膽總管黏液囊腺瘤的影像學(xué)診斷

馬淑萍 郭佳輝 鐘贊麗

（通化市人民醫(yī)院，吉林 通化 134001）

膽管黏液囊腺瘤是新近被認識的一類膽管腫瘤，惡性程度相對較低；隨著影像診斷技術(shù)的發(fā)展，近年來肝內(nèi)膽管黏液囊腺瘤報道增多，但是發(fā)生于膽總管的黏液囊腺瘤很少有報道[1]；本文在復(fù)習(xí)文獻的基礎(chǔ)上，對我院經(jīng)手術(shù)和病理證實的2例膽總管黏液囊腺瘤的影像學(xué)表現(xiàn)進行分析，以其提高臨床診斷的認識。

1 臨床資料

病例1：患者女性，70歲；膽結(jié)石行膽囊切除術(shù)后27年，因腹痛、黃疸入院。以右上腹痛為主，呈持續(xù)性隱痛，無放射痛，無惡心、嘔吐、腹瀉。B超顯示肝內(nèi)外膽管重度擴張，提示膽總管下端占位性病變；MRCP顯示膽總管重度擴張，MRI平掃及增強掃描未發(fā)現(xiàn)膽總管下端確切占位性病灶及異常強化信號病灶；ERCP顯示大乳頭處可見自膽總管經(jīng)十二指腸乳頭部流進十二指腸的黃色透明樣膠凍物質(zhì)；切開乳頭部向膽總管內(nèi)注入碘造影劑，膠凍樣物質(zhì)未見顯影；ERCP結(jié)束后立即行膽總管5mm層厚及間隔的薄層MSCT掃描發(fā)現(xiàn)膽管壁不規(guī)則增厚強化；造影劑逐漸滲入病灶內(nèi)部；MPR像可見膽總管邊緣呈不規(guī)則鋸齒狀；梗阻遠端膽管呈不規(guī)則狀截斷，病灶內(nèi)部不均勻性輕度強化改變。

病例2：患者男性，65歲。因右上腹入院。無黃疸、無惡心、嘔吐、腹瀉。B超發(fā)現(xiàn)膽囊多發(fā)結(jié)石、肝內(nèi)外膽管擴張；MRI平掃及MRCP顯示膽總管重度擴張，增強掃描未見到膽總管下端確切占位性病灶及異常強化信號病灶；行膽囊切除+膽總管探查+“T”型管引流術(shù)，術(shù)中見膽總管內(nèi)有膠凍樣物，膽總管未見結(jié)石和狹窄，術(shù)后黃疸消退。隨后“T”型管出現(xiàn)多次堵塞伴間歇性黃疸，經(jīng)“T”型管沖洗抽出膠凍樣物。“T”型管造影顯示膽總管中段充盈缺損伴中上段膽管擴張。ERCP顯示膽總管呈囊性擴張，以取石網(wǎng)籃及球囊反復(fù)清理膽總管，流出大量白色膠凍樣物，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石影；行膽總管內(nèi)支架植入術(shù)，患者癥狀緩解。

2 討 論

黏液囊腺瘤是一種具有分泌作用的良性腫瘤，分為單純黏液囊腺瘤和多囊黏液囊腺瘤，臨床以卵巢黏液腺瘤和胰腺黏液腺瘤多見[2]膽管粘液性囊腺瘤是一種少見的肝臟囊性腫瘤；占肝內(nèi)非寄生蟲性囊性腫瘤4%～6%；以肝內(nèi)膽管黏液囊腺瘤為主；膽總管黏液囊腺瘤罕見[3]。病因尚不明確。大多數(shù)學(xué)者認為屬先天性疾病，是由胚胎生長時一些異常管道的炎性增生或梗阻造成液體潴留形成[4]；有學(xué)者認為與胚胎期前腸殘余或異位卵巢組織有關(guān)；也有報道認為本病發(fā)病與口服避孕藥物有關(guān)。腔內(nèi)液體通常為清亮黏液，有內(nèi)出血或惡性變者為血性液體；內(nèi)壁上皮細胞是立方或柱狀細胞，具有分泌功能，如細胞增生明顯，可形成乳頭狀囊腺瘤。上皮下基質(zhì)增厚，內(nèi)含血管、神經(jīng)、脂肪和平滑肌等間質(zhì)組織。

80% ～85%為女性患者；年齡在45～50歲左右，膽管黏液囊腺瘤發(fā)生的位置是可變的，常常位于肝右葉，6% ～15%的病例發(fā)生在肝外膽管[5]。本文所收集到的1病例發(fā)生在左肝內(nèi)膽管并累積到膽總管；1例發(fā)生在膽總管。

MRCP可以顯示擴張的膽總管；MRI增強掃描可以明確膽總管下端梗阻性病變及十二指腸壺腹部病變；ERCP不僅可以直觀顯示擴張的膽總管外；有時還可以發(fā)現(xiàn)膠凍樣液體自膨大的十二指腸乳頭溢出等特征性表現(xiàn)；ERCP后行MSCT薄層增強掃描不僅可以進行MPR技術(shù)重建顯像，從不同角度顯示病變在膽總管內(nèi)的生長形態(tài)；更有價值的是可以顯示逐漸強化的腫瘤病變，并測取CT值。本病單獨憑借MSCT、MRI、MRCP、ERCP等影像檢查對膽總管黏液囊腺瘤的診斷均具有片面性；需注意避免僅滿足于膽總管擴張的診斷，而乎視對膽總管內(nèi)部病變的檢出。聯(lián)合應(yīng)用MSCT、MRI、MRCP、ERCP可以避免漏、誤診的發(fā)生，有利于指導(dǎo)臨床。

本病主要與先天性膽總管囊腫及膽總管下端梗阻性病變進行鑒別。先天性膽總管囊腫一般多見于女性，嬰幼兒多見；成人占15%～20%。影像學(xué)多表現(xiàn)肝外膽管的囊狀或梭狀擴張；肝內(nèi)膽管輕度或者不擴張。由于成人的膽總管囊腫并發(fā)膽系腫瘤的可能性較高，對于每一例成人膽總管囊腫的病例，或囊腫未全部切除的病例，CT或MRI檢查都要注意觀察膽道，膽囊，胰腺有無異常，不局限于膽總管囊腫的診斷，與ERCP檢查相結(jié)合，將是安全，有效的。膽總管下端梗阻性病變（主要包括結(jié)石、胰頭癌和膽管癌）膽總管結(jié)石MRCP顯示膽總管內(nèi)圓形/類圓形充盈缺損，呈長T1短T2信號，或者稍強信號。膽管癌則表現(xiàn)為以膽管為中心的軟組織腫塊，梗阻近端的膽總管呈鳥嘴樣狹窄或者截斷征象；MR及CT增強掃描呈偏心性狹窄強化。胰頭癌則表現(xiàn)為胰頭腫大或腫塊，遠段胰管擴張；膽總管受侵截斷、狹窄或移位，近側(cè)膽管擴張。

[1]李清龍,黃生福,范文濤,等.膽管黏液性腫瘤診治體會：附5例報告[J].中國普通外科雜志,2004,13(8)：639-640.

[2]Rooney TB,Schofer JM,Stanley MD,et al.Biliary cystadenoma of the gallbladder[J].AJR Am J Roentgendol,2005,185(6)：1571-1572.

[3]Florman SS,Slakey DP.Giant biliary cystadenoma： case report and literature review[J].Am Surg,2001,67(7)：727-732.

[4]Zinner,M J,秦兆寅.梅氏腹部外科手術(shù)學(xué)[M].10版.西安：世界圖書出版公司西安分公司,2000：1595-1596.

[5]Lia?o AD,Olivera E,Artieda C.Intrahepatic mucinous biliary cystadenoma[J].Clin Transl Oncol,2007,9(10)：678-680.