40例胸腔積液患者的病因診斷分析

牟樹豐

（吉林省白城市醫(yī)院，吉林 白城 137000）

胸腔積液臨床較為常見，病因診斷決定著患者的治療和預(yù)后。為提高胸腔積液的診斷和鑒別診斷水平，作者回顧分析40例胸腔積液患者的臨床資料，以對該類患者作出準(zhǔn)確的診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將吉林省白城市醫(yī)院最近收治的40例胸腔積液患者作為研究對象。其中，男性29例，女性11例，年齡在14～81歲之間，平均42.4歲。從胸腔積液發(fā)生部位看，右側(cè)20例，左側(cè)14例，雙側(cè)6例；從積液量來看，大量者10例，中等量者24例，少量者6例。

1.2 方法

通過臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、胸腔積液和血清學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查、胸膜活檢或臨床試驗(yàn)性治療并隨診1～3月確診良性胸腔積液。惡性胸腔積液均經(jīng)痰或胸水細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡取材、淋巴結(jié)及腫瘤手術(shù)切除標(biāo)本病理學(xué)或胸水及血清腫瘤相關(guān)抗原如CEA等同時顯著增高并隨訪，臨床經(jīng)過符合腫瘤診斷。

2 結(jié) 果

2.1 病因分類及其分布

良性胸腔積液27例，其中結(jié)核性15例，肺部感染（含肺炎）8例，外傷性3例，心功能不全1例。惡性胸腔積液13例，其中原發(fā)性支氣管肺癌7例（腺癌4例，鱗癌2例，小細(xì)胞癌1例），乳腺癌2例，食管癌2例，肝癌1例，胸膜間皮瘤1例。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

良性胸腔積液抽液，黃色胸腔積液22例，血性胸腔積液4例。惡性胸腔積液抽液首次穿刺即為血性8例，先為黃色后轉(zhuǎn)為血性5例。經(jīng)胸水常規(guī)、生化等檢查符合滲出液35例，符合漏出液5例。

部分良惡性胸腔積液患者同時進(jìn)行胸腔積液及血清CEA測定，惡性組血清及胸腔積液CEA水平較良性組顯著增高（P＜0.01），惡性組血清及胸腔積液CEA比值亦比良性組為高（P＜0.05）。

3 討 論

本組胸腔積液的主要原因是結(jié)核、腫瘤和肺部感染。惡性胸腔積液是腫瘤患者最早就診的癥狀，多數(shù)病例通過病史和體征可提示初步診斷，如老年患者無原因出現(xiàn)迅速增長的胸腔積液，伴消瘦、胸痛而無感染表現(xiàn)，首先應(yīng)考慮惡性胸腔積液。X線檢查大量胸腔積液而縱隔移位不明顯時應(yīng)警惕，抽液呈血性或由黃色轉(zhuǎn)為血性、抽液后可見肺內(nèi)腫塊、肺不張時應(yīng)及早進(jìn)行胸部CT檢查，這有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤位置，對進(jìn)一步確診有重要意義。因此，應(yīng)將CT檢查列為這類患者健康檢查的常規(guī)項(xiàng)目。

本組資料顯示，胸腔積液CEA含量、血清CEA含量的明顯增高對診斷惡性胸腔積液有重要的臨床意義。CEA檢測簡便易行，多年來臨床上廣泛應(yīng)用，已作為鑒別良惡性胸液的首選項(xiàng)目之一。CEA是多種瘤體標(biāo)記物，其分子量較大，在胸液中形成后不易進(jìn)入血循環(huán)。同時，CEA的破壞在肝臟進(jìn)行，故胸腔積液中CEA＞20μg/L或胸腔積液CEA/血清CEA＞l時，提示為惡性胸腔積液，敏感度為91%。，特異度為92%；胸腔積液CEA＞55μg/L時，特異度達(dá)98%[1]。此外，胸腔積液CEA測定也有助于胸膜間皮瘤與胸膜轉(zhuǎn)移癌，尤其是肺癌胸膜轉(zhuǎn)移所致惡性胸腔積液的鑒別。

近年來，不斷有胸腔積液多種腫瘤標(biāo)記物聯(lián)合檢測用于良惡性胸腔積液鑒別診斷的報告，如細(xì)胞角質(zhì)片斷抗原21-l、神經(jīng)元特異性烯醇化酶[2]、糖鏈抗原50[3]、糖鏈抗原153[4]含量和端粒酶活性[5]等，對惡性胸腔積液均具有較高的特異性和敏感性，但臨床上仍以CEA占主導(dǎo)地位，且這些研究均與CEA檢測聯(lián)合應(yīng)用。

對細(xì)胞學(xué)陰性的可疑惡性胸腔積液者，胸腔積液CEA含量明顯增高，對臨床診斷很有價值。但自胸腔積液中查到癌細(xì)胞或取得組織學(xué)診斷仍是惡性胸腔積液的金標(biāo)準(zhǔn)。

本組惡性胸腔積液患者中，以來源于肺癌者最多，其次為乳腺癌和食管癌。胸膜間皮瘤病理診斷有一定的難度，由于間皮的多潛能分化功能致使惡性間皮瘤細(xì)胞形態(tài)表現(xiàn)個一，在光鏡下與胸膜轉(zhuǎn)移性腺癌、反應(yīng)性間皮細(xì)胞及其他梭形細(xì)胞腫瘤不易鑒別，給臨床和病理診斷工作帶來困難。近年對胸膜間皮瘤認(rèn)識水平己有提高，且免疫組化技術(shù)的應(yīng)用，使診斷水平有了很大進(jìn)步。

結(jié)核性胸膜炎在良性胸膜積液中占絕大多數(shù)，其診斷多依靠臨床表現(xiàn)、胸腔積液分析和治療反應(yīng)，有微生物學(xué)和病理學(xué)證據(jù)者不多。不少單位開展胸腔積液腺苷脫氨酶（ADA）測定，對結(jié)核性胸腔積液的診斷有重要的輔助價值。文獻(xiàn)指出，胸腔積液ADA測定對結(jié)核性胸膜炎有較高的敏感性和特異性，均列為常規(guī)檢查項(xiàng)目[6]。此外，還應(yīng)注意其他病原體引起的胸腔積液，如病毒性胸膜炎和肺炎支原體感染，臨床上若不注意觀察鑒別，往往給診斷結(jié)核性胸膜炎以誤治。病毒性胸膜炎常急性起病，之前可有咽痛等上感癥狀，發(fā)熱伴有明顯的胸痛，胸水增多時胸痛不減輕，胸水形成較快，且短時間內(nèi)易形成胸膜粘連、積液分房和包裹，但治療后胸水吸收也較迅速，病程有自限性，2周左右癥狀緩解。由于病毒分離及血清學(xué)診斷未常規(guī)開展，不典型病例診斷較為困難，極易誤診為結(jié)核性胸腔積液，因其自限性癥狀好轉(zhuǎn)，往往誤認(rèn)為抗結(jié)核有效而一治到底。肺炎支原體感染致胸膜炎主要見于兒科患者。

[1] 薛立福.惡性胸腔積液檢測方法及評價[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(1):18-19.

[2] 秦建文,張力,張金銘,等.腫瘤標(biāo)記物在惡性胸液中的診斷價值[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(10):616-617.

[3] 劉霞秋,陳余清.胸液類抗原50癌胚抗原鐵蛋白聯(lián)合檢測的臨床價值[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1997,20(1):60-61.

[4] 劉運(yùn)秋,林江濤.糖鏈抗原153與癌胚抗原測定對良惡性胸腔積液的診斷價值[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2003,26(8):508-509.

[5] 楊志仁,謝燦茂.胸腔積液端粒酶和癌胚抗原測定對良惡性胸腔積液診斷價值對比研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(4):201-203.

[6] 孫永昌,王廣發(fā),胡紅,等.北京市部分醫(yī)院胸腔積液診斷狀況調(diào)查[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(2):124-125.