甘露醇治療急性腦血管意外并發(fā)急性腎功能衰竭病因分析

熊 斌

（云南省墨江縣人民醫(yī)院內(nèi)二科，云南 墨江 654800）

甘露醇治療急性腦血管意外并發(fā)急性腎功能衰竭病因分析

熊 斌

（云南省墨江縣人民醫(yī)院內(nèi)二科，云南 墨江 654800）

目的 探討甘露醇治療急性腦血管意外患者并發(fā)急性腎功能衰竭的病因及發(fā)病機制，減少急性腦血管意外時急性腎功能衰竭的發(fā)生率。方法 回顧性分析63例急性腦血管意外患者并發(fā)急性腎功能衰竭的臨床資料。結(jié)論 合理應(yīng)用甘露醇，避免使用腎毒性藥物，是減少急性腎功能衰竭發(fā)生率的關(guān)鍵因素。

甘露醇；急性腦血管意外；急性腎功能衰竭

急性腦血管意外是臨床常見的急重癥。急性腎功能衰竭是腦出血的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。有報道，急性腦血管病發(fā)生急性腎功能衰竭（ARF）可達(dá)9.3%～11.2%，出現(xiàn)急性腎功能衰竭后引起一系列病理生理紊亂，使臨床治療較為棘手。本文回顧分析2004至2008年墨江縣人民醫(yī)院收治的急性腦血管意外并發(fā)急性腎功能衰竭患者63例，現(xiàn)就其臨床特點及發(fā)生機制與防治措施作進(jìn)一步分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者63例，男性40例，女性23例。年齡35～83歲，平均58歲。其中腦出血29例，腦梗死34例，既往有高血壓史35例，糖尿病史12例。診斷均符合第四次腦血管病會議制定的急性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT檢查確診?；颊哂盟幥把◆澳蛩氐！?/p>

1.2 臨床資料

腦出血29例中，腦實質(zhì)出血24例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例；23例腦梗死均為大面積或多發(fā)性腦梗死?；颊叱话阆鄳?yīng)治療外，甘露醇應(yīng)用劑量為150～200g/d（20%甘露醇250mL每6～8h 1次），平均180g/d，總量500～1300g，平均800g，腎功能衰竭表現(xiàn)：無尿26例，少尿37例，伴有血尿者12例?；颊哐錌UN 9.9～66.1mmol/L，Cr 265.4～1223.3mg/L。處理：63例患者均停用甘露醇，改用大劑量呋塞米，80～400mg/d，均于應(yīng)用呋塞米24～48h后尿量增加，腎功能恢復(fù)43例，其中11例行透析治療后才恢復(fù)，9例因腎功能惡化或合并腦疝、消化道出血、肺部感染等并發(fā)癥而死亡。

2 討 論

甘露醇是治療急性腦血管意外腦水腫的首選藥物，其作用機制主要是由它在血液內(nèi)形成較高的滲透壓，反射性抑制腦脊液的產(chǎn)生，并能擴張腎小動脈，增加腎血流量，而使利尿作用增強。甘露醇起效快、作用強。但甘露醇可引起腎功能損害，甚至急性腎功能衰竭[1]，臨床通常稱之為甘露醇腎[2]，原因可能有以下幾點：①甘露醇在腎小管里濃度過高甚至結(jié)晶造成堵塞，導(dǎo)致腎功能損害。②使用甘露醇劑量過大，時間過久，組織滲透壓改變及電解質(zhì)失衡造成腎組織水腫，腎小球濾過率下降，腎小管受壓、閉塞或腎小管堵塞，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。③甘露醇對腎小管的直接作用，小劑量使腎血管擴張，大劑量使腎血管收縮，其脫水作用還使尿液溶質(zhì)增加，刺激致密斑，激發(fā)腎小球-腎小管負(fù)反饋，通過腎素-血管緊張素作用使腎臟入球小動脈強烈收縮，進(jìn)一步使腎小球濾過率下降。腦卒中后應(yīng)激性腎素-血管緊張素、兒茶酚胺增加，使血管痙攣、血流量減少，出現(xiàn)缺血性腎損害。Dorman等[3]認(rèn)為可能與高濃度甘露醇引起腎血管痙攣有關(guān)。

3 預(yù)防和治療

為避免甘露醇所致的急性腎功能衰竭，或一旦發(fā)生不致進(jìn)一步惡化，臨床中應(yīng)用甘露醇時應(yīng)注意以下幾點。①20%甘露醇靜脈輸注速度，以10mL/min為宜。②降低用藥劑量：有資料表明，半量與全量使用甘露醇具有相同的脫水與降低顱內(nèi)壓的作用。輸注劑量不宜過大，一般每次劑量不超過100g，每天不超過300g[4]。如每日尿量少于1500mL，要慎用。③使用時需密切觀察尿量、尿色及尿常規(guī)變化，并應(yīng)監(jiān)測水、電解質(zhì)與腎功能，一旦發(fā)現(xiàn)異常時及時糾正，必要時停用甘露醇。④有條件時應(yīng)作血滲透壓監(jiān)測。當(dāng)血滲透壓＞350mmol/L可引起細(xì)胞內(nèi)脫水和急性腎功能衰竭，＞375mmol/L細(xì)胞代謝中斷、酸中毒，甚至死亡；一般血清滲透壓應(yīng)保持在310～320mmol/L以下為宜。血滲透壓監(jiān)測對甘露醇不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù)是準(zhǔn)確可靠的方法。⑤一般認(rèn)為甘露醇引起的ARF是可逆的，但一旦已經(jīng)發(fā)生ARF應(yīng)立即停用，改用其他脫水劑。病情嚴(yán)重者應(yīng)作腹膜透析或血透治療。輕者或無透析條件者，可早期應(yīng)用血管擴張劑或利尿劑。⑥積極處理原發(fā)病，消除顱內(nèi)血腫是減輕應(yīng)激性腎損害、使腎臟功能盡快恢復(fù)的關(guān)鍵。

綜上所述，甘露醇降顱壓速度快，幅度大，長期以來一直是強而有效的降顱壓藥物，其最嚴(yán)重的并發(fā)癥是對腎臟的損害，致腎功衰[5]，特別是對于老年患者或（和）有易致腎功能衰竭因素存在的時候更易發(fā)生。急性腦血管患者，大多是原有高血壓、糖尿病、動脈硬化等基礎(chǔ)疾病的中、老年患者，在發(fā)生大面積腦出血、腦梗死，影響神經(jīng)-內(nèi)分泌-體液調(diào)節(jié)中樞時，較易發(fā)生急性腎功能衰竭。對于此類患者，合理地使用甘露醇等藥物，避免腎毒性藥物應(yīng)用，加強支持療法，及時監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，預(yù)防控制并發(fā)癥可有效地避免腎功能衰竭的發(fā)生。

[1] Dorman HR,Scondheimer JH,Cadnapaphornchai P,et al.Mannitol induced acute renal failure[J].Medicine,1990,69(3):153-156.

[2] 馮衛(wèi)華,梁柏.甘露醇致急性腎衰7例[J].中華腎臟病雜志,1997,4(5):43.

[3] Dorman HR.Mannttol-induced acute renal failure[J].Med Baltinore,1990,69(3):153.

[4] 李佳宇,史望華.靜滴大劑量甘露醇引起急性腎功能衰竭的探討[J].中國藥學(xué)雜志,1989,24(16):358.

[5] 陳鐵軍,韓家如,羅健等.甘露醇所致的急性腎功能衰竭2例報告[J].中華神經(jīng)外科雜志,1989,5(2):131.

R743.3；R692.5

B

1671-8194（2011）04-0104-02

10.15912/j.cnki.gocm.2011.04.120