能，預(yù)防并發(fā)癥；維護通氣功能，保證充分供氧；營養(yǎng)支持，改善患者預(yù)后。b.反復(fù)多次少量陰道出血且無其他病理因素，在使用宮縮抑制劑和糖皮質(zhì)激素的同時，在妊娠34～35周左右終止妊娠，以防產(chǎn)前大出血；c.僅少量出血且無其他病理因素者，可在妊娠36周終止妊娠。

3 護 理

①臥床休息。左側(cè)臥位改善子宮胎盤血液循環(huán)。②心理護理。產(chǎn)前出血的患者普遍存在恐懼、緊張、焦慮等不良情緒。護理人員要實施積極的心理干預(yù)，使患者減少負性情緒狀態(tài)。開導(dǎo)勸慰患者家屬協(xié)同醫(yī)護人員做好患者的心理支持，穩(wěn)定情緒，必要時可適量給予鎮(zhèn)靜劑。③積極協(xié)助診斷，迅速了解病情，為下一步治療提供可靠依據(jù)。a.心電監(jiān)護和胎心監(jiān)護。觀察生命體征、神志、面色、血氧飽和度、胎心、胎動、宮縮及出血等情況。b.陪檢B超，抽血檢驗血常規(guī)、凝血功能、術(shù)前四項、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、配備血液等。④吸氧，保持呼吸道通暢。由于胎兒對缺氧耐受性低，所以要保證充分供氧，產(chǎn)前根據(jù)病情，持續(xù)或間斷給氧。產(chǎn)后給氧維護產(chǎn)婦通氣功能。⑤建立有效的靜脈通道。嚴重的大出血患者快速補充血容量，必要時輸血，預(yù)防和糾正休克，改善產(chǎn)前出血患者的母兒結(jié)局。⑥期待治療期間的護理。a.密切觀察母兒健康安全情況，包括陰道出血量、生命體征、早期感染征象、貧血、不規(guī)則宮縮、胎兒宮內(nèi)發(fā)育及宮內(nèi)安危、胎心監(jiān)護等，保證孕婦生命安全和健康的前提下，提高分娩孕周，改善圍生兒預(yù)后。b.按醫(yī)囑正確實施治療措施，應(yīng)用宮縮抑制劑硫酸鎂時注意用藥量、靜滴速度及毒性反應(yīng)。⑦需要剖宮產(chǎn)終止妊娠時，積極做好圍手術(shù)期的護理。

4 小 結(jié)

產(chǎn)前出血的原因很多，分產(chǎn)科因素和非產(chǎn)科因素。綜合文獻報道，產(chǎn)科因素包括前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、子宮發(fā)育異常、胎盤邊緣血竇破裂、前置血管破裂、胎盤血管瘤、胎盤異常、妊娠滋養(yǎng)細胞病變等。非產(chǎn)科因素包括生殖道感染、息肉、腫瘤、癌癥、外傷，外陰陰道靜脈曲張、血液病等。產(chǎn)前出血量少能及時得到處理，母兒結(jié)局良好，如生殖道炎癥、息肉、輕度的外傷等。前置胎盤和胎盤早剝是產(chǎn)前出血最常見的原因，前置胎盤、胎盤早剝和子宮破裂是最嚴重的三大原因。前置胎盤是產(chǎn)前出血的第一原因和圍生期子宮切除的主要原因，是孕產(chǎn)婦死亡的首位原因[3]。所以，迅速查明產(chǎn)前出血原因是救治成功的關(guān)鍵，適時終止妊娠是降低母兒病死率的有效措施，做好產(chǎn)前出血的救治和護理，是保證母兒安全健康的關(guān)鍵。

[1]段濤,楊慧霞.高危妊娠[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1120.

[2]陳敦金,賀芳.產(chǎn)前出血母兒器官功能保護策略[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2011,27(6):467.

[3]吳連方.產(chǎn)科出血病因的變化趨勢及防治[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(11):791.