湯一新主任中醫(yī)師從肝論治功能性消化不良經(jīng)驗

劉 斌

（四川省樂山市中醫(yī)醫(yī)院，四川 樂山 614000）

湯一新主任中醫(yī)師，享受國務(wù)院津貼專家，中國胃病協(xié)會副會長，國家級名中醫(yī)。從事中醫(yī)醫(yī)療、教學(xué)和科研工作四十余年，專注研究脾胃病三十余年。湯老有扎實的理論基礎(chǔ)及豐富的臨床經(jīng)驗，尤長于中醫(yī)脾胃病的治療，現(xiàn)將其從肝論治功能性消化不良經(jīng)驗略述如下。

1 概 述

功能性消化不良（Functional Dyspepsia，F(xiàn)D）系指除外了器質(zhì)性疾病而見有持續(xù)性和反復(fù)發(fā)作性上腹部疼痛、食后飽脹、噯氣、早飽、厭食、惡心等上腹部不適癥狀的一組臨床癥候群。羅馬標準Ⅲ型定義：符合以下一項或多項：餐后飽脹、早飽，上腹痛，上腹部燒灼感，無可能解釋癥狀的器質(zhì)性疾病證據(jù)，過去3個月內(nèi)出現(xiàn)癥狀，且診斷前癥狀應(yīng)出現(xiàn)不少于6個月。功能性消化不良是消化科常見病，國外統(tǒng)計FD占胃腸病患者發(fā)病率的20%～40%[1]，大多數(shù)學(xué)者認為 FD不是一個明確的單一的疾病過程，而是包括多種不同機制和多因素所致的綜合征，且沒有器官或結(jié)構(gòu)上的異常被發(fā)現(xiàn)來解釋這些癥狀的出現(xiàn)[2]。一般認為 FD的病因及發(fā)病機制與胃腸動力紊亂、內(nèi)臟感覺異常及精神心理因素有關(guān)，尤其心理社會因素與FD的關(guān)系日益受到重視[3]。

1 中醫(yī)病因病機

目前認為FD多屬中醫(yī)“胃脘痛”、“痞滿”、“嘈雜”等范疇，多由情志失調(diào)或感受寒邪或飲食失宜而誘發(fā)，導(dǎo)致肝失疏泄，胃失和降，脾胃氣機升降失常，中焦痞塞不通。湯師非常重視心理因素和軀體疾病的關(guān)系，他強調(diào)對反復(fù)治療不愈功能性消化不良患者發(fā)病因素中情志是致病的重要因素?！秲?nèi)經(jīng)》《素問·舉痛論》：“余知百病生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂……思則氣結(jié)”?！端貑枴り庩栍∠蟠笳摗氛f“人有五臟配五氣，以生喜怒悲憂恐”；素問·宣明五氣篇》也提出：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”，把精神活動與五臟功能相對應(yīng)，將情緒與神志變化歸為臟腑生理活動的表現(xiàn)，因而精神活動正常又是臟腑機能維持常態(tài)的重要保證。湯師認為《內(nèi)經(jīng)》從情志疾病的心理原因及心理和言行、表情上的反常變異方面對情志疾病作了細致的分析和分類。肝主疏泄，生理特點是升、動、散。其疏，可使氣的運行通而不滯；其泄，可使氣散而不郁。脾胃的升降調(diào)達是全身氣機之樞紐，肝的疏泄功能正常，則全身氣機暢達，脾胃升降才能保持平衡。憂思惱怒，情志不遂，肝失疏泄，氣機不暢，橫逆犯胃，胃失和降，則可發(fā)病，所謂“因郁致病”?；蛞蝻嬍呈д{(diào)傷及脾胃，中焦氣化失司，升降失常，終致肝氣郁滯，疏泄失職，氣機不暢，即所謂“因病致郁”。

3 辯證論治

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)證明功能性消化不良常用的有三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林，具有選擇性抑制5-HT再攝取的抗抑郁藥如帕羅西汀等，對治療FD有潛在的作用，因為可以提高5-HT的釋放。但不良反應(yīng)多，價格昂貴而制約了臨床使用[4]。對于這樣一種由生物、社會、心理等多種因素導(dǎo)致的疾病，配合多層次、多靶點的中醫(yī)治療更具優(yōu)勢，且得到越來越多學(xué)者的重視[5]。

在現(xiàn)代醫(yī)家的辯證治療中，辯證分型類型較多，如飲食停滯型、寒熱錯雜型、脾胃虛弱型、脾虛氣滯型、濕熱內(nèi)蘊型、肝胃不和型等，在湯師臨床辯證論治中，則更注重FD患者肝郁是造成久治不愈的重要原因，肝郁同時涉及影響多個臟腑，出現(xiàn)脾虛、腎虛、氣郁化火，郁久傷陰、陰虛火旺等多種證型。治療上雖有健脾、補腎、清火、化瘀、安神等方法，但調(diào)肝解郁是必不可少的重要環(huán)節(jié)。由此可見抑郁癥與肝臟關(guān)系甚為密切，從調(diào)肝的角度治療FD抑郁癥具有一定的中醫(yī)理論基礎(chǔ)。

在治療中湯師常將FD分為肝郁脾虛型、肝郁陰虛、肝郁氣滯、肝郁濕阻4型辨證論治。

治療原則：①疏肝解郁健脾，調(diào)暢氣機。肝主疏泄作用還體現(xiàn)在情志的調(diào)節(jié)上。中醫(yī)七情學(xué)說認為，七情乃人之常情，調(diào)暢順達的情志是“陰平陽秘，精神乃治”的保障。當(dāng)肝臟維持正常的疏泄功能時，不但可以使氣機舒暢，氣血和調(diào)，經(jīng)絡(luò)通利，人的精神意識活動正常，而且還可調(diào)整控制七情的變化。如果七情變化過激，過急，過久，超越了肝的調(diào)節(jié)限度時，就會打破機體內(nèi)在的平衡狀態(tài)，出現(xiàn)肝失疏泄、氣機逆亂，并造成一系列心身反應(yīng)疾病。如《素問·舉痛論》所言：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄”?？傊咔橹《嘭?zé)之于肝。雖然中醫(yī)素有“心主神明”之說，但對于調(diào)控情志變化，尤其是情志變化引起的精神和軀體的各種癥狀，治療的核心還在于調(diào)理肝的疏泄功能。 常選用疏肝理氣方劑，如：柴胡疏肝散、逍遙散、四逆散，丹梔逍遙散、小柴胡湯、龍膽瀉肝湯等，常用中藥如：柴胡、佛手、陳皮、枳殼、香附等。在臨床應(yīng)用中取得了非常好的療效。②調(diào)暢情志，養(yǎng)心安神。李東桓說“心主神，真氣之別名也，得血則生，血生則脈旺”。心主神的物質(zhì)基礎(chǔ)在于脾生血。脾胃的運化有賴于心陽的溫運。湯師認為FD患者常在伴有性格缺陷的基礎(chǔ)上，不良的社會心理因素作為誘因?qū)е孪涣及Y狀，并且出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，常伴有失眠的精神癥狀，其原因主要在于“心”。補脾養(yǎng)心也為治療FD精神癥狀的重要法則。如久郁傷神、精神恍惚、常悲傷欲哭者，宜養(yǎng)心安神，使用甘麥大棗湯等。若怔忡、健忘、心情煩躁、焦慮不安、失眠多夢者，多由思慮過度、勞傷心脾、心血不足、心無所養(yǎng)引起，宜歸脾湯補養(yǎng)氣血，養(yǎng)心安神。常用中藥人參、茯神、石菖蒲、遠志、棗仁、柏子仁、龍骨、牡蠣、合歡皮等。③精神調(diào)護。在臨床工作中，湯師還注重對FD患者的行為治療，如暗示療法，放松療法等。湯師要求要多觀察患者的精神狀態(tài)，讓他們對疾病有正確的了解，對他們不利于疾病康復(fù)的思想予以引導(dǎo)，對患者的要求，在不影響疾病治療的情況下，盡量給予滿足。FD患者因情志因素誘發(fā)或加重病情，往往不是一次憂思惱怒即可引起，而是長期反復(fù)的精神刺激，超過人體的調(diào)節(jié)能力而致病，所以醫(yī)護人員要耐心詢問，充分了解其各方面的情況，有的放矢，才能收到好的效果。一些患者由于長期患病，治療效果欠佳，經(jīng)濟壓力大，容易產(chǎn)生急躁、不安、失望，對這類患者，在認真診治的同時，必須要有高度的同情心，關(guān)心體貼患者的痛苦，介紹一些醫(yī)學(xué)常識，以解除其精神負擔(dān)。所謂“恐勝喜”、“悲勝怒”、“怒勝思”、“喜勝憂”、“思勝恐”，就是說在其情志過極時，可以激發(fā)另一種情志來平息它，如患者過分憂傷時，可以說些高興的事或笑話，讓患者歡喜，以幫助克服憂傷，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。FD患者有時需進行一些手術(shù)治療或特殊檢查。有些患者對手術(shù)或一些特殊檢查的不了解，患者容易產(chǎn)生怕痛、怕有生命危險的顧慮。檢查或手術(shù)前思想顧慮這重，不思飲食.夜不成寐.甚至最后拒絕進行，有的還可以加重病情。對這些患者應(yīng)說明手術(shù)和各種檢查的積極意義，也可請取得顯著療效的患者介紹親身體會，以安定患者情緒，得到他們的密切配合，這對獲得手術(shù)或檢查的成功是十分重要的。精神調(diào)護實際上是一個耐心、細致的心理治療工作，也是中醫(yī)辨證施護的重要組成部分，它是通過醫(yī)護人員言行舉止的影響來減輕或消除患者痛苦的心理因素和行為習(xí)慣的方法反手段。中醫(yī)學(xué)如能和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合起來，在胃腸病患者的精神調(diào)護，發(fā)揚辨證施護的特色，會大大有利于臨床療效的提高通過耐心的言語暗示，給予患者安慰、解釋，鼓勵。并現(xiàn)身說法，通過舉例說明有效實例，改善患者焦慮、抑郁、失眠等狀況，提高患者對治療的依從性。

4 驗案舉隅

筆者跟隨湯師門診實習(xí)期間，遇到了許多FD伴有焦慮或抑郁患者，現(xiàn)舉典型病例以作參考。

患者女性，35歲，教師。自訴上腹脹、噯氣3年余，伴乏力、失眠，無體質(zhì)量明顯減輕等“報警”癥狀。詳問病史得知患者近年來因家庭變故，生活壓力大，加之近期父親因患胃癌而去世，常對自己得病感到擔(dān)憂，害怕自己也患上癌癥，曾去多家醫(yī)院就診，多次做胃鏡檢查均提示慢性淺表性胃炎，行大便常規(guī)、大便隱血、消化道鋇餐及上腹部B超等檢查均未見異常，曾服用“多塞平、帕羅西汀”等藥物，自覺癥狀無明顯改善，幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)來我院就診。就診時患者語言低微，情緒抑郁，舌淡苔白，脈細弱。結(jié)合患者實際情況，診斷功能性消化不良（FD）合并焦慮及抑郁癥，根據(jù)其舌苔脈象湯師辯證屬肝郁氣滯型，治則予疏肝健脾，調(diào)暢氣機，養(yǎng)心安神，予柴胡疏肝散加用茯神、遠志、柏子仁等藥物，同時給予精神調(diào)護，給患者說明該病不是癌癥，不會有生命危險，保持心情開朗，轉(zhuǎn)移對此病的注意力，規(guī)律飲食。服藥1個月后諸癥明顯緩解。

[1]Witteman EM,Tytgat GN.Functional dyspepsia[J].Neth J Med,1995,46(4)：205.

[2]Drossman DA.The functional gastrointestinal disorders and the Rome process[J].Gastroenterology,2006,130(5)：1377-1390.

[3]梁列新.功能性消化不良的心理社會因素研究[J].胃腸病學(xué),2008,13(3)：125-128.

[4]彭麗華,梁浩.抑郁癥與消化道功能性疾病[J].世界華人消化雜志,1999,7(7)：601-602.

[5]范萌.功能性消化不良的中醫(yī)研究[J].中醫(yī)研究,2007,20(11)：61-63.