17例腹部大血管破裂的急診手術(shù)處理分析

李 健 徐福興 丁美祥 羅 捷

（廣東省河源市人民醫(yī)院急診科，廣東 河源 517000）

17例腹部大血管破裂的急診手術(shù)處理分析

李 健 徐福興 丁美祥 羅 捷

（廣東省河源市人民醫(yī)院急診科，廣東 河源 517000）

目的 探討腹部大血管損傷搶救成功的經(jīng)驗(yàn)。方法 報(bào)道17例腹部大血管損傷伴各種合并傷患者的臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果 全組17例伴其他合并傷16例，成功搶救14例，死亡3例。結(jié)論 急診在最短的時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)并治療休克，縮短休克時(shí)間，預(yù)防休克進(jìn)入不可逆階段，放置深靜脈導(dǎo)管，有效容量復(fù)蘇，為下一步治療提供前提和可能。各科室應(yīng)密切配合，通力合作，建立危重患者綠色通道，緊急手術(shù)止血。

急診；腹部大血管破裂；合并傷；手術(shù)

腹部大血管破裂多由暴力事件或交通傷引起，損傷后病情極度兇險(xiǎn)，需迅速全力組織搶救，才能挽救生命。本文通過(guò)報(bào)道河源市人民醫(yī)院2006至2009年救治的腹部大血管損傷17例患者，旨在探討提高搶救成功率的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

17例腹部大血管損傷患者，男14例，女3例。年齡16～48歲，傷后到就診時(shí)間為20～60min。致傷原因：車(chē)禍傷7例，銳器扎傷6例，墜落傷4例。本組9例為開(kāi)放性損傷，8例為閉合性損傷。

1.2 損傷情況

損傷部位：腹主動(dòng)脈1例，下腔靜脈1例，脾動(dòng)靜脈8例，腸系膜動(dòng)靜脈分支3例，髂內(nèi)靜脈2例，髂外靜脈1例，腎蒂離斷傷1例。合并腹內(nèi)其他臟器損傷16例，占94.1%，其中脾破裂9例，肝破裂2例、胃破裂、結(jié)腸破裂、膀胱破裂，小腸破裂、腎破裂各1例。

1.3 治療方法

17例患者均伴有嚴(yán)重的失血性休克，有不同程度的煩躁、淡漠等意識(shí)障礙，根據(jù)患者的受傷機(jī)制、受傷部位及臨床失血性休克表現(xiàn)，均行腹腔穿刺抽出不凝血液，腹部穿刺陽(yáng)性率為100%。高度懷疑有腹部大血管損傷時(shí)，迅速、及時(shí)地行液體復(fù)蘇，至少開(kāi)放2條靜脈系統(tǒng)通路。全組17例均行上肢靜脈留置針輸液，10例行頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管，迅速用晶體液擴(kuò)容，同時(shí)補(bǔ)充膠體液，盡快抽血樣、配血，保持呼吸道通暢，吸氧，血常規(guī)檢查，放置尿管，應(yīng)用短期大劑量地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍，抗生素盡早應(yīng)用?？剐菘说耐瑫r(shí)盡快完成術(shù)前準(zhǔn)備，請(qǐng)相關(guān)科室到急診搶救室會(huì)診，制定手術(shù)方案，完善相關(guān)醫(yī)療文書(shū)，果斷緊急手術(shù)剖腹探查，控制來(lái)勢(shì)兇猛的大出血。本組17例均行急診手術(shù)，腹腔內(nèi)出血量達(dá)2500～5000mL，11例行破裂血管結(jié)扎術(shù)，6例行血管縫合修補(bǔ)術(shù)。同時(shí)行肝修補(bǔ)1例，肝葉切除1例，胃修補(bǔ)1例，結(jié)腸造瘺1例，膀胱修補(bǔ)1例，小腸修補(bǔ)1例，腎修補(bǔ)1例。

2 結(jié) 果

本組患者經(jīng)治療痊愈14例，死亡3例。其中1例為腹主動(dòng)脈損傷，手術(shù)中腹腔積血多，未及時(shí)找到出血部位，因失血過(guò)多而術(shù)中死亡，其余2例死于術(shù)后各種并發(fā)癥，如多臟器功能衰竭、腹腔感染、腎衰竭等。

3 討 論

腹部大血管損傷主要指腹主動(dòng)脈和下腔靜脈損傷，其次為髂動(dòng)靜脈，腸系膜動(dòng)靜脈，腎、肝、脾動(dòng)靜脈和門(mén)靜脈損傷等。這類(lèi)血管損傷的患者傷情嚴(yán)重，且常合并腹內(nèi)臟器損傷或全身多發(fā)傷，伴有重度失血性休克，使腹部大血管損傷的診斷復(fù)雜化，病死率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，創(chuàng)傷性腹部大血管損傷的病死率高達(dá)30%～70%[1,2]，總結(jié)河源市人民醫(yī)院救治17例腹部大血管損傷的經(jīng)驗(yàn)，筆者體會(huì)要提高救治成功率，需做到以下幾點(diǎn)。

3.1 各相關(guān)科室密切配合，治療分秒必爭(zhēng)、環(huán)環(huán)相扣

腹部大血管損傷病死率高，搶救中應(yīng)環(huán)環(huán)相扣，整個(gè)搶救過(guò)程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)稍有延誤都可導(dǎo)致?lián)尵仁』颊咚劳?。所以遇到此?lèi)患者，各相關(guān)科室要密切配合，職責(zé)明確，有條不紊忙而不亂，各科通力合作，建立危重患者綠色通道，爭(zhēng)分奪秒，在最短的時(shí)間內(nèi)將患者送達(dá)手術(shù)室緊急手術(shù)。本組患者自就診至送達(dá)手術(shù)室用時(shí)25～50min，17例患者成功搶救14例，大大提高了搶救成功率。

3.2 盡早診斷及有效容量復(fù)蘇

腹部大血管多位于體腔或組織深部，損傷后又常合并多發(fā)傷，如顱腦損傷、胸腹損傷或多發(fā)骨折等，伴有休克和意識(shí)障礙等征象，掩蓋了隱匿的腹部大血管損傷[1]，不易盡早明確診斷。要想對(duì)腹部大血管損傷的患者做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理，急診必須配備有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師坐診，根據(jù)患者的病史、體檢、腹部穿刺和可能的輔助檢查盡快做出診斷并迅速處理。腹部開(kāi)放性損傷可依據(jù)創(chuàng)口的部位、流出血液的速度和顏色來(lái)判斷有無(wú)腹部大血管損傷，有的開(kāi)放性損傷傷口較小或距離損傷血管較遠(yuǎn)，血液不易從傷口流出，也難以肯定診斷。閉合性損傷可根據(jù)病史、患者急劇的腹部膨脹、腹脹、傷后快速出現(xiàn)休克且嚴(yán)重、遠(yuǎn)端肢體缺血、脈搏消失等表現(xiàn)加以綜合判斷，對(duì)于診斷困難病情相對(duì)穩(wěn)定者，可做腹部B超、CT或MRI等檢查[1,3]。筆者認(rèn)為腹部穿刺和床邊B超在腹部損傷中是簡(jiǎn)便快捷的最佳檢查手段。本組17例患者均行腹穿，陽(yáng)性率為100%，為手術(shù)提供了依據(jù)，但腹腔內(nèi)積血不能排除實(shí)質(zhì)臟器損傷。腹部大血管損傷患者出血量大，休克發(fā)生早且嚴(yán)重，要盡快有效容量復(fù)蘇。傷后6h特別是傷后第1h為搶救此類(lèi)患者的“黃金時(shí)間”[2]。在最短的時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)并治療休克，縮短休克時(shí)間，預(yù)防休克進(jìn)入不可逆階段，是此類(lèi)患者治療成功的第一步。急診要迅速建立靜脈通路，原則：上腔靜脈系統(tǒng)；至少兩條；有一條為深靜脈置管；盡量不用下肢血管。避免大量輸注的液體自損傷的腹內(nèi)血管漏出到血管外，造成無(wú)效的輸血、輸液。同時(shí)深靜脈置管還能隨時(shí)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，有利于休克的治療。關(guān)于輸注液體種類(lèi)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早期要使用平衡液，有利于改善微循環(huán)，且量要大，為失血量的3～5倍。在晶體擴(kuò)容的同時(shí)，要配備并輸入新鮮血液，使紅細(xì)胞壓積保持在25%～30%，以免出現(xiàn)肺水腫和水潴留，并增加血液的攜氧能力，改善缺氧[3,4]。

3.3 盡早手術(shù)，挽救生命

腹部大血管損傷出現(xiàn)失血性休克患者，應(yīng)積極準(zhǔn)備后盡早行剖腹探查手術(shù)止血。不能強(qiáng)求完全糾正休克，以免喪失寶貴的搶救時(shí)機(jī)。已有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前過(guò)分強(qiáng)調(diào)糾正休克而延誤手術(shù)，導(dǎo)致患者死亡。手術(shù)的原則是搶救生命，手術(shù)方式力求簡(jiǎn)單。手術(shù)中要全面仔細(xì)探查，嚴(yán)防遺漏、誤診[5]。千萬(wàn)不能滿(mǎn)足于探查出的1～2處臟器損傷，要高度警惕隱匿性損傷。特別注意檢查十二指腸、胃后壁、肝膈面、胰腺、乙狀結(jié)腸、直腸、腎臟等腹腔后位器官。尤其是銳器傷患者，往往會(huì)傷及多個(gè)臟器，并注意是否有胸腔臟器損傷，以免遺漏造成不良后果。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)有胃腸道合并傷，需先將破口處暫時(shí)縫扎，減少污染，減少術(shù)后腹腔感染的概率。由于患者失血多抵抗力差，一旦發(fā)生腹腔感染會(huì)觸發(fā)一系列的并發(fā)癥發(fā)生，給治療帶來(lái)困難。

腹部大血管損傷往往同時(shí)合并其他損傷，病情危重，搶救稍有延誤即可導(dǎo)致死亡，救治必須快速、果斷、正確、有效，環(huán)環(huán)相扣，在積極抗休克的同時(shí)盡快手術(shù)，各科室通力合作，綜合救治，提高此類(lèi)患者的搶救成功率，降低病死率。

[1] 時(shí)德.腹部大血管損傷的診斷與治療[J].臨床外科雜志,2003,11(4):209-210.

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[5] 鐘元康,李文明.腹部閉合性損傷78例的診治體會(huì)[J].腹部外科,2002,15(2):99.

R826.61

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1671-8194（2011）04-0093-02

10.15912/j.cnki.gocm.2011.04.118