鎖定鋼板內(nèi)固定加植骨治療老年肱骨近端三、四部分骨折

覃祖恩 韋壽繁 盧長(zhǎng)巍 莫藝忠

（廣西壯族自治區(qū)河池市人民醫(yī)院骨科，廣西 河池 547000）

肱骨近端骨折是一種常見骨折，約占全身骨折4%～5%[1]，傳統(tǒng)鋼板及克氏針內(nèi)固定是治療老年肱骨近端骨折的主要方法之一，但一直存在固定不穩(wěn)定、內(nèi)固定器松動(dòng)脫出等并發(fā)癥，手術(shù)療效不滿意，特別是老年性肱骨近端復(fù)雜骨折。隨著內(nèi)固定方式和理念不斷變化，2006 年6 月至2010 年7月我們對(duì)老年肱骨近端復(fù)雜骨折采用肱骨近端鎖定鋼板治療，取得較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，其中男8例，女11例；年齡60～81歲，平均67.9 歲。致傷原因：滑倒跌傷10例，車禍傷3例，墜落傷6例，合并肱骨中上段骨折1例，合并肩關(guān)節(jié)脫位3例，合并尺橈骨折1例。按Neer 分類三部分骨折9例，四部分骨折10 例。均采用切開復(fù)位肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定加取髂骨植骨治療。

1.2 治療方法

手術(shù)采用臂叢或全麻，前方弧形切口，行三角肌胸大肌間溝入路，避免切斷肱二頭肌長(zhǎng)頭， 充分顯露肱骨頭，盡量保留肱骨頭各骨折塊附著的關(guān)節(jié)囊組織，最大程度保護(hù)肱骨頭血供。牽引骨折遠(yuǎn)端使肱骨頭頸與肱骨干骨折斷端復(fù)位，若有關(guān)節(jié)脫位，先糾正脫位的肱骨頭，然后恢復(fù)肱骨近端及肱骨干解剖位置，骨質(zhì)缺損區(qū)采用取髂骨骨塊填充植骨，將鎖定鋼板貼在肱骨近端前外側(cè)、外側(cè)或前側(cè)，將鋼板自近端向遠(yuǎn)端沿骨表面插入放置，并盡量維持骨折遠(yuǎn)近端的生理角度。在帶螺紋的鉆頭導(dǎo)向器的導(dǎo)引下打入螺釘，最后鎖定所有螺釘固定，同時(shí)用可吸收線縫合小骨折塊，如有肩袖、韌帶損傷則行修補(bǔ)，清洗術(shù)野、安置引流管引流，逐層縫合切口，術(shù)畢。

2 結(jié) 果

本組19例均獲得隨訪，時(shí)間最長(zhǎng)4 年，最短5個(gè)月，平均25.3個(gè)月。按Neer功能評(píng)定，按Neer 功能療效評(píng)分系統(tǒng)[2]評(píng)定，對(duì)肩關(guān)節(jié)疼痛、功能、活動(dòng)范圍、解剖恢復(fù)四項(xiàng)進(jìn)行測(cè)定。優(yōu)大于90分；良80～89 分；中70～79 分；差＜70 分。本組病例：優(yōu)12例，良4例，可2 例，差1例。優(yōu)良率84.2%。

3 討 論

3.1 老年性肱骨近端骨折治療方法的選擇

肱骨近端骨折的治療方法很多，Court-Brown等[3]認(rèn)為患者生物年齡和骨折類型以及嚴(yán)重程度起著關(guān)鍵的作用.絕大多數(shù)一部分和少量二部分骨折，可采取保守治療。但有些二部分骨折和所有三、四部分骨折以及骨的質(zhì)量差的患者需要手術(shù)治療，尤其是有三、四部分骨折。傳統(tǒng)手術(shù)固定方式以克氏針、T形鋼板、三葉草形鋼板為主，因克氏針固定不牢固，術(shù)后不能早期功能鍛煉，可造成肩關(guān)節(jié)粘連、僵硬；T形或草葉形鋼板固定，術(shù)中不僅加重骨折周圍軟組織損傷、破壞血運(yùn)、增加骨折不愈合和肱骨頭壞死率，老年患者多伴有明顯的骨質(zhì)疏松，肱骨近端骨折多為粉碎性的復(fù)雜骨折，常常伴有盂肱關(guān)節(jié)脫位、骨缺損等，治療很棘手。而近年推出的肱骨近端鎖定加壓鋼板經(jīng)臨床證明具有明顯優(yōu)越，適用于比較復(fù)雜的骨折及其他手術(shù)失敗的治療[4]。對(duì)伴有骨質(zhì)疏松的患者更顯示其不可替代的優(yōu)勢(shì)。

3.2 肱骨近端鎖定鋼板優(yōu)點(diǎn)

應(yīng)用肱骨近端鎖定鋼板固定是近年來肱骨近端骨折治療的一大進(jìn)步。肱骨近端鎖定鋼板是根據(jù)肱骨近端解剖形狀設(shè)計(jì)的新一代內(nèi)固定材料，類似一種置于軟組織內(nèi)的外固定架，與肱骨近端十分貼近，術(shù)中應(yīng)用時(shí)無需預(yù)彎，體積小，厚度僅為2mm，鋼板遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)為楔形，便于在肌層深面插入，減少對(duì)軟組織的剝離。避免了以往內(nèi)固定系統(tǒng)對(duì)肱二頭肌腱和結(jié)節(jié)間溝的干擾。鋼板的導(dǎo)向裝置能使帶螺紋的螺釘與鋼板極準(zhǔn)確卯合，兩者間存在角穩(wěn)定性，且不破壞骨膜，不會(huì)產(chǎn)生應(yīng)力遮擋效應(yīng)，近端鎖定螺釘既能交叉走向，又不碰聚在一起，可以使鎖定螺釘從不同方向打入肱骨頭，保證了對(duì)肱骨頭松質(zhì)骨骨折塊的固定，故對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折具有特別的意義，能夠獲得持久的固定，有利于早期功能鍛煉。鋼板同時(shí)具有鎖定孔以及普通螺釘孔，可以自如應(yīng)用鋼定螺釘和拉力螺釘，例如可使用拉力螺釘通過鋼板間接復(fù)位骨折。鋼板近端有縫合孔可在復(fù)雜骨折的情況下穿過鋼絲或縫合線，用于對(duì)肩袖的修復(fù)和大小結(jié)節(jié)骨折塊固定，吸收旋轉(zhuǎn)肩袖的張力，從而保證初始的高穩(wěn)定性，以便早期活動(dòng)，這已成為臨床上受歡迎的新方法[5]。Bjorkenheim等認(rèn)為鎖定鋼板特別適用于近關(guān)節(jié)部位骨折及骨質(zhì)疏松患者，對(duì)老年性肱骨近端嚴(yán)重三、四部分骨折是最佳內(nèi)固定方式。

3.3 對(duì)于肱骨近端骨折骨缺損的修復(fù)，老年人常伴有骨質(zhì)疏松，尤其在松質(zhì)骨部分明顯，老年人肱骨近端復(fù)雜骨折常伴骨缺損，在三、四部分骨折常常伴大范圍的骨缺損，老年人肱骨頭骨折后局部血運(yùn)差，易發(fā)生肱骨頭壞死，我們采用取自體髂骨植骨，有利于局部血運(yùn)的恢復(fù)和骨折的愈合，防止肱骨頭壞死的發(fā)生，對(duì)有大面積骨缺損骨的患者，碎骨塊很難拼湊完整，復(fù)位固定后穩(wěn)定性欠佳，有時(shí)單純切開復(fù)位固定，很可能造成手術(shù)失敗，采用大塊骨塊植骨支撐維持骨折復(fù)位的穩(wěn)定性及恢復(fù)肱骨頭的形態(tài)，有利于螺釘植入固定，同時(shí)，我地區(qū)為老少邊山窮地區(qū)，經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，采用自體骨植骨可節(jié)省異體骨的費(fèi)用，可減輕患者的醫(yī)療費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

總之，老年性肱骨近端復(fù)雜骨折的治療仍然是個(gè)挑戰(zhàn)，鎖定接骨鋼板的運(yùn)用為臨床提供了新的內(nèi)固定方式，其固定牢固，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，可早期進(jìn)行功能鍛煉，療效滿意，是目前治療老年性肱骨近端三、四部分骨折好方法。

[1] 王冠軍,張春才,許碩貴.肱骨近端骨折的治療進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)骨科學(xué)分冊(cè),2004, 25(4):216-218.

[2] Neer CS 2nd,M cILveen SJ.Humeral headrep lacement with reconst ruct ion of the tubero sit it iesand the cuff in 42fragment disp laced fractures.Current results and technics [J].Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,1988,74 (Suppl 2) : 31240.

[3] Court-Brown CM,MeQueen MM.The relatalationgship between fractures and increasing agg with reference to the proximal humerus[J].Curr Orthop,2002,16(3):213-222.

[4] 李德強(qiáng).肱骨近端骨折治療進(jìn)展[J].臨床骨科雜志,2006,9(3):285-286.

[5] Plecko M,Krausl A.Internal f i xation of proximal humerus fracturesusing the locking proximal humerus plate[J].Oper Orthop.Traumatol,2005,17(1):25.