多次膽道探查手術切口的選擇與處理

鄭國慶，張玉柱，梁金榮，何曉軍

1.浙江省寧波市第九醫(yī)院普外科（寧波315020）

2.浙江省舟山市人民醫(yī)院普外科

根據(jù)手術的類型、部位和特點來選擇最恰當?shù)那锌?，是需要在術前詳加考慮的問題，多次膽道探查仍然是膽道術后肝膽管結石的主要治療手段。作者于2000年1月—2010年2月實施多次膽道探查術224例，對切口選擇與處理報告如下。

1 臨床資料

本組共224例，男125例，女99例；年齡43～82歲，平均56.6歲。既往膽道探查次數(shù)為1～6次，平均2.73次。均有反復發(fā)作膽管炎或梗阻性黃疸病史，入院時伴急性重癥膽管炎（acute and severe cholecystitis，ACST）41例，膽源性胰腺炎17例，既往行膽腸吻合術4例。肝內外膽管均有結石172例，膽汁性肝硬化20例。術前行B超檢查201例，CT檢查182例，MRCP檢查40例，十二指腸鏡檢查或治療155例。本次手術距上次手術間隔時間190 d～31年，平均9.11年。膽汁細菌培養(yǎng)及藥敏檢測185例。

2 治療方法

對伴有ACST者，先行內鏡下鼻膽管引流（ENBD）、內鏡膽道內支架放置術（ERBD），或經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（PTCD），癥狀緩解后擇期手術。因癥狀未緩解或無法行ENBD、ERBD或PTCD者行急癥手術治療11例。經(jīng)常規(guī)術前準備，選擇右肋緣下切口199例，右上腹腹直肌切口25例，其中切除原手術疤痕134例，新選手術切口進腹90例，術中常規(guī)行切口皮緣保護。行膽總管切開取石一期縫合14例，膽總管切開取石膽總管空腸Roux-en-y吻合18例，膽總管切開取石T管引流192例。同時行膽囊切除19例，左肝部分切除30例，右肝部分切除6例。均行膽道鏡檢查或取石，手術時間60～338 min，平均147.7 min。根據(jù)切口具體情況，行全層縫合48例，分層縫合176例；另加減張縫合23例，皮下放抗壓引流管66例。T管直接從切口內引出的175例；腹腔引流管直接從切口內引出32例。

3 結果

術后近期發(fā)生切口出血1例，切口脂肪液化7例，切口感染5例，切口裂開1例。住院時間為12～119 d，平均29.4 d。3個月內均獲隨訪，發(fā)生切口遲發(fā)性感染1例。1年內因膽道感染再住院4例，其中2例行EST。術后隨訪5年病例中發(fā)生切口疝1例。

4 討論

外科切口感染與患者自身及手術操作、環(huán)境、手術時間等多種危險因素有關[1]，而且不同類型的切口選擇，會影響創(chuàng)口的愈合[2]。手術切口選擇不當致術中顯露不良，切開和縫合方法不妥，均是導致手術失誤和術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥的原因[3]。

多次膽道探查時選擇右肋緣下斜切口，發(fā)生臟器損傷率明顯低于經(jīng)腹直肌切口，并且有利于手術野顯露[4]，作者對既往有2次以上手術史者，術前常規(guī)行B超下膽總管及右肝下緣體表投影定位，確定右肋緣下斜切口距肋弓距離，術中切口下方恰好是肝臟下緣。選擇右上腹經(jīng)腹直肌切口時，應避開粘連致密區(qū)域，經(jīng)切口下端延長部進腹。

進腹時傳統(tǒng)做法是切除原手術疤痕，認為既美觀，又能保證新切口良好血供，其實切除了牢固的疤痕組織，局部組織缺損，增加切口張力，影響切口愈合，并增加術后切口疝發(fā)生率。作者近年來對90例患者不切除原手術疤痕，新切口與原手術切口平行或交叉，未發(fā)生手術切口與舊疤痕交叉處愈合不良情況，也無切口裂開病例，僅1例發(fā)生切口感染，切口感染率為1.11%（1/90），而本組其它病例切口感染率為2.98%（4/134）。

高頻電刀容易引起皮下脂肪組織壞死、變性、血管閉塞，影響切口的局部血供，使得切口愈合延遲[5]。盡可能減少高頻電刀應用，確需電凝止血時，應采用“點狀接觸止血”。切割組織時應采用“線狀切割”。自動拉鉤、框架拉鉤能使術野暴露良好、方便操作、縮短手術時間，對肥胖者尤其重要。但會使切緣局部組織因拉鉤長時間壓迫而血供障礙，因此，操作時不能拉得太緊，時間不宜太長。由于多次膽道探查手術中開放了膽管，膽汁外流，沖洗時污染腹腔及腹部切口，膽汁、膽鹽刺激周圍組織，細小結石及膽泥滯留于皮下切口內，會增加切口感染的機會。作者做法是：打開切口后，用浸有2%碘伏的紗布保護切口兩緣及暴露的皮膚，術中及時吸盡外溢的膽汁，能有效預防切口感染的發(fā)生。

影響病人術后切口愈合的因素很多，但手術者操作粗暴導致切口區(qū)域的組織損傷、血供破壞，止血不徹底，縫合材料選擇不當、線結脫落、縫合組織撕裂，液體積聚等，造成脂肪液化及切口感染也是重要原因[6]。作者建議，行腹膜及腹直肌前后鞘全層縫合時，應選擇1-0可吸收線為宜。部分切口感染與切口皮下積血、積液、脂肪液化有密切關系。膽道手術后腹部切口，術后前3 d分別于切口縫線間撐開擠壓，排除殘留滲血、炎性滲液，并以酒精紗布覆蓋，保持切口清潔干燥，明顯有利于切口愈合及其感染的預防[7]。作者近年已實施了53例，無1例發(fā)生切口感染，值得借鑒。為預防術后切口皮下積血、積液、脂肪液化等，作者近年來對有發(fā)生切口感染的高危因素患者，術中在切口皮下組織與腹直肌前鞘間放置抗壓引流管，于術后5～7 d撥除，已實施25例，未發(fā)生切口感染。

作者認為，對多次膽道探查手術切口，應注意以下幾點：⑴進腹時應游離距切緣3 cm壁層腹膜下的粘連，既方便關腹又可減少腸管損傷。⑵多次手術切口層次不清者，在關腹時除皮膚及皮下組織外，其他組織可采取一層縫合。⑶T管從切口內垂直引出，既方便術后經(jīng)竇道膽道鏡檢查、取石，又可避免術中另行戳孔損傷腸管。⑷選擇“雪茄”從切口內直接引出，引流肝門部手術創(chuàng)面，既操作方便，又能達到充分引流。⑸腹膜及腹直肌前鞘選擇可吸收線間斷縫合，在“雪茄”引流處縫合一針不打結，以備“雪茄”撥除時打結。⑹伴有切口疝的膽道術后肝膽管結石盡可能選擇內鏡治療，確需開腹者二期處理切口疝。⑺切口皮下組織盡量不縫合，確需縫合者，建議選用可吸收的4-0或5-0縫合線。⑻術前行B超下膽總管及右肝下緣體表投影定位，有利于手術野顯露。

[1]王秀茹.預防醫(yī)學微生物學及檢驗技術[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1137-1138.

[2]王昆，邢寶才.腹部手術切口的選擇與顯露[J].中國實用外科雜志，2008，28(3):239.

[3]伍曉汀，張明鳴.普通外科腹部切口選擇和正確操作[J].中國實用外科雜志，2008，28(1)：30.

[4]鄭國慶，梁金榮，張偉忠，等.膽道再次探查術759例回顧及分析[J].肝膽外科雜志，2005，13(5):384.

[5]紀光偉，吳遠志，黃安，等.高頻電刀對腹部切口愈合影響的臨床研究[J].腹部外科，2003，16(5)：288.

[6]伍曉汀，張明鳴.普通外科腹部切口選擇和正確操作[J].中國實用外科雜志，2008，28(1):30.

[7]許大彬，劉榮.膽道手術術后腹部切口預防感染的臨床研究[J].安徽醫(yī)藥，2008，12(2):152.