老年性肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療

陳蘭波 董 波

（第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院（大坪醫(yī)院）老年科，重慶 400042）

老年性肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療

陳蘭波 董 波

（第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院（大坪醫(yī)院）老年科，重慶 400042）

目的為了進(jìn)一步了解老年性肺炎的臨床研究，以期對其診斷和治療提供一些幫助。方法對老年性肺炎的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、細(xì)菌學(xué)檢查、影像學(xué)檢查進(jìn)行分析。結(jié)果本文對該疾病臨床表現(xiàn)、診斷及治療起一定的總結(jié)。結(jié)論老年人免疫功能低下，常有基礎(chǔ)疾病存在，較易患肺炎。與中青年患者不同，老年性肺炎起病隱襲，常不出現(xiàn)呼吸道癥狀，易誤診為其他疾病。通過本文總結(jié)近幾年來國內(nèi)外的研究對該病的診斷和治療提供一定幫助。

老年性肺炎；臨床表現(xiàn)；診斷；治療

對于老年人的健康而言，人們普遍擔(dān)心的是心腦血管病及腫瘤，其實老年性肺炎也是老年人健康的重大威脅，其發(fā)病率和病死率隨年齡的增長而上升。目前不論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，肺炎均是老年人重要的致死原因之一。老年人肺炎與青壯年肺炎有很大的不同。青壯年肺炎絕大多數(shù)有發(fā)熱、咳嗽、胸痛、白細(xì)胞增高的癥狀。而老年性肺炎往往沒有上述這些典型的肺炎癥狀，其主要特點是起病隱匿，癥狀不明顯或不典型。因此容易誤診和漏診而延誤治療。本文就近年來國內(nèi)外對老年性肺炎的研究狀況進(jìn)行綜述，以期對其診斷和治療提供一些幫助。

1 臨床表現(xiàn)

老年肺炎大多數(shù)起病緩慢，于冬春季節(jié)多發(fā)，由于有基礎(chǔ)疾病的存在，其癥狀往往不明顯，要引起老年人的高度警惕。

1.1 全身癥狀

老年性肺炎患者體溫正?；虿簧哒哌_(dá)40%～50%，而且即使發(fā)熱也大多數(shù)都是輕、中度的發(fā)燒。寧美珍報道某北部灣沿海地區(qū)138例老年性肺炎患者中，30.4%的患者發(fā)熱，為低熱或中度發(fā)熱，僅3.6%（5例）患者為高熱[1]。

與非老年組相比，老年性肺炎患者更多的表現(xiàn)為乏力、納差[2]。李學(xué)臣的調(diào)查結(jié)果提示27.1%老年性肺炎患者表現(xiàn)為乏力、納差、消瘦[3]。

1.2 呼吸道癥狀

只有半數(shù)的患者有咳嗽和咳痰。老年人咳嗽無力、痰多為白色黏痰或黃膿痰、少數(shù)患者表現(xiàn)為咳鐵銹色痰及痰中少量帶鮮紅色血。呼吸困難較常見[4]。

1.3 非呼吸道癥狀

熊國平等對30例老年性肺炎的臨床分析結(jié)果顯示，26%的患者以消化道癥狀為主要表現(xiàn)，如惡心、食欲不振、腹脹、腹瀉等[5]。也有的表現(xiàn)為胸悶、心律不齊、尿頻、尿失禁、脫水、情緒異常等癥狀。

2 診 斷

2.1 病史

老年肺炎大多有基礎(chǔ)疾病，如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、腦血管疾病、肺癌等。王新梅的結(jié)果提示慢性阻塞性肺病占36.3%，腦血管病26.5%，心血管疾病24.5%，糖尿病19.6%，腫瘤10.8%，其他6.9%，部分患者同時有兩種或多種疾病[6]。

2.2 實驗室檢查

老年肺炎外周血常規(guī)多不升高，白細(xì)胞升高僅占半數(shù)或更低，90%有核左移，50%有貧血。一半患者表現(xiàn)中性粒細(xì)胞升高（＞80%）[2,7]。

2.3 細(xì)菌學(xué)檢查

國外許多學(xué)者對社區(qū)獲得性肺炎的病原體做了相關(guān)研究，認(rèn)為主要是細(xì)菌感染所致，其中最重要的是肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，且多數(shù)研究顯示肺炎鏈球菌是最常見的病原體[8-10]。

我國采取痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)方法檢測老年性肺炎的病原菌。老年患者由于基礎(chǔ)疾病多、免疫力低下易致反復(fù)感染，其革蘭陰性桿菌感染的概率明顯增加。王新梅等報道調(diào)查125例老年性肺炎的致病菌中，革蘭陰性桿菌占主要地位，肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希氏菌及銅綠假單胞菌是常見的致病菌?；旌闲愿腥境Ｒ奫6，11]。在一項315例社區(qū)獲得性肺炎的患者痰培養(yǎng)資料中，與非老年患者相比，老年患者的痰的痰培養(yǎng)陽性率高，以革蘭陰性桿菌為主，主要為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌、不動桿菌屬、真菌[12]。

2.4 影像學(xué)檢查

X線胸片或（和）胸部CT檢查多呈小片片狀或斑片狀影，少數(shù)呈大片狀、網(wǎng)狀影。左側(cè)病變約占39%，右側(cè)病變約56%，雙側(cè)病變約5%[4]支氣管肺炎樣表現(xiàn)約51.2%，間質(zhì)性肺炎樣表現(xiàn)約24%，大葉性肺炎樣約15.2%，肺膿腫約8%，球形肺炎約15.2%，同時伴有胸腔積液者17.6%，伴肺不張者10.4%[6]。

老年吸入性肺炎好發(fā)于右肺下葉，多為支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎和肺部實變表現(xiàn)，并有肺不張、肺膿瘍、肺氣腫及肺纖維化等并發(fā)癥[13]。

2.5 肺部體征

主要表現(xiàn)為干濕 音及呼吸音減低，典型肺實變少見。

3 治 療

對于既往體健，無基礎(chǔ)疾病的輕中度感染的老年患者，推薦青霉素靜脈滴注，半合成廣譜青霉素氨芐西林或哌拉西林靜脈滴注；新型大環(huán)內(nèi)酯類抗生素阿奇霉素靜脈滴注；半合成青霉素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑靜脈滴注，如氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/棒酸、哌拉西林/他唑巴坦等。

對于伴有基礎(chǔ)疾病的輕、中度感染的老年患者，可考慮選擇：半合成青霉素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑靜脈滴注；第2代頭孢菌素如頭孢辛靜脈滴注；頭孢克洛；喹諾酮類抗生素（氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）等。

高齡老年患者、重癥肺炎及同時伴有多種基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)及時選擇對革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌均有較強(qiáng)作用的廣譜高效抗生素：第3代或第4代頭孢菌素，如頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟，頭孢吡肟；新型碳青霉烯類抗生素，如泰能、美羅培南；β-內(nèi)酰胺類抗生素與喹諾酮類抗生素或氨基糖苷類抗生素聯(lián)合用藥等。

老年性院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）的病死率高達(dá)25.3%[14]，往往伴有基礎(chǔ)疾病較多，病情較重，患者免疫力低下，細(xì)菌耐藥率高的特點，是引起老年性肺炎死亡的主要原因。HAP的早期易采用經(jīng)驗性抗菌治療的“猛擊（hitting hard）”原則，即應(yīng)選擇廣譜高效抗生素或聯(lián)合用藥，并要求覆蓋所有可能的致病菌[15]。用藥時可參考選擇：第3代或第4代頭孢菌素；新型碳青霉烯類抗生素，如泰能、美羅培南；內(nèi)酰胺類抗生素與喹諾酮類抗生素或氨基糖苷類抗生素聯(lián)合用藥。

老年吸入性肺炎是臨床常見的危重癥之一，病死率較高。吸入性肺炎是指吸入來自鼻咽部分泌物或胃內(nèi)反流的強(qiáng)酸、固體食物等引起的臨床病理綜合征，在臨床上較常見，尤其在老年人中發(fā)病率更高。老年性吸入性肺炎多為厭氧菌和需氧菌混合感染，致病菌主要為厭氧菌、革蘭陰性桿菌，以厭氧菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌為主。治療時應(yīng)根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素并注意加強(qiáng)

痰、吸氧和呼吸支持治療。持口腔清潔，防止食道、胃反流和營養(yǎng)支持治療[16]。

由于老年人免疫功能減退和經(jīng)常使用廣譜高效抗生素，或長期接受糖皮質(zhì)激素治療的慢性阻塞性肺病，很容易出現(xiàn)菌群失調(diào)，而繼發(fā)二重感染，肺部真菌感染亦較常見。臨床上對體質(zhì)較弱又需要使用第3代頭孢菌素、碳青霉烯類抗生素；第4代頭孢菌素等抗生素時，可考慮聯(lián)合使用氟康唑預(yù)防二重感染；如痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)肺部真菌感染，應(yīng)立即停用抗生素，給予氟康唑。

老年性肺炎往往合并并發(fā)癥，如呼吸衰竭、胸腔積液、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、休克、消化道出血、多臟器功能衰竭等。在老年性肺炎的治療過程中，應(yīng)給予全身支持療法，包括充足的營養(yǎng)、水電解質(zhì)的平衡及免疫調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用，以達(dá)到標(biāo)本兼治。

肺炎球菌是引起老年性肺炎最多的菌種，接種肺炎球菌疫苗和流感疫苗能有效的預(yù)防肺炎。肺炎球菌多糖疫菌（PPV）能抵抗23種肺炎球菌的攻擊。在美國＞65歲老年人全部應(yīng)用PPV-23，有研究顯示其在老年人群中的有效率為44%～75%。因此流感疫苗是阻止老年性肺炎的重要手段[17-19]。

4 預(yù) 后

肺炎嚴(yán)重程度分級對判斷預(yù)后有重要意義。但目前對于CAP的診斷評分標(biāo)準(zhǔn)如CURB-65或肺炎嚴(yán)重度指數(shù)并不能特異性地適用于老年患者。有研究提示，按肺炎預(yù)后評分系統(tǒng)（PORT）進(jìn)行分級，F(xiàn)ine等報道嚴(yán)重程度為Ⅰ～Ⅲ級的患者病死率＜3%；Ⅳ、Ⅴ級為9%～30%。英國胸科學(xué)會（BTS）報道，呼吸頻率≥30次/min、舒張壓≤60mmHg、血清尿素氮＞7mmol/L、意識障礙等4項危險因素對CAP預(yù)后影響很大。當(dāng)CAP患者出現(xiàn)這4項中2項或以上時，病死率為無上述表現(xiàn)患者的36倍[20]。

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The Clinical Manifestations, Diagnosis and Treatment of Pneumonia in Old Age

CHEN Lan-bo, DONG Bo
(Department of Geriatrics, Third Affi liated Hospital, Third Military Medical University（Daping Hospital), Chongqing 400042, China）

ObjectiveFor the further clinical study of elderly pneumonia, we expect that the study will provide favor for the diagnosis and treatment. Method The thesis analyzes the clinical symptoms by means of laboratory examination, bacterial examination, and iconography examination.ResultsThe thesis concludes the clinical symptoms, diagnosis and treatment of this disease.ConclusionBecause of the weak immune function of the old, they are more prone to being attacking by pneumonia with underlying disease. It’s different from young and middle patients, and the onset of elderly pneumonia is insidious; it’s easily misdiagnosed as other disease often without respiratory symptoms. This paper which summarizes the research on the diagnosis and treatment at home and abroad in recent years, would offer defi nite help.

Senile pneumonia; Pneumonia; Diagnosis; Treatment

R563.1

B

1671-8194（2011）04-0005-02