保留胃幽門胰十二指腸切除術后胃排空障礙的防治體會

王春聲

（遼寧寬甸縣中心醫(yī)院普外科，遼寧 寬甸 118200）

保留胃幽門胰十二指腸切除術后胃排空障礙的防治體會

王春聲

（遼寧寬甸縣中心醫(yī)院普外科，遼寧 寬甸 118200）

保留胃幽門、胰十二指腸切除術；胃排空障礙

保留胃幽門、胰十二指腸切除術（PPPD）較Whipple手術具有預防術后貧血，營養(yǎng)不良等并發(fā)癥和提高患者生活質(zhì)量的優(yōu)點，但其術后易發(fā)生胃排空障礙（DGE）影響了該手術的廣泛開展。本文總結PPPD 62例，就術后胃排空障礙的防治報道如下。

1 臨床資料

從1987年3月至2006年3月，寬甸縣中心醫(yī)院施行保留胃幽門、胰十二指腸切除62例。其中男子42例，女20例。年齡40～72歲，平均年齡52.5歲。原發(fā)病分別為壺腹癌28例，十二指腸乳頭癌13例，膽總管下段癌12例，胰頭癌9例。多數(shù)患者于術后5d左右胃腸蠕動功能恢復，術后第7天停止胃管減壓，進流食或半流食。發(fā)生胃排空障礙26例（41.93%），再次留置鼻胃管減壓。留置胃管減壓的時間≥2周者11例，≥3周者10例，≥4周者3例，≥5周者2例。本組均經(jīng)保守治療后緩解。發(fā)病時行胃腸泛影葡胺造影顯示胃滯留，胃蠕動減弱或消失，造影劑呈線狀或漏斗狀通過吻合口。胃鏡檢查見胃滯留，吻合口、幽門，胃黏膜充血水腫，但胃鏡通幽門、吻合口及輸出袢通暢。本組PPPD病例與同時期Whipple病例相比較，PPPD病例手術時間平均縮短1h，術后輸血減少400mL，術后5年生存率51.2%高于Whipple術后47.5%，PPPD患者血紅蛋白、基礎胃酸、最大胃酸量于術后兩個月恢復正常，進餐量及體質(zhì)量于術后3個月恢復到術前水平。但PPPD術后胃排空障礙發(fā)生率41.93%高于Whipple15%。

為了防治PPPD術后發(fā)生胃排空障礙，自1996年開始我們在行PPPD時，均采用經(jīng)T型管（膽腸吻合支撐管）內(nèi)置入腸營養(yǎng)管，對防治PPPD術后DGE取得滿意效果。

T管內(nèi)腸營養(yǎng)管由兩根不同的導管組合。其一為22～24號T管，其二為內(nèi)徑2～3mm長1cm的營養(yǎng)管（硅膠管）。營養(yǎng)管通過T 管腔，并在離T管體外口約5cm處引出T管。置管方法：當膽腸吻合口前壁還剩近一半時，有膽腸吻合口上方1cm，經(jīng)該切口先置入營養(yǎng)管，營養(yǎng)管的腸內(nèi)端置入距膽腸吻合口約65cm、胃腸吻合口約20cm處的空腸輸出袢內(nèi)。然后置入T管的兩個橫臂，其中較長的一個橫臂內(nèi)有營養(yǎng)管并跨過膽腸吻合口發(fā)揮支撐作用。預防膽腸吻合口狹窄。營養(yǎng)管和T管的體外端經(jīng)右側(cè)腹壁同一戳口引出體外固定之。使用方法：術后3d腸功能恢復后開始經(jīng)營養(yǎng)管體外端接輸液器滴入營養(yǎng)液，術后7d患者經(jīng)口進食并觀察3d無腹脹、惡心、嘔吐時便可拔除營養(yǎng)管，反之繼續(xù)經(jīng)營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)直至胃排空障礙恢復。拔管方法：其原則是先拔除營養(yǎng)管再拔除T管。拔除營養(yǎng)管后經(jīng)T管注入0.2%甲硝酸40mL，觀察無膽管炎后再拔除T管支撐管的原則拔除T管。

2 討 論

2.1 PPPD的優(yōu)點缺點及DGE的病因

保留胃幽門、胰十二指腸切除術的主要優(yōu)點是保留了全胃、幽門及近端2～3cm十二指腸，減少了胃大部分切除的并發(fā)癥，如營養(yǎng)不良、貧血、吻合口潰瘍、腹瀉、傾倒綜合征及小胃癥侯群[1]，主要缺點是術后胃排空障礙發(fā)生率較高，可高達27.1%～50%[2]。本組患者DGE發(fā)生率高達41.93%。發(fā)生DGE的原因可能與手術方式有關，如手術損傷了Latarjet神經(jīng)及其分支，胃竇和幽門的血管分支等[3]。于術前有影響胃動力的疾病有關，如糖尿病、結締組織病、神經(jīng)血管病、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。與術后胃壁吻合的炎性水腫、粘連、腹腔內(nèi)感染、胰漏、膽瘺等腹腔并發(fā)癥有關。還與患者手術前后精神緊張、交感神經(jīng)興奮，胃壁釋放去甲腎上腺素或其他抑制物質(zhì)有關，抑制物質(zhì)直接與胃腸平滑肌細胞膜上的α、β受體結合，阻止胃腸平滑肌中的副交感神經(jīng)釋放乙酰膽堿，從而抑制胃的肌電活動，延緩胃的排空。

2.2 DGE的特點

患者術后5～7d，胃腸功能恢復，肛門排氣或排便，拔除胃管，已進流食或半流食，在患者和醫(yī)師高興之余患者又出現(xiàn)上腹脹飽、噯氣、惡心、返酸、嘔吐等癥狀。嘔吐物為含有膽汁的胃內(nèi)容物?；颊呱细共枯p壓痛或無壓痛，有胃潴留的振水聲，腸鳴音正?；驕p弱。X光立位平片無機械性胃腸梗阻表現(xiàn)，30%泛影葡胺造影顯示胃無蠕動或蠕動減弱。術后2周左右可行胃鏡檢查，胃鏡可見胃無蠕動胃潴留胃黏膜及吻合口水腫，吻合口無梗阻。需要重新置入胃管減壓，腸內(nèi)營養(yǎng)非手術治療。減壓后腹脹癥狀迅速緩解，減壓時間長達2～4周，甚至更長。有趣的是恢復過程好像不是逐漸進行，而是某一日忽然就通順了。

2.3 DGE的防治

術后DGE一旦診斷明確，宜采取非手術治療，并強調(diào)營養(yǎng)支持。非手術治療措施有禁食，胃管減壓；糾正貧血、低蛋白血癥，維持水電解質(zhì)與酸堿平衡；抑制胃酸分泌；減輕胃壁水腫；控制血糖，減輕高血糖對胃排空的抑制；使用促進胃動力藥及針灸中藥治療；精神安慰和心理指導減輕患者精神負擔等。

術后DGE病程較長，禁食胃管減輕期間必須進行營養(yǎng)支持，以提供足夠的營養(yǎng)底物，改善營養(yǎng)狀態(tài)，促進身體康復同時促進胃蠕動與排空功能的恢復。腸外營養(yǎng)對DGE患者最大的優(yōu)點是無食物刺激消化道，消化液分泌減少，減輕胃潴留，減少消化液經(jīng)胃管減壓的丟失。但長時間腸外營養(yǎng)，消化道閑置，腸黏膜屏障功能受損，產(chǎn)生細菌易位，增加感染機會，而且其他并發(fā)癥也比腸內(nèi)營養(yǎng)高，費用較高增加患者經(jīng)濟負擔。腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理狀態(tài)，增加內(nèi)臟血流量，增加胃腸蠕動，維持和改善腸屏障功能，其并發(fā)癥比腸外營養(yǎng)少，更安全，且費用明顯減少。

置管途徑有胃造口、空腸造口鼻空腸營養(yǎng)管喂養(yǎng)等，為了防治PPPD術手DGE，我們在行膽腸吻合時經(jīng)T管內(nèi)置入營養(yǎng)管。該置管途徑的優(yōu)點：一是方便、簡單、快捷、實用，節(jié)省手術、麻醉時間；二是避免了胃造口空腸造口給患者造成的不必要胃腸壁損傷及粘連；三是營養(yǎng)管穿過腸壁，膽管壁和腹壁時均在T管橫臂直臂管腔內(nèi)行走，避免了兩根管子通過兩個戳孔形成兩個竇道所致的粘連，也避免了兩根管子通過同一戳孔并行穿出而現(xiàn)的滲漏；四是術后一周T管與營養(yǎng)管對接，膽汁自動回輸?shù)侥c內(nèi)，減少體液丟失，減輕和糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。還有營養(yǎng)管經(jīng)T管引出體外避免了多管從腹壁引出和長期留置鼻腸營養(yǎng)管給患者帶來的痛苦和麻煩，減輕患者精神負擔，樹立信心，促進康復。

[1] 劉訓良,徐澤寬.保留幽門的胰十二指腸切除術的臨床應用[J].實用腫瘤雜志,1998,13(1):23.

[2] 彭淑牗,劉穎斌.保留幽門胰十二指腸切除術后胃排空障礙和治療[J].中國實用外科雜志,1999,19(6):344.

[3] 劉冬,周呂.胰十二指腸切除術病人胃電圖變化[J].基礎醫(yī)學與臨床,1994,14(5):43.

R573

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1671-8194（2011）04-0075-02

10.15912/j.cnki.gocm.2011.04.098