老年股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位PFN-A微創(chuàng)治療體會

章國榮 黃啟霞 王小勇

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院，福建 寧德 352100）

隨著社會人口結(jié)構(gòu)的老齡化骨科疾病譜也發(fā)生變化，股骨粗隆間骨折發(fā)生率呈不斷上升趨勢。該病并發(fā)癥多，老年患者死亡率高，行手術(shù)內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折能有效減少并發(fā)癥和降低病死率，是骨科界的共識。2008年5月至2011年4月，共收治老年股骨粗隆間骨折37例，我們均采用閉合復(fù)位PFN-A微創(chuàng)內(nèi)固定治療，取得滿意療效。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者37例，女23例，男14例，年齡65歲～92歲，平均73.6歲。致傷原因均為低能量損傷，右側(cè)21例，左側(cè)16例。根據(jù)Evans分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型7例，Ⅲ型15例，Ⅳ型8例，Ⅴ型4例，32例合并內(nèi)科疾病，包括2型糖尿病10例，原發(fā)性高血壓15例，6例冠心病，8例高血壓性心臟病。

1.2 治療方法

腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉， 均采用閉內(nèi)固定。手法復(fù)位方法：即屈髖外展?fàn)恳?、旋轉(zhuǎn)整復(fù)、縮嵌內(nèi)收緩慢伸髖，部分加用佛山中醫(yī)院的陳氏正骨整骨14法，均能獲得滿意復(fù)位。復(fù)位后C-臂機(jī)透視復(fù)位滿意后固定于骨科牽引床上，保持患肢內(nèi)收10°。消毒鋪巾，取大轉(zhuǎn)子頂端上作縱切口約4cm，鈍性分開外展肌纖維，確定大粗隆頂點(diǎn)中央為進(jìn)針點(diǎn)，X 線C-臂機(jī)透視下把導(dǎo)針插入股骨髓腔，空心鉆開口器開口，一般不需要擴(kuò)髓，其中只有1例髓腔太小需要擴(kuò)髓，選擇合適直徑的 PFN-A 主釘置入，取出導(dǎo)針，在X線C-臂透視下，保證股骨頸螺旋刀片導(dǎo)針位于股骨頸正中稍偏下來調(diào)整主釘進(jìn)入髓腔的長度，同時(shí)調(diào)整螺旋刀片導(dǎo)針前傾角約15°，使之側(cè)位像位于股骨頸中央。測量螺旋刀片的長度，選擇相應(yīng)螺旋刀片骨錘敲打使尾端至骨皮質(zhì)外，鎖定螺旋刀片。體外瞄準(zhǔn)器下植入遠(yuǎn)端固定鎖釘，并旋入主釘帽。 X 線C-臂機(jī)透視再次確定骨折端復(fù)位良好和內(nèi)固定植入位置良好，沖洗傷口，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理

均術(shù)前30min給于抗生素，術(shù)后再給一次抗生素預(yù)防感染、低分子肝素或利伐沙班預(yù)防靜脈血栓、內(nèi)科相關(guān)疾病治療、加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防褥瘡及肺部感染。術(shù)后24h后至72h主要行患肢肌肉主動等長收縮鍛煉和被動關(guān)節(jié)活動及按摩，術(shù)后3d后開始主動髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動，并下床扶雙拐或幫扶下患肢不負(fù)重站立，部分患者開始不負(fù)重床邊行走，7d后大部分患者能獨(dú)立扶雙拐行走，Ⅰ型、Ⅱ型患者開始部分負(fù)重行走，循序漸進(jìn)不斷增加負(fù)重，Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型患者根據(jù)情況2周～4周后開始部分負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時(shí)間為 32～65min，平均48min，術(shù)中出血量50～210mL，平均120mL。術(shù)后手術(shù)部位均無感染，無靜脈血栓形成，2例肺部感染，1例輕度度左心衰，無其他并發(fā)癥，經(jīng)相應(yīng)治療后均康復(fù)出院。住院天數(shù)10～28d，平均14d。術(shù)后拍髖正側(cè)位片，測尖頂距平均為20.2mm（11.8～35.3mm）。術(shù)后31例得到隨訪，3～18個(gè)月，平均8個(gè)月，全部患者內(nèi)固定良好，無螺旋刀片切割，無髖內(nèi)翻，無斷釘，無股骨干骨折，5例術(shù)后時(shí)間短未痊愈（已有骨痂生長），其余均愈合良好。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分（Harris）：優(yōu)23例，良6例，中2例，優(yōu)良率93.5%。

3 討 論

隨中國社會人口結(jié)構(gòu)的老齡化，由于人均壽命的延長、骨質(zhì)疏松人數(shù)的增加，加上肢體活動不靈活，器官退化，反應(yīng)力降低，很容易因輕微扭轉(zhuǎn)、跌倒等低能量的損傷致骨折，老年人股骨粗隆間骨折是一種常見骨折，發(fā)病率呈上升趨勢。老年患者多伴有一種或多種內(nèi)科疾病，粗隆間骨折導(dǎo)致臥床無法活動，極易并發(fā)肺部感染、褥瘡、靜脈血栓等，甚至危及生命。早期手術(shù)治療粗隆間骨折可使骨折端獲得穩(wěn)定固定，可盡早功能鍛煉，可以減少臥床并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量、減少病死率的有效方法[1-3]。

當(dāng)前，股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療以內(nèi)固定為主，可以分為髓內(nèi)固定和髓外固定兩種。髓內(nèi)固定主要是以股骨近端髓內(nèi)釘（PFN），股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFN-A）為代表，髓外固定主要是以動力髖螺釘（DHS）為代表。DHS和股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）是治療粗隆間骨折最普遍應(yīng)用的內(nèi)固定物。DHS內(nèi)固定需要切開復(fù)位手術(shù)，創(chuàng)傷較大，老年患者風(fēng)險(xiǎn)較高，目前只較適合穩(wěn)定骨折，骨質(zhì)較好，年齡較輕患者，對于不穩(wěn)定骨折手術(shù)后常常會出現(xiàn)髖內(nèi)翻、下肢短縮及外旋畸形的并發(fā)癥。 PFN 系統(tǒng)的生物力學(xué)特性更符合生物負(fù)重力線，可負(fù)擔(dān)大部分經(jīng)過股骨近端特別是內(nèi)側(cè)的負(fù)荷，股骨距區(qū)壓力減少至幾乎為零，并且力臂內(nèi)移，明顯降低釘棒結(jié)合處的張應(yīng)力和壓應(yīng)力，應(yīng)力遮擋小，有助于骨折愈合[4]。PFN-A 是一種新型的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，是在PFN-A 基礎(chǔ)上的改進(jìn)，更適合于治療老年人骨質(zhì)疏松骨折。PFN-A的出現(xiàn)，既保持了AO 堅(jiān)強(qiáng)固定的理念（抗旋轉(zhuǎn)，生物力學(xué)穩(wěn)定，可早期下地活動），又體現(xiàn)了 BO 和微創(chuàng)外科的精髓（手術(shù)切口小，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)出血少），而且骨折愈合快，并發(fā)癥少。

閉合復(fù)位PFN-A 微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折的要點(diǎn)：①閉合復(fù)位是整個(gè)手術(shù)的關(guān)鍵，是內(nèi)固定是否可靠的關(guān)鍵。我們采用的方法是：屈髖外展?fàn)恳?、旋轉(zhuǎn)整復(fù)、縮嵌內(nèi)收緩慢伸髖，部分加用佛山中醫(yī)院的陳氏正骨整骨 14 法，本組均能獲得滿意復(fù)位。②手術(shù)技巧和髓內(nèi)釘選擇?；颊弑３只贾珒?nèi)收10°固定于牽引床上，取大轉(zhuǎn)子頂端上作縱切口約4cm，確定大粗隆頂點(diǎn)中央為進(jìn)針點(diǎn)。髓內(nèi)釘?shù)闹睆椒譃?9～12mm 四個(gè)型號，術(shù)中一般不需要擴(kuò)髓，但也有髓腔太小，本組有一例需要擴(kuò)髓，擴(kuò)髓后方用直徑9mm。髓內(nèi)釘長度為20cm、24 cm 兩種，一般選用20cm，合并粗隆下骨折或股骨上段骨折，可選用24cm，甚至加長型（34～42cm）。髓內(nèi)釘進(jìn)釘深度要保證股骨頸螺旋刀片導(dǎo)針位于股骨頸正中稍偏下，同時(shí)螺旋刀片導(dǎo)針前傾角約15°，使之側(cè)位像位于股骨頸中央。螺旋刀片長度應(yīng)位于股骨頸軟骨下5～10mm 距離，并測量尖頂距使之＜25cm，先用導(dǎo)針鉆入透視并測量符合上述條件后，再選擇相應(yīng)螺旋刀片錘打置入。遠(yuǎn)端鎖釘均采用靜態(tài)鎖定，保持骨折端穩(wěn)定，有利早期功能鍛煉。

PFN-A的設(shè)計(jì)原理符合解剖和生物力學(xué)原理，通過閉合復(fù)位，小切口操作，縮短手術(shù)時(shí)間，提高了微創(chuàng)的效率，PFNA 對骨折端的血液循環(huán)影響和骨質(zhì)破壞較小，抗旋轉(zhuǎn)及固定更為牢靠，是老年股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的理想方法。

[1] 鐘廣玲,陳志雄.陳渭良骨傷科臨證精要[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2002:254-259.

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[4] 裴曉東,何立民,李銳,等.PFNA 微創(chuàng)治療老年股骨粗隆間骨折療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(2):132-133.