慢性腎功能衰竭并腦出血42例臨床分析

姚 鍵 張建軍

（廣東省 惠東縣人民醫(yī)院內(nèi)科，廣東 惠東 516300）

慢性腎功能衰竭可以出現(xiàn)全身各系統(tǒng)的許多并發(fā)癥。腦出血是慢性腎功能衰竭患者的神經(jīng)系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥之一，病死率較高，及時正確的診斷及有效的治療可使病情好轉(zhuǎn)。其治療方法主要是治療腦出血和血液透析治療。14例慢性腎功能衰竭尿毒癥并發(fā)腦出血的患者采用無肝素血液透析，明顯提高了救治的成功率。現(xiàn)將我院1999年1月至2010年12月共收治42例慢性腎功能衰竭衰竭并腦出血患者進行臨床分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)頭顱CT確診為 腦出血患者42例，其中男28例，女14例；年齡29～8l歲。全部患者入院時血清肌酐480～2230μmol/L，有22例為血液透析患者，有8例為腹膜透析患者。其中16例血液透析患者并發(fā)腦出血前接受普通肝素透析，6例接受低分子肝素血液透析，維持性血透時間4～42個月，平均18個月，每周透析1～3次（3～12 h/周）。大部分均有控制不良的高血壓。其原發(fā)病為慢性腎小球腎炎23例，腎病綜合征3例，狼瘡性腎炎2例，糖尿病腎病5例，多囊腎2例，高血壓性腎病5例，梗阻性腎病3例。

1.2 危險因素

本組患者存在一個或多個危險因素。高血壓史34例，糖尿病 8例，心臟病 6例，高脂血癥 34例。吸煙16例，既往有腦卒中病史者8例，其中腦出血3例，腦梗死5例。

1.3 癥狀與體征

抽搐10例，頭暈16例，惡心、嘔吐18例，意識障礙 21例，頭痛22例，偏癱31例，精神異常6例，失語12例，吞咽困難 9例，譫妄8例，反應(yīng)遲鈍8例。

1.4 頭顱CT腦出血量3～80mL，出血部位：基底節(jié)區(qū)出血10例，頂葉出血8例，顳葉出血6例，額葉出血4例，小腦出血5例，腦干出血3例（同時側(cè)腦皮質(zhì)出血6例）。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

慢性腎功能衰竭患者入院后作頭顱CT檢查確診為腦出血后，治療按腦出血常規(guī)脫水、利尿降低顱內(nèi)壓，改善腦細胞代謝藥物，防治感染，糾正水、電解質(zhì)紊亂等對癥處理。同時根據(jù)患者病情安排無肝素化血液透析治療。5例尿毒癥患者因腦出血量較大，生命體征不穩(wěn)定，未能進行血液透析，結(jié)果48h內(nèi)死亡。有 2例患者同時并發(fā)急性左心衰竭死亡，3例并多器官衰竭死亡。7例患者予外科錐顱血腫引流手術(shù)治療，4例患者同時無肝素血液透析，2周內(nèi)有4例死亡，3例好轉(zhuǎn)。10例患者病情穩(wěn)定后行無肝素血液透析治療，癥狀改善，三周后復(fù)查頭顱CT，出血灶吸收，好轉(zhuǎn)出院。出院后改用低分子肝素透析。有8例患者對癥治療后自行出院，出院后有6例死亡（電話追蹤）。9例患者按常規(guī)腦出血治療好轉(zhuǎn)出院。

3 討 論

腦出血的最主要病因是高血壓，高血壓伴發(fā)腦小動脈病變，血壓驟升使動脈破裂所致[1]。①慢性腎功能衰竭患者因長期存在高血壓，同時慢性腎功能衰竭患者自身代謝紊亂，可加重血管硬化，且長期血液透析不僅不能使血管硬化消失，反而加重血管硬化[2]。長期血透患者由于水鈉潴留，失衡綜合征，小部分血漿腎素活性增高等原因可突然并持續(xù)使全身血壓升高，容易并發(fā)腦出血。因此慢性腎功能衰竭患者合并高血壓的治療需要長期、足量或聯(lián)合用藥，使血壓控制在正常范圍。如果血壓較高不易控制，一旦出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐癥狀應(yīng)及時做頭顱CT檢查，從而早發(fā)現(xiàn)腦出血，及時治療，搶救患者的生命。②慢性腎功能衰竭患者常存在凝血機制和血小板異常，血透患者由于長期應(yīng)用肝素，血小板凝集功能明顯減弱，故一旦腦出血后，其特點為出血量較多，腦水腫嚴重，進展迅速，對周圍組織容易產(chǎn)生壓迫，且常常破入腦室和蛛網(wǎng)膜下腔，內(nèi)環(huán)境紊亂不易糾正，病死率較高[3]，本組死亡率達47%。③慢性腎功能衰竭患者除高血壓外，同時還合并許多危險因素如血脂代謝紊亂，加速動脈粥樣硬化的發(fā)展，本組80%患者存在高血脂癥。④據(jù)一項調(diào)查[4]顯示，高血壓腎病、糖尿病腎病分別居腦血管意外原發(fā)病的第2、第3位，糖尿病腎病患者，糖、脂肪、蛋白代謝障礙，引起全身血管病變，動脈硬化。總之慢性腎功能衰竭并腦出血死亡率高，預(yù)后差，及時發(fā)現(xiàn)腦出血采取綜合治療，和采取無肝素血液透析可提高生活質(zhì)量，延長生命。病者同時存在多種危險因素，積極治療原發(fā)病，尤其積極控制高血壓可預(yù)防腦出血。

[1] 王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:146.

[2] 葉任高.尿毒癥的透析療法[J].實用內(nèi)科雜志,1986,6(2);189.

[3] 張弘.無肝素透析治療尿毒癥并發(fā)顱內(nèi)出血16例[J].臨床醫(yī)學(xué),2008,28(11):65.

[4] 黃酈,錢家麒.上海地區(qū)透析患者腦血管意外的調(diào)查[J].中華腎臟病雜志,2001,17(1):95-97.