早產(chǎn)兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原學(xué)分析及其治療

徐建強(qiáng)

（江西省南昌市第三醫(yī)院兒科，江西 南昌 330009）

隨著機(jī)械通氣在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）的廣泛應(yīng)用，顯著提高了新生兒的存活率，但其并發(fā)癥早產(chǎn)兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）日益成為NICU臨床醫(yī)師十分關(guān)注的問題。現(xiàn)將我院NICU 2003年2月至2007年8月收治31例進(jìn)行機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎進(jìn)行分析，探討其病原學(xué)及抗生素的選用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

31例早產(chǎn)兒進(jìn)行機(jī)械通氣治療，男性31例，女性20例，胎齡28～37周（32±1.38）周，出生體質(zhì)量1000～2460g（1450±570）g，日齡3h～25h（8±4.6）h，機(jī)械通氣時間2.5～13.5d（7.0±3.3）d。其中新生兒肺透明膜病66例，新生兒窒息12例，新生兒肺出血4例，頻發(fā)呼吸暫停4例。

1.2 診斷VAP標(biāo)準(zhǔn)[1]

接受機(jī)械通氣48h以后符合下列條件：①胸部X線片出現(xiàn)新的或進(jìn)行性的肺浸潤影；②發(fā)熱；③血白細(xì)胞增多；④氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物；⑤病原學(xué)檢查及氣道分泌物培養(yǎng)陽性結(jié)果。

1.3 機(jī)械通氣

所有患兒均采用經(jīng)口氣管插管，使用STEPHANIE小兒呼吸機(jī)或VIP GOLD BIRD呼吸機(jī)。機(jī)械通氣期間根據(jù)其原發(fā)疾病和血氣分析結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，使動脈血氧分壓和二氧化碳分壓維持在正常范圍內(nèi)。氣管插管在無菌操作下完成，機(jī)械通氣期間加強(qiáng)呼吸道管理，持續(xù)濕化。

1.4 病原菌檢測方法

在無菌操作下，用滅菌一次性吸痰管經(jīng)氣管內(nèi)從下呼吸道采集分泌物標(biāo)本，氣道深部分泌物接種于血平板，置于 孵育箱培養(yǎng)24～48h看結(jié)果。在細(xì)菌培養(yǎng)中同時見霉菌生長或臨床懷疑霉菌感染者則再作痰液霉菌培養(yǎng)。培養(yǎng)出陽性細(xì)菌，根據(jù)菌株不同針對性作藥物敏感試驗。

1.5 其他治療

VAP患兒在出現(xiàn)VAP癥狀而病原菌未明確前，選用近NICU內(nèi)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗敏感的抗生素，待氣道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后視情況調(diào)整抗生素；所有病例全部應(yīng)用部分或全腸道外靜脈營養(yǎng)；部分患兒生后48h內(nèi)應(yīng)用靜脈注射用丙種球蛋白總量1.5g/kg。

2 結(jié) 果

2.1 細(xì)菌檢出率及分類

31例患兒采用機(jī)械通氣治療行病原學(xué)檢測陽性率100%，共分離出菌株34株，有3例患者同時培養(yǎng)出2株病原菌，革蘭陰性桿菌23例（67.6%）；革蘭陽性球菌8例（26.5%）；白色念珠菌2例（5.9%）。

2.2 治療與轉(zhuǎn)歸

本組病兒中死亡2例，自動出院2例，病死率 5.9%。死因與肺部感染直接有關(guān)1例。

3 討 論

VAP是指在氣管插管、使用機(jī)械通氣48h后醫(yī)院獲得性肺部感染，是一種嚴(yán)重影響機(jī)械通氣成敗與患兒預(yù)后的并發(fā)癥。VAP的發(fā)病機(jī)制包過兩方面：一是呼吸道和消化道的細(xì)菌定植，二是上呼吸道和下呼吸道分泌物的吸入[2]。正常人的咽部主要是革蘭陽性球菌寄生，而住院患兒口咽部往往可轉(zhuǎn)化為革蘭陰性桿菌為主[3]。

由于新生兒尤其早產(chǎn)兒免疫功能尚不成熟，較之成人更容易發(fā)生VAP。行機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒住院時間較長，其口咽部常常轉(zhuǎn)化為革蘭陰性桿菌。本組資料統(tǒng)計顯示病原菌以革蘭陰性桿菌為主，在革蘭陰性桿菌中以致病力強(qiáng)、耐藥性較高的肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、腸桿菌屬（陰溝腸桿菌、阪崎腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌）、不動桿菌屬（魯氏不動桿菌、鮑曼不動桿菌）、銅綠假單胞菌為主且對頭孢類、氨芐西林耐藥率在 90%以上。這可能與我科在有窒息復(fù)蘇、氣管插管史的患兒中常規(guī)應(yīng)用氨芐西林和頭孢類抗生素有關(guān)，故耐藥率高，為減少VAP細(xì)菌的耐藥率，應(yīng)避免預(yù)防性用藥。

合理抗生素治療是成功救治VAP患者的一個基本措施。早期恰當(dāng)?shù)目股亟?jīng)驗性治療是必不可少的，因為早期治療不當(dāng)會增加患者的死亡率。目前臨床上細(xì)菌性感染患者抗感染治療在藥敏結(jié)果出來前，抗生素的選擇多依據(jù)經(jīng)驗治療。但由于近年廣泛使用抗生素、免疫抑制劑，某些細(xì)菌感染的臨床表現(xiàn)不再具有特征性，且其抗生素的敏感性也發(fā)生了明顯的變化，特別是VAP更是如此，故抗感染治療效果差。這些均給傳統(tǒng)經(jīng)驗用藥提出了挑戰(zhàn)，因此定期進(jìn)行病原學(xué)監(jiān)測和盡快獲得病原學(xué)診斷及藥敏結(jié)果是選擇抗生素的前提十分重要。近年隨著第三代頭抱菌素的廣泛應(yīng)用，出現(xiàn)了超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）。從藥敏可看出，本組分離出的革蘭氏陰性桿菌對第三代頭孢菌素已普遍耐藥，但對舒普深、哌拉西林-他唑巴坦、喹諾酮類、亞胺培南（泰能）相對敏感。頭孢哌酮舒巴坦鈉為第三代頭孢菌素，舒巴坦對由耐藥菌株產(chǎn)生的各種β一內(nèi)酰胺酶具有不可逆的抑制作用，與頭孢哌酮聯(lián)合使用具有明顯的協(xié)同抗菌作用。

[1] 曹毅民,郭在晨.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷技術(shù)[J].中華兒科雜志,2002,40(7):426.

[2] Livingston DH.Prevention of ventilator associated pneumonia[J].Am J Surg,2000,179(2 Suppl 1):12.

[3] 朱緒亮 ,趙玲,楊嘉深,等.新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原學(xué)和高危因素分析[J].中國當(dāng)代兒科雜志,2007,9(6):549.