超聲引導下肝臟粗針穿刺活檢108例病理診斷分析

楊秀麗

（朝陽縣醫(yī)院病理科，遼寧 朝陽 122000）

隨著超聲影像技術的發(fā)展，超聲引導下粗針穿刺活檢（needle core biopsy，NCB）技術在肝臟疾病診斷中的作用越來越重要。由于材料相對有限，病理科對粗針穿刺活檢標本的診斷往往會給臨床發(fā)出錯誤的病理信息，本文結合我院近幾年的肝臟NCB病例，對于診斷中的問題進行總結分析，以利于進一步提高診斷的準確性。

1 材料與方法

1.1 材料

收集我院2005年1月至2009年12月間108例肝臟NCB材料，肝臟占位直徑1.0cm～12cm大小，單發(fā)結節(jié)72例，多發(fā)結節(jié)36例，其中男性78例，女性30例，年齡13～84歲，平均年齡54.3歲。

1.2 方法

所有病例均在彩超引導下，采用2.5～3.5小微凸探頭配穿刺引導架，確定最佳穿刺點和進針方向。常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)進針方向2%利多卡因局麻，一次性18GEV針，沿引導線刺入肝臟，達腫物邊緣時，用自動活檢槍穿刺組織2-3條，組織條長度1.0～1.5cm，直徑0.1 cm。常規(guī)中性甲醛固定，組織條并列包埋，4um，連續(xù)切片，HE 染色，必要時做免疫組織化學標記。

1.3 免疫組織化學

免疫組織化學抗體主要有CEA、AFP、CK（L）、Vimentin、Actin（SMA）、CD34、Ki67、Syn、TTF-1，所有抗體均來自福州邁新生物技術開發(fā)有限公司，采用Max VisionTM快捷免疫組織化學染色方法，DAB顯色。陽性物質呈棕黃色，其中CEA、 AFP、 CK（L）、Vimentin、 Actin（SMA）、CD34、Syn為包漿陽性，TTF-1，Ki-67為胞核陽性。

2 結 果

108例肝臟穿刺病例中，良性36例（33.3%），包括海綿狀血管瘤10例（9.3%），變性壞死8例（7.4%），肝硬化或肝細胞結節(jié)狀增生12例（11.1%），錯構瘤3例（2.8%），陳舊性出血3例（2.8%）；惡性72例（66.7%），包括肝細胞癌30例（27.8%），肝內(nèi)膽管細胞癌11例（10.2%），肝轉移癌26例（24.1%），肝上皮樣血管內(nèi)皮細胞瘤3例（2.8%），肝平滑肌肉瘤2例（1.9%）。其中變性壞死8例中有2例臨床高度懷疑肝癌，經(jīng)二次穿刺病理確診為肝細胞癌，剩余6例隨訪一年以上影像上均未發(fā)現(xiàn)明顯變化。

3 討 論

隨著超聲介入技術的不斷發(fā)展，超聲引導下NCB已經(jīng)成為多種臟器病變明確診斷的必要手段，如果獲得準確的病變部位標本且組織足夠（一般2～3條），就能為臨床提供較為準確的信息，如組織類型、治療方案的免疫組織化學情況等，并可指導臨床治療，為選擇治療方案提供了可靠依據(jù)。本組大部分病例能夠明確診斷（102/108=94%），但還是存在一些病例NCB病理診斷困難。

3.1 肝硬化與肝細胞癌

研究資料表明，70%～90%的肝細胞癌發(fā)生在肝硬化的基礎上，在肝硬化的患者中，肝組織壞死，殘留的肝細胞結節(jié)狀再生，7%表現(xiàn)為大細胞異型增生，特點是細胞增大，核多形或多核，這些增生的細胞可成團出現(xiàn)或占據(jù)整個結節(jié)，出現(xiàn)異型增生，NCB病理圖像難以與肝細胞癌鑒別，故應密切檢測其血清AFP水平，免疫組織化學Ki-67表達對診斷具有幫助。

3.2 肝內(nèi)膽管細胞癌與肝轉移癌

肝內(nèi)膽管細胞癌大多數(shù)為不同分化程度的腺癌，極少合并肝硬化，腫瘤腺管間有豐富的纖維間質成分，免疫組織化學可以表達CK、CEA、EMA等，但都不能作為區(qū)別轉移性腺癌的依據(jù)。轉移性肝癌多數(shù)來自消化道腫瘤，其它依次為乳腺癌、肺癌、胰腺癌、惡性黑色素瘤等。肝轉移癌可為單個結節(jié)，但多為多發(fā)，組織形態(tài)上不能和肝內(nèi)膽管癌區(qū)分，二者的鑒別主要依賴臨床病史，免疫組織化學AFP、CK、CEA、TTF-1等有助于鑒別診斷。

3.3 肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤和平滑肌肉瘤

原發(fā)于肝的上皮樣血管內(nèi)皮瘤是一種起源于內(nèi)皮細胞的低度惡性腫瘤，好發(fā)于成人，平均發(fā)病年齡50歲，臨床易誤診為轉移性癌或肝其它原發(fā)性癌，如肝細胞癌、膽管癌等。光鏡下組織形態(tài)變化較大，呈上皮樣，如圓形、不規(guī)則性，核分裂應少于1～2個?10HPF，免疫組織化學顯示CK、CEA陰性，CD34陽性。肝臟原發(fā)性平滑肌肉瘤也常常被臨床誤診為原發(fā)性肝癌，病變常為單發(fā)，組織學上具備平滑肌肉瘤的形態(tài)特征，易見到核分裂免疫組織化學顯示Vimentin、Actin（SMA）陽性、CD34陰性，需要注意的是在診斷肝原發(fā)性平滑肌肉瘤時應排除轉移瘤，因為胃腸道平滑肌肉瘤易發(fā)生肝轉移。

超聲引導下NCB具有定位準確、取材率高、安全微創(chuàng)等明顯優(yōu)點，與以往的盲穿檢查方法相比有無可比擬的優(yōu)越性，盡管實驗室檢查、影像技術取得了許多進展，但對于肝臟腫瘤的準確診斷，NCB還是必須的，原因是活檢標本的組織病理學檢查可以對腫瘤的性質進行診斷和分類，并且免疫組織化學檢測對鑒別診斷、指導臨床治療及判斷預后均有重要的作用。需要說明的是，NCB應對腫塊不同區(qū)域進行取材，以避免所取組織出現(xiàn)假陰性的可能。